LONG-TERM RESULTS OF PROBIOTICS USE AND BALNEOTHERAPY IN COMPREHENSIVE TREATMENT OF BACTERIAL VAGINOSIS. A COMPARATIVE STUDY

Full Text

Повышенный интерес к проблеме БВ обусловлен его взаимосвязью с бесплодием, угрозой выкидыша, преждевременными родами, внутриутробным инфицированием плода, воспалительными процессами, а также - цервикальной неоплазией (Прилепская В.Н. с со-авт., 2015; Van Schalkwyk J., Yudin M. H., 2015). Описаны БВ-ассоциированные бактерии: Atopobium vaginae, Megasphaera, Leptotrichia amnionii, Prevotella (Bacteroides), Mobiluncus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, а также Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis (Bingbing Xia, et al., 2016). Высокая частота рецидивов БВ, достигающая 60-80 % случаев после 8 месяцев традиционной комплексной двухэтапной терапии, является одной из важнейших проблем (Савичева А.М. с соавт., 2014). Особое место среди причин столь частого рецидивирова-ния принадлежит формированию «бактериальных» пленок, сопровождающих БВ в 90 % случаев (Буданов П.В. с соавт., 2015; Жаркин Н.А. с соавт., 2015). Формирование микробных биопленок при БВ приводит к повышенной устойчивости бактерий, входящих в их состав, к антианаэробным препаратам. Состав биопленки при БВ представлен Gardnerella vaginalis (60-90 % массы биопленки), Atopоbium vag^e (от 1 до 40 % массы биопленки) и некоторыми видами лактобактерий (1-5 %). «Биопленочные» бактерии, взаимодействуя друг с другом, приобретают повышенную устойчивость к факторам внешней среды. Вероятно, это является причиной рецидивирующего течения БВ, особенно - при повторном использовании препаратов той же группы (Глушанова Н.А. с соавт., 2015). По мнению того же автора, механизмом повышенной антибиотикорезистен-тности бактерий, входящих в состав биопленок, может быть наличие в их составе фенотипически устойчивых вариантов бактерий («персистеров») и неделящихся клеток с низким уровнем метаболизма. Общеизвестно, что главной целью терапии БВ является обеспечение стойкой колонизации влагалища жиз-не- и конкурентоспособными лактобактериями, активно продуцирующими молочную кислоту и способными 74 Выпуск 1 (61). 2017 формировать полезные биопленки, что приводит к гибели патогенных микроорганизмов и создает основу для нормального микробиоценоза (Donders G. G., et al., 2014). Однако А.С. Анкирская и В.В. Муравьева (2006) установили низкую эффективность аллогенных (чужеродных) лактобактерий, содержащихся в пробиотических препаратах, а также доказали, что лечение БВ аци-лактом и лактобактерином является абсолютно безрезультатным. По мнению Н.А. Забокрицкого (2012), низкий уровень приживаемости лактобактерий объясняется недостаточной колонизацией и быстрой элиминацией вводимых чужеродных бактериальных штаммов. Вместе с тем, ряд недостатков пробиотиков (длительные курсы лечения, и наличие в составе препаратов нетипичных представителей бактериальной микрофлоры), согласно утверждению того же автора, препятствует последующей колонизации влагалища лактобактериями. Этим объясняется низкая эффективность лечения и рецидивирование. М.А. Бакуринских с соавт. (2011) установлено, что реализация лечебных эффектов пробиотиков осуществляется не только за счет наличия в их составе живых бактерий, а, главным образом, за счет синтезируемых ими продуктов жизнедеятельности - биологически активных веществ. Данный факт также способствует недостаточной эффективности лечения БВ. Учитывая недостаточную и непродолжительную эффективность пробиотических препаратов, с целью активации роста собственной лактофлоры в комплексной терапии БВ З. А. Цуригова с соавт. (2015) в своих исследованиях успешно примененяли бальнеологические факторы. Ранее С.В. Власовым (2005) была показана эффективность орошения влагалища «Усть-Кач-кинской» бромйодной минеральной водой. В результате, отмечено подавление роста условно-патогенной микробиоты и повышение содержания лактобацилл на 2 порядка. Однако данный метод, как и многие другие, не нашел широкого применения в практической медицине в связи необходимостью лечения в конкретных санаторно-курортных условиях, а также существенными затратами и трудоемкостью процедур. Таким образом, распространенность БВ среди женщин репродуктивного возраста, наличие множества схем и средств его лечения, не снижающих частоту рецидивирования заболевания, репродуктивные потери и акушерские осложнения требуют продолжения поиска новых способов лечения БВ и профилактике его рецидивов. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Сравнительная оценка отдаленных результатов комплексной терапии БВ с использованием пробиотика и бальнеологических факторов. Выбор бальнеологических факторов обусловлен воздействием на микроциркуляцию и лимфообращение в слизистой, что приводит к активации процессов обме на веществ, создавая условия для роста собственных лактобактерий влагалища. Грязь и рапа способствуют улучшению кровотока в слизистой оболочке, укрепляя местный иммунитет вагинального биотопа, подавляют уровень условно-патогенных бактерий и повышают концентрацию лактобактерий (Власов С.В., 2005; Жаркин Н.А. с соавт., 2015). МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование были включены 107 пациенток репродуктивного возраста с диагнозом «бактериальный вагиноз, хроническое рецидивирующее течение». Для постановки диагноза использовали клинико-лабораторные данные (жалобы, данные осмотра, рН-метрию, микроскопию влагалищного мазка, бактериологические методы, ПЦР в «режиме реального времени»). Все обследованные были репрезентативны по возрасту, гинекологическому и соматическому анамнезу, социальному положению, а также по всем признакам, характеризующим БВ, что позволило нам сравнивать группы на 2-м этапе лечения между собой. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты обследования показали, что среднее значение рН в обследованных группах колебалось от 4,5 до 5,5 и составило 4,77 ± 0,11 в I группе; 4,84 ± 0,08 во II (Р. > 0,05). При идентификации микробного состава наиболее часто обнаруживались ассоциации микроорганизмов, характерные для БВ, среди которых лидировали: Gardnerella vaginalis + Prevotella; Megasphaera spp. + Veilinella spp., Eubacterium spp. и Atopobium vaginae. Массивный рост колоний (>104КОЕ/мл) отмечен у 80 % пациенток обеих групп. Дефицит лактобактерий был отмечен практически у всех обследованных: у трети пациенток их количество не превышало 105КОЕ/мл, а у каждой пятой - менее 104КОЕ/мл. У 9 пациенток лактобактерии не были выявлены совсем. Статистически достоверных различий в группах выявлено не было (Р. > 0,05). Лечение пациенток с БВ включало 2-этапную терапию. На 1-м этапе назначались антианаэробные препараты, на 2-м - восстановление микробиоценоза влагалища различными способами. Для проведения 2-го этапа лечения респонденток разделили на 2 группы. I группу (сравнения) составила 51 участница исследования, пролеченная пробиотиком, содержащим лактобактерии œseir hamnosus spp. в виде живой культуры, - по 1 капсуле 2 раза в день 14 дней. Во II группу (основную) вошли 56 человек, получавших бальнеотерапию по разработанной и запатентованной нами методике (патент на изобретение № 2603720 от 07 ноября 2016 г.). Грязевой тампон из подогретой до 38-40 °С грязи вводился во влагалище на 10-30 минут, после удаления которого влагалище орошалось рапой, разведенной теплой дистиллированной водой температурой 38-40 °С в разведении 1: 10. Лечение проводили в межменструаль-ный период. Количество ежедневных процедур 10-12. Выпуск 1 (61). 2017 75 ЩШгорСз Результаты лечения оценивали при помощи ранее перечисленных методов сразу после курса терапии, через 6 и 12 месяцев. Сразу после лечения клинические симптомы отсутствовали у пациенток обеих групп в 100 % случаев. Однако через 6 месяцев имело место рецидивирование клинических симптомов БВ (выделения, «рыбный» запах, диспареуния) у каждой 2-й пациентки I группы, пролеченной пробиотиком (55 %), а через 12 месяцев частота встречаемости симптомов возросла до 80,4 %, что согласуется с результатами Л. С. Логутовой с соавт. (2015). Во II группе, пролеченной бальнеологическими факторами, клинические признаки БВ возобновились через 6 месяцев лишь у 14,3 %, а через 12 - у 23,2 % пациенток соответственно, что реже, чем в I группе, в 4 раза (Р. < 0,01). При оценке кислотности влагалищной среды через 6 месяцев после лечения установлено, что повышенные значения рН > 5.0 встречались у каждой 4-й пациентки I группы и ни в одном случае - во II (рис. 1). Eubactei'iuiii spp. Megaspliaera spp.+Veilinella spp. Atopobiuin vaginae Gai'dneiella vaçinalis+Pievotella і 91 4** _ 19.64** - - f, ] *** 6,5 С ■ II группа ( 20 40 60 80 100 бальнеотерапия) ИI группа (пробиотик) 0 Рис. 3. Сравнительная характеристика микробного пейзажа в группах через 12 месяцев после лечения У пациенток основной группы через 6 месяцев после лечения БВ-ассоциированные микроорганизмы обнаруживались реже в 8 раз (Р. < 0,001), а через 12 месяцев - в 3 раза относительно группы сравнения (Р. < 0,01) (рис. 4). Рис. 1. Сравнительная частота повышенных значений рН в группах в отдаленном периоде Через 12 месяцев после лечения количество повышенных значений рН возросло вдвое - в I группе и появилось во II, однако частота встречаемости повышенных значений была реже в 4 раза относительно группы, пролеченной пробиотиком (50,3 % и 12,5 %; Р. < 0,01). Результаты исследования микробного пейзажа у пациенток обеих групп сразу после лечения существенно не отличались (Р. > 0,05). Однако в отдаленном периоде различия в группах стали более значимыми и приобрели статистическую достоверность (рис. 2, 3). Eubacteiiimispp. Megaspliaera spp.+Veilinella spp. Atop obiimi vaginae Gai'dneiella vagiiialis+Prevotella _5,\ )*** 49 66,7 I-5- )*** 1-5. )*** 66,7 1_5- )*** 49 0 10 20 30 40 50 60 70 III группа (бальнеотерапия) HI группа (пробиотик) Рис. 2. Сравнительная характеристика микробного пейзажа в группах через 6 месяцев после лечения Рис. 4. Частота нормального содержания лактобактерий в группах сразу после лечения и в отдаленном периоде В группе сравнения через 1 год после попытки восстановления микробиоценоза влагалища пробиотиком уровень лактобактерий находился в пределах нормативных лишь у каждой 3-й пациентки (29,4 %). В основной группе достигнутые после 1-го этапа лечения результаты были более устойчивы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что формирование микробиоценоза влагалища после лечения зависело от характера проводимой терапии. В отдаленном периоде удалось добиться снижения колонизации эпителия влагалища анаэробными микроорганизмами, ассоциированными с БВ в группе сравнения, и практически полной излеченности в основной группе (Р. < 0,01). В случае применения бальнеологических факторов представительство лактобактерий в вагинальном биотопе усилилось относительно группы сравнения (29,4 % и 73,2 %; Р. < 0,01). Эпизодов подавления роста лактофлоры не наблюдалось. Наши результаты показывают, что создание специфических условий во влагалище способствует повышению колонизационной резистентности лактобактерий 76 Выпуск 1 (61). 2017 и предотвращению рецидивов заболевания. Различные клинические и микробиологические результаты в отдаленных периодах после лечения, по-видимому, объясняются особенностями локального воздействия грязи и рапы, возможно обладающими разрушающим действием на микробные биопленки. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

O. I Marushkina

Volgograd State Medical University

N. A Zharkin

Volgograd State Medical University

N. Wang

Volgograd State Medical University

Email: Wangnan821025@gmail.com

References

Supplementary files