DYNAMICS OF THE FUNCTIONAL CONDITION OF MICROCIRCULATION IN TOPICALLY TREATED INFLAMMATORY AND DESTRUCTIVE DISEASES OF ORAL CAVITY

Full Text

Воспалительно-деструктивные заболевания полос- методов патогенетической диагностики и лечения яв-ти рта все чаще и чаще встречаются в стоматологичес- ляется актуальной проблемой. Известно, что при пора-кой практике. Рост числа пациентов с красным плоским жении слизистой оболочки рта 62-67 % больных со-лишаем (КПЛ) с каждым годом все больше и больше [8]. ставляют женщины в возрасте 40-60 лет. Учитывая И, несмотря на длительную историю изучения, этиология гендерно-возрастные особенности КПЛ слизистой обо-данного заболевания остается пока неизвестной. В лите- лочки рта, многие авторы рассматривают эту патоло-ратуре обсуждаются различные теории происхождения гию во взаимосвязи с климактерическим периодом и болезни, отражающие в основном его патогенетическую менопаузой, процессами замедления обновления клеточ-сущность. В связи с недостатком четких представлений ной популяции эпителиоцитов [7]. Доказано, что рецептооб этиологии и патогенезе КПЛ, в настоящее время отсут- ры эстрогенов находятся в клетках базального слоя эпи-ствуют эффективные методы патогенетического лечения телия, в эндотелиальных клетках, в фибробластах. Повы-этой патологии. Применяемое лечение носит преимуще- шенный уровень эстрогенов снижает регенеративную ственно симптоматический характер [10]. способность фибробластов слизистой оболочки рта, Более глубокое изучение этиологии и патогенеза подавляя синтез ДНК, а также ухудшает регенератив-данного заболевания и разработка новых эффективных ную способность эндотелиальных клеток и мелких 30 Выпуск 2 (62). 2017 ШЭэз'щшСз сосудов, что способствует развитию и длительному течению воспалительных процессов в слизистой оболочке рта. Также установлена способность эстрогенов снижать скорость кровотока, что создает условия для оседания форменных элементов, в частности, гранулоцитов на эпителии мелких сосудов. Следствием этого может быть нарушение микроциркуляции, повышение сосудистой проницаемости [9]. Эрозивно-язвенная форма является самой тяжелой и трудно поддающейся лечению. Больные жалуются на ощущение жжения, иногда боль при употреблении острой, горячей пищи и при жевании - от дотрагивания пищевого комка, усиление саливации. Излюбленная локализация эрозивно-язвенной формы КПЛ - ретромо-лярная область слизистой оболочки щек, боковые поверхности языка, редко - красная кайма губ. Вокруг очага из папул определяется ярко-красная эритема, а среди полигональных папул-эрозия, чаще неправильной формы и различной протяженности. Дно язвы заполнено некротическим распадом, остатками слущенного эпителия. Края язвы неровные, при пальпации болезненны, вокруг язвы умеренный инфильтрат [5]. Доминирующими патоморфологическими процессами при данном заболевании являются воспаление и альтерация тканей. Реализация механизмов воспаления происходит при непосредственном участии системы микроциркуляции вне зависимости от этиологии заболевания [2]. Актуальным представляется выявление тех звеньев в патогенетическом механизме микроциркулятор-ных нарушений при заболеваниях слизистой полости рта, воздействие на которые снизит уровень микроцир-куляторных расстройств и улучшит трофику слизистой оболочки полости рта [6]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценка динамики функционального состояния микроциркуляции при красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта (СОПР) на фоне местного медикаментозного лечения. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Клинические исследования проводились на кафедре терапевтической стоматологии ВолгГМУ и лаборатории моделирования патологии ГБУ Волгоградского медицинского научного центра. Лечение проводили 90 пациентам в возрасте 38-55 лет с диагнозом красный плоский лишай эрозивно-язвенная форма СОПР Длительность заболевания у обследуемых пациентов составляла от 6 месяцев до 3 лет. Пациенты были разделены на три равных группы в зависимости от проводимого лечения: I - группа - лечение по стандартной схеме, II группа - в комплексное лечение дополнительно был включен Тизоль с L-аргинином, III группа - комплексная терапия с применением метода аутогемотерапии инъекционным и аппликационным способами. Кроме того, была сформирована группа сравнения - без проявления КПЛ с целью диагностики функционального состояния микроциркуляции СОПР в данной возрастной группе (20 человек). Всем больным КПЛ проводилось общеклиническое стоматологическое обследование, осуществлялось наблюдение за динамикой репаративных процессов. Обследование пациентов начинали с опроса, который включал в себя выявление жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни. При выявлении жалоб пациента просили подробно описать характер ощущений, их локализацию, связь с приемом пищи. При сборе анамнеза выясняли характер течения заболевания, возможные причины возникновения КПЛ и его обострений, в частности, наличие стрессовых ситуаций и психоэмоциональных напряжений, а также соматических заболеваний. Обращали внимание на ранее проводимое лечение КПЛ у больных и его эффективность. Выясняли количество рецидивов заболевания, их частоту и длительность течения. Проводился тщательный осмотр полости рта по общепринятой методике с использованием набора стоматологических инструментов, который включал обследование твердых тканей зуба, пародонта и слизистой оболочки полости рта. Повышенное внимание уделялось санации полости рта и при необходимости устранению провоцирующих факторов (острые края зубов, разрушенные зубы, амальгамовые пломбы, а также протезы, изготовленные из разнородных металлов). Пациентам I группы было назначено традиционное лечение, которое включало в себя общее и местное лечение. Общая терапия заключалась в назначении по показаниям седативных средств, комплекса поливитаминов, иммуномодулирующих препаратов, антигистаминных средств. После местного устранения травмирующих факторов лечение эрозивно-язвенных поражений проводили по следующей схеме: 1. Аппликационное обезболивание (гель «Камис-тад», «Холисал», «Лидохлор», пиромекаиновая мазь 5%-я и др.). 2. Аппликации протеолитических ферментов (0,1%-й раствор трипсина или химотрипсина). 3. Обработка антисептиками (0,05%-й раствор хлор-гексидина, 1%-й раствор йодинола, отвары трав и др.). 4. Аппликации кератопластиками (масляный раствор витамина А), мазевые повязки (Целестодерм и Солкосерил 1:1 по 30 минут). Входящие в лечение компоненты оказывают комплексное воздействие на различные звенья патогенеза заболеваний. Масляный раствор витамина А при местном применении стимулирует процессы эпителизации, при приеме внутрь способствует нормализации состояния эпителия. Раствор токоферола ацетата является антиоксидантом, способствует синтезу белка, пролиферации клеток и ускорению репаративных процессов, а также улучшает нервно-трофические процессы. Целестодерм оказывает Выпуск 2 (62). 2017 31 ЩШгорСз [ЩшйТПМЩ противовоспалительное и противозудное действие. Солкосерил улучшает обменные процессы, ускоряет регенерацию тканей, особенно при нервно-трофических поражениях, а также оказывает ангиопротективное действие [4]. Пациентам II группы эрозии и язвы обрабатывались по вышеуказанной схеме, различие составляло в 4 пункте. 5. Первоначально место поражения высушивали марлевым тампоном, далее на очаг слизистой ткани наносили слой Тизоль-геля, затем послойно вносили лекарственную композицию Тизоля с L-аргинином («Сэндвич-техника»). Нанесение слоев осуществляли через 10-15 с, толщина каждого лекарственного слоя составляла не более 0,01 мм. Общее количество слоев достигало 2-6. Слои наносили аппликаторной кисточкой или монопучковой (сенситивной) зубной щеткой. Курс лечения составлял 2 раза в день в течение 2-14 дней по показаниям. Гидрофильный гель Тизоль с L-аргинином при нанесении на очаг поражения слизистой оболочки полости рта быстро и полностью проникал внутрь слизистой оболочки полости рта. В группе, где проводилось комплексное лечение с включением метода аутогемотерапии инъекционным и аппликационным способами, тромбоцитарную аутоплазму готовили из собственной крови пациента с последующим центрифугированием и вводили готовую массу в зону пораженного участка (инъекционно или аппликационно). Лечение проводилось курсами. Один курс состоял из 3 процедур (по 1 пробирке за посещение) с интервалом 7 дней. Полученная тромбоцитарная аутоплазма (примерно 3,5 мл) вводилась инъекционно со всех сторон очага поражения. Также после предварительного центрифугирования часть плазмы нагревалась в термостате, в результате которого была получена плазма в виде геля, которая накладывалась аппликационно на эрозии или язвы соответственно. После выполнения процедуры пациенту были даны рекомендации воздержаться от приема пищи в течение 2 часов. ЛДФ-метрию пациентов проводили в стоматологическом кресле, в положении сидя. Для регистрации кровотока в слизистой оболочке применялся отечественный прибор ЛАКК-ОП. Процедура регистрации кровотока слизистой оболочки исследуемой ткани заключалась в следующем. Пациент находился в положении сидя в стоматологическом кресле (угол наклона спины 90-100о), голова фиксирована на подголовнике при горизонтальном расположении трагеорбитальной линии. Датчик прибора устанавливался на исследуемом участке. Исследовался кровоток не только в очаге непосредственного воспаления, но и в клинически неизмененной слизистой оболочке симметричных областей. Необходимые факторы обследования: отсутствие какого-либо воздействия на твердые ткани зубов, слизистую оболочку рта и десны (чистка зубов, прием жесткой пищи, использование жевательной резинки и т. д.) и психоэмоциональной нагрузки не менее чем за 1 час до обследования. Перед регистрацией записи лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) необходимо измерить артериальное давление, которое может изменять достоверность полученных результатов [3]. Измерения капиллярного кровотока методом ЛДФ проводили в зоне поражения и на слизистой оболочке симметричной области без клинических признаков изменений: величина среднего потока перфузии крови - М в интервале времени регистрации, среднеквадратичное отклонение (СКО или «флакс»)-ст и интегральный показатель вариаций - KV данного процесса. Анализ показателей микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии проводили у пациентов всех групп до лечения и через 6 месяцев. Результаты исследования протоколировались документально и с помощью фотосъемки. Данные, полученные в результате исследований, обрабатывали вариационно-статистическим методом на IBM PC/AT «Pentium-IV» в среде Windows 2000 с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 (Statsoft-Russia, 1999) и Microsoft Exsel Windows 2000. Статистический анализ проводился методом вариационной статистики с определением средней величины (М), ее средней ошибки (± m), оценки достоверности различия по группам с помощью критерия Стьюдента (t). Различие между сравниваемыми показателями считалось достоверным при р < 0,01, t > 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ По данным ЛДФ у здоровых лиц уровень капиллярного кровотока по параметру показателя микроциркуляции (М) составил (29,07 ± 0,51) перф. ед.; среднеквадратичное отклонение колебаний кровотока равнялось (ст) (2,58 ± 0,34) перф. ед; коэффициент вариации (К^ - (8,9 ± 0,1) %., регистрировалась монотонная ЛДФ-грамма. ЛДФ-метрия позволила выявить нормативные параметры микроциркуляции в разных зонах слизистой рта в данной возрастной группе. Состояние микроциркуляторного русла у больных красным плоским лишаем отличалось от группы сравнения, а расстройства микроциркуляции в области эрозивно-язвенных поражений имели общую направленность. При исследовании капиллярного кровотока у пациентов с красным плоским лишаем всех групп до лечения в области эрозивноязвенных поражений отмечались выраженные мик-роциркуляторные расстройства, причем данные ЛДФ-граммы практически во всех группах были одинаковы. Среднее значение показателя микроциркуляции (М) составило (31,85 ± 0,3) перф. ед. Среднее колебание перфузии относительно среднего потока крови (ст) - (1,85 ± 0,16) перф. ед.; коэффициент вариации (Kv) равнялся (5,8 ± 0,35) %. Исследование кровотока на симметричной стороне у больных КПЛ не выявило достоверных различий в показателях по отношению к очагу поражений 32 Выпуск 2 (62). 2017 ШЭэз'щшСз [М - (31,37 ± 0,53) перф. ед.; ст - (2,05 ± 0,2) перф. ед.; Kv - (6,5 ± 0,63) %]. Полученные данные свидетельствуют о резком снижении колеблемости тканевого кровотока (более чем в 1, 5 раза по сравнению с нормой), что связано с ухудшением перфузии тканей кровью. Увеличение показателя микроциркуляции М на фоне уменьшения (ст) и Ку по сравнению с нормой предполагает наличие выраженных застойных явлений в полости рта. Чем выше «флакс», тем лучше функционируют механизмы модуляции тканевого кровотока (у здоровых лиц ст больше в 0,7 раза по сравнению с патологией). Снижение «флакса» при КПЛ свидетельствует 06 угнетении активных вазомоторных механизмов модуляции тканевого кровотока. Характер микроциркуляторных изменений в полости рта при красном плоском лишае свидетельствует о застойной форме расстройств микроциркуляции, при которой происходит комплекс изменений, связанных с резким затруднением оттока крови, нарушениями структуры микрососудов и барьерной функции их стенки. Степень изменений микроциркуляции зависит от интенсивности процесса. В плане контроля качествам проводимого лечения существенную роль играет оценка степени расстройств микроциркуляции крови через определенный период времени. После проведенной терапии согласно группам, в зависимости от лечения, показатели ЛДФ-граммы у больных красным плоским лишаем улучшаются, что соответствует наблюдаемым изменениям в микроциркуляторном русле и согласуется со стабилизацией общего состояния пациентов. Через 6 месяцев после начала лечения в группе, пациентам которой было назначено традиционное лечение, средние арифметические значения показателя М в зоне поражения составили (30,71 ± 0,1) перф. ед., ст - (2,14 ± 0,03) перф.ед. и Ку - (7,14 ± 0,1) %. У пациентов II группы, в комплексное лечение которых дополнительно был включен Тизоль с L-аргинином, показатель микроциркуляции равнялся (31,63 ± 0,1) перф.ед., СКО - (2,258 ± 0,03) перф. ед., коэффициент вариации - (7,65 ± 0,1) %. Показатели ЛДФ-граммы у пациентов III группы (комплексная терапия с применением метода аутогемотерапии инъекционным и аппликационным способами) составили: М - 30,09 ± 0,1 ; ст-(2,85 ± 0,1) перф. ед. и Ку - (9,49 ± 0,1) %. Результаты исследования показали, что уровень «флакса» значительно увеличился во всех группах по сравнению с его значениями до лечения. Следует отметить, что данный показатель был статистически достоверно выше в III группе по отношению к I и II группам, что может свидетельствовать о более интенсивном функционировании механизмов активного контроля микроциркуляции. Такая динамика изменений колеблемости потока эритроцитов капиллярной сети свидетельствует о снижении, а в некоторых случаях полной ликвидации застойных явлений в микрососудах полости рта. Статистически значимое различие между значениями Kv во II и III группах по отношению к I группе говорит об улучшении состояния микроциркуляции в группах, где в схему лечения была включена лекарственная композиция Тизоля с L-аргинином и тромбо-цитарная аутоплазма соответственно. В данных группах коэффициент вариации увеличился в 1,5-1,6 раза по сравнению с исходными значениями, что говорит об уменьшении застойных явлений в полости рта. Статистически достоверная разница в значениях Kv свидетельствует о более выраженных воспалительных изменениях при эрозивно-язвенных поражениях красного плоского лишая на фоне стандартной терапии вышеуказанной патологии. Статистический анализ данных коэффициента вариаций (Kv) ЛДФ-метрии также выявил достоверные отличия между II и III группами сравнения (р < 0,05) при анализе капиллярного кровотока в патологической области. Так, в группе, где в схему лечения были включены инъекции тромбоцитарной аутоплазмы, коэффициент вариации составил (9,49 ± 0,1) %, что было достоверно выше, чем в группе, в которую в схему лечения была включена лекарственная композиция Тизоля с L-аргинином (7,65 ± 0,1) %. Возможно, это связано с тем, что факторы роста, которые в себе содержит тромбоцитарная аутоплазма, оказывают влияние на разные стадии воспалительного процесса и на несколько клеток и тканей одновременно. Далее, за счет своего накопительного эффекта факторы роста дифференцируют мезенхимальные клетки, обеспечивают хемотаксис клеток, привлекают в зону воспаления фибробласты, стимулируют их деление и функциональную активность, обеспечивают рост капилляров и за счет этого улучшают микроциркуляцию в необходимой области [1]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, использование ЛДФ у больных красным плоским лишаем слизистой полости рта позволяет оптимизировать существующие схемы патогенетической терапии, основанные на различном сочетании лекарственных средств. Лазерная допплеровская флоуметрия может быть использована как для мониторинга состояния микроциркуляции, так и для контроля медикаментозного воздействия у больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Следовательно, ЛДФ является эффективным неинвазивным методом оценки состояния микроциркуляции крови как при диагностике различных заболеваний, так и при подборе медикаментозной терапии и контроле проводимого лечения. Включение в схему лечения эрозивно-язвенной формы КПЛ инъекции и аппликации в виде геля тромбоцитарной аутоплазмы позволяет достигнуть значение показателей микроциркуляции у здоровых лиц, повышение активности кровотока, устранение застойных явлений в полости рта. Выпуск 2 (62). 2017 33

About the authors

I. V. Firsova

Volgograd State Medical University

Laboratory for Modeling Pathologies, Department of Therapeutic Dentistry, Department of Pathological Anatomy

A. V. Poroyskaya

Volgograd State Medical University

Laboratory for Modeling Pathologies, Department of Therapeutic Dentistry, Department of Pathological Anatomy

Yu. A. Makedonova

Volgograd State Medical University

Email: mihai-m@yandex.ru
Laboratory for Modeling Pathologies, Department of Therapeutic Dentistry, Department of Pathological Anatomy

N. N. Trigolos

Volgograd State Medical University

Laboratory for Modeling Pathologies, Department of Therapeutic Dentistry, Department of Pathological Anatomy

References

Supplementary files