FEATURES OF EARLY SYSTEMIC COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH DESTRUCTIVE PANCREATITIS

Full Text

Заболеваемость деструктивным панкреатитом, не- ЦЕЛЬ РАБОТЫ смотря на многолетнюю историю изучения пробшмы и про- Улучшение результатов лечения больных с ранними системными осложнениями панкреонекроза. В нашей работе, состоящей из ретро- и проспективной частей, проанализированы результаты комплексного лечения 418 больных с системными осложнениями панкгрессивное развитие медицины, продолжает расти во всем мире. Летальность среди больных панкреонекрозом остается очень высокой, достигая 20-53 % [1-3, 5, 6]. При МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ этом на первую фазу заболевания приходится около 45 % смертельных исходов. Последние связывают с прогрессированием системных осложнений, к которым относят острую сердечно-сосудистую недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), печеночную реонекроза, госгштагш^сшншых в кшншку ^куштетс-недостаточность, острую нефропатию и церебральную не- кой хирургии ВолгГМУ в период с 2006 по 2013 гг. Среди достаточность. Представленные нарушения играют клю- них было 250 (59,8 %) мужчин и 168 (40,2 %) женщин. чевую роль в патогенезе деструктивного панкреатита, оп- В 310 (74,2 %) наблюдениях верифицировали различную ределяя полиморфизм его клинической картины. Их изуче- сопутствующую патологию. В 219 (52,4 %) случаях паци-ние является основным шагом на пути улучшения енты обращались за медицинской помощью в первые сут-результатов лечения этой сложной патологии [4, 7-10]. ки от начала заболевания, а в 199 (47,6 %) - в более 52 Выпуск 2 (62). 2017 ШЭэз'щшСз поздние сроки. В ходе обследования определяли клинические (установление ЧСС, ЧД, критериев шкалы Глазго), лабораторные (общеклинические и биохимические тесты крови), инструментальные (уточнение САД, рО^Ю^ почасового и суточного диуреза, термометрия) параметры, позволявшие контролировать функциональный статус (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация) отдельных систем органов, а также проводить интегральную оценку тяжести состояния больных по системе SAPS. Особое значение придавали данным, полученным в так называемые «критические сроки» изучаемого заболевания (на 1 -е, 7-е, 14-е и 21 -е сутки), разграничивавшие фазы его течения. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ У большинства пациентов с деструктивным панкреатитом, представленных в нашей работе, системные дисфункции дебютировали в I фазе заболевания - 411 (98,3 %) случаев, а во II периоде было зафиксировано только 7 (1,7 %) подобных наблюдений. Оценка степени эндогенной интоксикации по системе SAPS превышала 10 баллов у всех больных. В 47,4 % (n = 198) случаев их состояние было менее тяжелым (SAPS 10- 19 баллов), у 27,5 % (n = 115) пациентов - тяжелым (SAPS 20-21 балл) и в 27,5 % (n = 115) наблюдений - очень тяжелым (SAPS >21 балла). Показатель летальности в исследовании составил 17,2 % (n = 73), при этом на I фазу заболевания пришлось 62 % (n = 40) смертельных исходов. Наиболее часто встречалась печеночная недостаточность - 269 (64,4 %) больных. В 248 (59,3 %) наблюдениях это осложнение дебютировало в I периоде деструктивного панкреатита, а в 21 (5 %) - в более поздние сроки (табл.). В 42,4 % (n = 114) случаев нарушения функций печени носили легкий характер, проявляясь лишь небольшими отклонениями лабораторных показателей (АлТ < 100 Ед/л, билирубин < 100 мкмоль/л, индекс де Ритиса 0,5-1,0). У 37,2 % (n = 100) пациентов верифицировали среднетяжелое течение печеночной недостаточности, выражавшееся умеренными патологическими изменениями биохимических параметров (АлТ 151-250 Ед/л, билирубин 101-250 мкмоль/л, индекс де Ритиса - 0,5-0,2) и минимальными клиническими проявлениями. Тяжелое течение представленной системной дисфункции, которое встречали в 20,4 % (n = 55) наблюдений, характеризовалось наряду с выраженной гиперферментемией (АлТ > 250 Ед/л) и ги-пербиллирубинемией (> 250 мкмоль/л), такой семиотикой, как гепатоспленомегалия, изменение цвета (потемнение) мочи, ахолия кала, тромбогеморрагический синдром (рис. 1). Манифестация печеночной недостаточности среди прочих системных расстройств оказывала менее выраженное влияние на неблагоприятный исход заболевания (отношение шансов (ОШ) - 2,709). Менее распространенной была острая сердечнососудистая недостаточность, зарегистрированная в 256 (61,2 %) случаях. У 236 (56,5 %) больных она развивалась в течение первой недели заболевания, а у 20 (4,8 %) - во II периоде панкреонекроза (табл.). - системная недостаточность Характер течения щ_ nérKII(i 1II - среднетяжелый ИШ-тяжелый Рис. 1. Распределение системных осложнений деструктивного панкреатита по тяжести течения Распределение частот системных осложнений по фазам панкреонекроза Системная Кол-во наблюдений, n (%) Всего, n недоста I фаза II фаза (>7 сут.) (% от точность (<7 сут.) всего дебют n = 418) Печеночная оо ^ °5 2(5 142 (34) 21 (5) 269 (64,4) Кардиоваску 236 67 20 256 лярная (56,5) (16) (4,8) (61,2) Дыхательная 214 (51,2) 63 (15) 14 (3,3) 228 (54,5) Почечная 135 (32,3) 66 (15,8) 26 (6,2) 161 (38,5) Церебраль ная 100 (23,9) 40 (9,6) 12 (2,9) 112 (26,8) Кардиоваскулярные расстройства протекали по двум типам: гипер- и гиподинамическому. У 32 % (n = 82) пациентов сердечно-сосудистая недостаточность была легкой, с минимальными проявлениями (ЧСС/мин. - 55-70, или 110-140, САД - 110- 130 мм рт. ст., ЦВД - 60-80 мм вод. ст.). В 32,8 % (n = 84) наблюдений нарушения функций сердечно-сосудистой системы носили среднетяжелый характер и ассоциировались с манифестацией синдрома гемоди-намических нарушений (слабость, сердцебиение, ощущение стеснения в груди), умеренными изменениями объективных показателей (САД - 50-70 или 130- 160 мм рт. ст., ЧСС в 1 мин. - 40-54 или 140-180, ЦВД - 0-60 мм вод. ст., или 120-140 мм вод. ст.), дебютом семиотики микроциркуляторных расстройств и успешно поддавались своевременно начатой коррекции. К тяжелому течению представленного системного осложнения, встречавшемуся у 35,2 % (n = 90) больных, относили случаи циркуляторного шока, для которого были характерны акроцианоз, критическая тахи-, или брадикардия (ЧСС в 1 мин. < 40 или > 180), нитевидный пульс, гипотония (САД < 50 мм рт. ст.), уменьшение пульсового давления, МОС и ОЦК, ЦВД < 0, Выпуск 2 (62). 2017 53 ЩШгорСз [ЩшйТПМЩ коллапс, стойкие ишемические изменения на ЭКГ, метаболический ацидоз (рис. 1). Манифестация кардиоваскулярных расстройств значительно увеличивала вероятность неблагоприятного исхода деструктивного панкреатита (отношение шансов (ОШ) - 63,011). На третьем месте по частоте оказалась острая дыхательная недостаточность - 228 (54,5 %) наблюдений. При этом в фазе панкреатогенной токсемии подобные расстройства дебютировали у 214 (51,2 %) пациентов, а в периоде гнойно-некротических осложнений - только у 14 (3,3 %) больных (табл.). В 36 % (n = 82) случаев респираторные нарушения были легкими (ЧД, в 1 мин. - 10-11, или 25-33, рО2 - 78- 66 мм рт. ст., коэффициент оксигенации (рО2^Ю2) - 226-315 мм рт. ст.). В 14 % (n = 32) наблюдений отмечали среднетяжелое течение представленного системного осложнения, характеризовавшееся умеренной одышкой (ЧД, в 1 мин. 34-47) и респираторной гипоксией (рО2- 65-50 мм рт. ст., рО2^Ю2 - 151-225 мм рт. ст.). Тяжелая острая дыхательная недостаточность, верифицированная у 50 % (n =114) пациентов, укладывалась в клиническую картину ОРДС, выражавшуюся значительной одышкой (ЧД > 48 в 1 мин.), аускультацией жесткого дыхания с появлением сухих или влажных рассеянных хрипов, а при прогрессировании патологического процесса развитием интерстициального отека легких, смешанной (респираторной, циркуляторной) гипоксией (рО2 мм рт. ст. < 50 мм рт. ст., рО2ЛгЮ2-76-150 мм рт. ст.), гипертермией, венозной гипертензией с повышением ЦВД (рис. 1). Прогрессирование респираторной дисфункции оказывало наиболее негативное влияние на прогноз заболевания (отношение шансов (ОШ) - 87,230). Следующей по распространенности стала острая почечная недостаточность, выявленная у 161 (38,5 %) больных. В 135 (32,3 %) наблюдениях подобные расстройства диагностировали до 7 суток заболевания, в 26 (6,2 %) - в более поздние сроки (см. табл. 1). У 32,9 % (n=53) пациентов развивалась легкая (компенсированная) острая нефропатия, манифестировавшая исключительно лабораторной семиотикой (диурез - 0,3-0,6 мл/ч, креа-тинин - 101-200 мкмоль/л, мочевины < 15 ммоль/л, калий < 4,5 ммоль/л). У 28 % (n = 45) больных верифицировали среднетяжелую (субкомпенсированную) острую почечную недостаточность, утверждавшуюся при понижении показателей диуреза до 20-30 мл/ч, повышении уровня креатинина крови до 201 -500 мкмоль/л, мочевины - до 16-30 мкмоль/л, калия крови - до 4,6-6,5 ммоль/л, удельного веса мочи > 1010. Подобные случаи сопровождались усилением интоксикации, пареза кишечника, развитием периферических отеков. В 39 % (n = 63) наблюдений устанавливали тяжелое течение (декомпенсацию) острой нефропатии, сопровождавшуюся анурией (диурез < 20 мл/ч), увеличением показателей креатинина > 500 мкмоль/л, мочевины крови > 30 ммоль/л, калия > 6,6 ммоль/л, снижением удельного веса мочи < 1010 (рис. 1). Манифестация острой почечной недостаточности ассоциировалась с небольшим повышением вероятности летального исхода (отношение шансов (ОШ) - 4,247). Самым редким системным осложнением была церебральная недостаточность - 112 (26,8 %) наблюдений. У 100 (23,9 %) пациентов представленная системная дисфункция дебютировала в I фазе панкреонек-роза, а у 12 (2,9 %) больных-во II периоде основного заболевания (табл.). В 37,5 % (n = 42) случаях церебральная недостаточность протекала легко, проявляясь продромальной семиотикой (нарушениями эмоционального статуса, замедлением психических реакций). При этом оценка по шкале Глазго достигала 13-14 баллов. С эквивалентной распространенностью (37,5 % (n = 42)) верифицировали среднетяжелые церебральные расстройства, манифестировавшие психомоторным возбуждением, галлюцинациями, реже-эпиприступами, ступором. Оценка по системе Глазго у таких пациентов находилась в диапазоне 9-12 баллов. У 30,4 % (n = 34) больных регистрировали тяжелое течение представленного системного осложнения, проявлявшееся резким угнетением психики с утратой сознания различной глубины (кома 1, 2 и 3). Оценка по шкале Глазго в подобных наблюдениях соответствовала 3-8 баллам (рис. 1). Развитие церебральной недостаточности умеренно повышало риск смерти у пациентов с деструктивным панкреатитом (отношение шансов (ОШ) -14,063). У больных панкреонекрозом выделяли 3 типа развития системных осложнений: моноорганную дисфункцию (МоноОД), полиорганную дисфункцию (ПОД) и по-лиорганную недостаточность (ПОН) (рис. 2). МоноОД ПОД ПОН Рис. 2. Распределение пациентов с деструктивным панкреатитом по вариантам течения системных расстройств и тяжести состояния, связанной с ними Моноорганные дисфункции (МоноОД), представленные недостаточностью одной системы органов, выявили у 30 % (n = 124) больных. Этот тип течения системных осложнений, отмеченный исключительно в I фазе панкреонекроза, отличался незначительной продолжительностью [средний койко-день - (17,8 ± 10) суток], низким уровнем эндогенной интоксикации (SAPS 10- 19 баллов), отсутствием летальных исходов. Полиорганные дисфункции (ПОД), к которым относили синхронные парные системные расстройства, диагностировали у 25 % (n = 106) пациентов. Представленный 54 Выпуск 2 (62). 2017 ШЭэз'щшСз вариант системных осложнений, встречавшийся также только в ранние сроки основного заболевания, характеризовался большей продолжительностью [средний койко-день - (28,8 ± 20,4) суток] и более выраженными проявлениями синдрома эндогенной интоксикации. В 51 % (n = 54) подобных наблюдений течение деструктивного панкреатита было менее тяжелым (SAPS 10- 19 баллов), в 44,3 % (n = 47)-тяжелым (SAPS 20-21 балл), в 4,7 % (n = 5) - очень тяжелым (SAPS > 21 балла). Показатель летальности среди больных с ПОД составил 1,9 %. Полиорганную недостаточность (ПОН), к которой относили случаи с одновременными патологическими изменениями трех и более систем органов, верифицировали у 188 (45 %) пациентов. В 69,7 % (n = 131) наблюдений системные нарушения этого типа дебютировали в I периоде панкреонекроза, в 30,3 % (n = 57) - во II фазе заболевания. У 53,2 % (n = 100) больных с мультиорганными расстройствами преобладала семиотика выраженной эндогенной интоксикации (SAPS > 21 балла), у 36,2 % (n = 68) оценка по системе SAPS укладывалась в диапазон 20-21 баллов, у 10,6 % (n=20) состояние было менее тяжвлым (SAPS 19-20 баллов). У пациентов с ПОН зафиксировали самое высокое (p < 0,05) значение среднего койко-дня - (40,2 ± 37,6) суток, и доминирующий (F = 11,534, p < 0,05) показатель летальности - 37,8 %. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ключевое значение в патогенезе деструктивных форм острого панкреатита принадлежит системным осложнениям, распространенность которых доминирует в ранние сроки заболевания. В нашем исследовании по частоте лидировала печеночная недостаточность, а более значительное влияние на прогноз оказывали респираторные и кардиоваскулярные нарушения. Диагностировали три варианта манифестации системных расстройств, из которых самой неблагоприятной оказалась ПОН, менее опасными были ПОД и МоноОД. Полученные данные представляются значимыми на п

About the authors

A. G. Beburishvili

Volgograd State Medical University; Volgograd Medical Research Center of Surgical Hepatology

Department of Faculty Surgery with the Course of Endoscopy and the Course of Cardiovascular Surgery, Department of Continuing Education

N. Sh. Burchuladze

Volgograd State Medical University; Volgograd Medical Research Center of Surgical Hepatology

Department of Faculty Surgery with the Course of Endoscopy and the Course of Cardiovascular Surgery, Department of Continuing Education

A. S. Mazunov

Volgograd State Medical University

Department of Faculty Surgery with the Course of Endoscopy and the Course of Cardiovascular Surgery, Department of Continuing Education

References

Supplementary files