FEATURES OF THE MICROBIAL LANDSCAPE AND ITS ANTIBIOTIC RESISTANCE IN WOMEN WITH INFLAMMATORY DISEASES OF THE PELVIC ORGANS IN THE VOLGOGRAD REGION

Full Text

Одной из наиболее часто встречаемых и социально значимых проблем в акушерстве и гинекологии являются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Частота этой патологии стабильна и составляет до 50 % среди амбулаторных и стационарных больных [2, 6]. Пусковым механизмом в развитии воспалений женских половых органов служит воздействие микробного фактора. Следует отметить, что в настоящее время наблюдается тенденция полимикробного синергизма патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в этиологии ВЗОМТ, что при нарушении барьерных механизмов защиты и локального противоинфекционного иммунитета может способствовать хронизации заболеваний и активации аутоиммунных процессов [1, 2, 6]. Известно, что видовой состав возбудителей ВЗОМТ может существенно различаться в разных регионах мира, где они могут проявлять и различный уровень резистентности к рекомендуемым для лечения этой патологии антибактериальным препаратам. Это подтверждается и неодинаковой клинической эффективностью одних и тех же режимов антибактериальной терапии ВЗОМТ [3-5]. Наряду с отсутствием снижения частоты ВЗОМТ и ростом случаев самолечения отмечается развитие лекарственной устойчивости к большинству антибиотиков, а также рост бета-лактамазных штаммов микроорганиз мов, образование L-форм, биопленок, на фоне эндо- и экзогенной супрессии, что безусловно, значительно ослабляет эффективность стандартных лечебных схем и диктует необходимость поиска альтернативных терапевтических подходов терапии ВЗОМТ. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение этиологической структуры и уровня ан-тибиотикорезистентности возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин в Волгоградском регионе. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВНИЯ Проведен анализ результатов ретроспективного лабораторного исследования, с определением структуры возбудителей воспалительных заболеваниях органов малого таза, а также спектра резистентности выявленных возбудителей к антимикробным средствам. В исследование были включены пациентки от 18 до 45 лет, госпитализированные с острыми и обострениями хронических ВЗОМТ в гинекологические отделения г. Волгограда и области, в период с 2013 по 2016 гг. Все больные на момент включения в исследование не получали антибактериальную терапию, или им проводилось лечение не более 1 суток. В качестве образцов для бактериологического исследования изучался материал, полученный из цервикального канала и полости матки. 56 Выпуск 2 (62). 2017 ©©tnlrf Методика постановки и интерпретация полученных результатов определения чувствительности выделенной аэробной флоры производились при помощи диско-диф-фузионного метода согласно EUCAST по оценке антимикробной чувствительности (Версия 4.0, июнь 2014 г.). Обработка результатов определения чувствительности микробов к антимикробным веществам (МПК) производилась с помощью программы мониторинга за антибио-тикорезистентностью, предложенной ВОЗ (WHONET 5.1). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Получено и проанализировано 634 биологических образца. Из них большую часть составили образцы, полученные из цервикального канала - 83,6 % (530) и 16.4 % (104) образцов были получены из полости матки. В структуре выделенных патогенов (рис. 1) представители семейства Enterobacteriaceae выявлялись в 60.4 %. (Escherichiacoli - 51 штамм, Klebsiella spp. - 15 штаммов, Proteus mirabilis-6 штаммов и по одному штамму Enterobacter aerogenes и Enterobacter gergoviae). Также были выделенные штаммы энтерококков: E. faecalis - 20 штаммов и 1 штамм E. Faecium, что составило 18,8 %. Анаэробы были представлены грамотрицательными бактериями: Bacteroides fagilis (12 штаммов), группой Bacteroides ureolyticus (6 штаммов) и Acinetobacter (1 штамм). Стафилококки были обнаружены в 415 (65,6 %) образцах. Основную часть среди них занимали Staphylococcus epidermidis - 28 штаммов, Staphylococcus haemolyticus-8 штаммов и Staphylococcus aureus-4 штамма. Кроме того, было выделено небольшое количество аэробных грамотрица-тельных неферментирующих бактерий: Pseudomonas fluorescens и Flavobacterium spp. - по одному штамму. Pseudomonas fluorescens Bacteroides fagilis Staphylococcus aureus Staphylococcus haemolyticus Staphylococcus epidermidis E. Faecalis/faecium Proteus mirabilis Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Рис. 1. Структура выделенных патогенов у пациенток с ВЗОМТ в 2013-2016 гг, % Выделенные штаммы E. coli продемонстрировали высокий уровень резистентности практически ко всем протестированным антибактериальным препаратам. Устойчивыми к незащищенным аминопенициллинам (за счет продукции р-лактамаз) оказались 79 % штаммов кишечной палочки, причем по сравнению с 2013 г. (67 %) этот показатель увеличился в 1,2 раза (р < 0,05). Обращал на себя внимание рост штаммов, резистентных к ингибитор-защищенным пенициллинам (амокси-циллину/клавуланату), 11 (21,6 %) в 2016 г., против 8 (15,9 %) в 2013 г. Все эти штаммы оказались продуцентами ESBL, что обусловило неэффективность терапии даже цефалоспоринами III-IV поколения. Отмечено повышение резистентности кишечной палочки к фторхинолонам (38 %) и доксициклину (76 %), по сравнению с 3-летней давностью, где эти показатели были 32 % и 71 % соответственно (р < 0,05). Минимальный же уровень резистентности наблюдался у аминоглико-зидов (к амикацину - 6 % и карбапенемам - 1 %). Наблюдалась высокая резистентность к антибактериальным препаратам Klebsiella spp., так, в 96 % - к аминопенициллинам, 36,3 % продуцировали ESBL и оказались резистентны к цефалоспоринам амоксициллину/кла-вуланату. Крайне низкая чувствительность наблюдалась к фторхинолонам-17 %, кроме левофлоксацина, чувствительность к которому определялась в 78,3 %. Высокая активность отмечалась у карбапенемов (97 %), хотя 1 штамм, выделенный в 2015 г., и 2 штамма, выделенные в 2016 г., показали резистентность к имипенему. Все представители бактериоидов были чувствительны ко всем тестируемым антибактериальным препаратам. Высокая чувствительность изолятов группы B. Fragilis определялась к метронидазолу - 96 %; имипенему - 96,4 %; амоксициллин/клавуланату - 96,5 % и клиндамицину - 72,7 %. Среди всех штаммов Enterococcus spp. (рис. 2) всего 3 % оказались устойчивы к ампициллину и к амок-сициллину/клавуланату. Обращало на себя внимание высокая резистентность к фторхинолонам (29 %) и док-сициклину (32 %). К аминогликозидам имели высокий уровень устойчивости 13,1 % выделенных штаммов. E.coli Klebsiella spp. B. fragilis Enterococcus spp. Staphylococcus Рис. 2. Резистентность выявленных доминирующих микроорганизмов к антибактериальным препаратам у пациенток с ВЗОМТ в 2013-2016 гг, % Большинство выделенных штаммов стафилококков оказались MRSE (43 %), что обусловливало Выпуск 2 (62). 2017 57 ЩШгорСз [ЩшйТПМЩ неэффективность терапии р-лактамными антибиотиками, а также высокую резистентность к фторхинолонам (45 %). Кроме того, наблюдалось нарастание устойчивости к амикацину с 2 % в 2013 г. до 8 % в 2016 г. р < 0,05). Высокой активностью по-прежнему обладает ван-комицин (100 %). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенное исследование подтвердило нарастающую роль условно-патогенной флоры в развитии ВЗОМТ у женщин. По данным гинекологических стационаров Волгоградской области, в структуре возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин в микст инфекции среди условных патогенов преобладают: Enterobacteriaceae (E. coli), энтерококки и анаэробная (стафилококки) флора. За последние три года отмечается рост выявления в бактериологических посевах, особенно у пациенток с рецидивирующими ВЗОМТ, Klebsiella spp. (с 2 штаммов в 2013 г. до 9 штаммов в 2016 г.). Чувствительность выделенных доминирующих штаммов к антибактериальным препаратам свидетельствует о высокой их чувствительности к аминогликози-дам, а также о высоком уровне их резистентности к пенициллинам и цефалоспоринам. Так, большая часть (68 %) штаммов энтеробактерий продуцируют бета-лак-тамазы расширенного спектра действия (ESBL) и 43 % стафилококков оказались метициллин-резистентны (MRSE). Следовательно, это может в ряде случаев обусловливать неэффективность использования пени-циллинов (включая ингибитор-защищенные) и цефалос-поринов в схемах лечения пациенток с ВЗОМТ. Однако нарастающее число в исследуемом материале штаммов Klebsiella spp. показало высокую чувствительность к левофлоксацину, что оправдывает необходимость более широкого включения этого препарата, наряду с амикацином и метронидазолом (оказывающим синергичное действие с антибиотиками, эффективным против обычных аэробов), в лечение пациенток с ВЗОМТ, особенно часто рецидивирующих. Таким образом, рост селекции резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, включенным в международные и общероссийские рекомендации по ведению пациенток с ВЗОМТ, а также возможные региональные особенности спектра возбудителей требуют регулярного проведения локального микробиологического мониторинга. Для предупреждения хронизации острых форм и рецидивирования хронических форм воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин требуется выбор более эффективных схем терапии, что позволит повысить компла-ентность пациенток, снизить частоту повторных госпитализаций, сократить затраты на лечение и сохранить репродуктивное здоровье женщин.

About the authors

N. A. Burova

Volgograd State Medical University

Email: natalia-burova@yandex.ru
Department of Obstetrics and Gynecology

N. A. Zharkin

Volgograd State Medical University

Department of Obstetrics and Gynecology

O. A. Yarygin

Volgograd State Medical University

Department of Obstetrics and Gynecology

References

Supplementary files