ОСОБЕННОСТИ МИКРОБНОГО ПЕЙЗАЖА И ЕГО АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ У ЖЕНЩИН С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА В ВОЛГОГРАДСКОМ РЕГИОНЕ

Полный текст

Одной из наиболее часто встречаемых и социально значимых проблем в акушерстве и гинекологии являются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Частота этой патологии стабильна и составляет до 50 % среди амбулаторных и стационарных больных [2, 6]. Пусковым механизмом в развитии воспалений женских половых органов служит воздействие микробного фактора. Следует отметить, что в настоящее время наблюдается тенденция полимикробного синергизма патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в этиологии ВЗОМТ, что при нарушении барьерных механизмов защиты и локального противоинфекционного иммунитета может способствовать хронизации заболеваний и активации аутоиммунных процессов [1, 2, 6]. Известно, что видовой состав возбудителей ВЗОМТ может существенно различаться в разных регионах мира, где они могут проявлять и различный уровень резистентности к рекомендуемым для лечения этой патологии антибактериальным препаратам. Это подтверждается и неодинаковой клинической эффективностью одних и тех же режимов антибактериальной терапии ВЗОМТ [3-5]. Наряду с отсутствием снижения частоты ВЗОМТ и ростом случаев самолечения отмечается развитие лекарственной устойчивости к большинству антибиотиков, а также рост бета-лактамазных штаммов микроорганиз мов, образование L-форм, биопленок, на фоне эндо- и экзогенной супрессии, что безусловно, значительно ослабляет эффективность стандартных лечебных схем и диктует необходимость поиска альтернативных терапевтических подходов терапии ВЗОМТ. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение этиологической структуры и уровня ан-тибиотикорезистентности возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин в Волгоградском регионе. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВНИЯ Проведен анализ результатов ретроспективного лабораторного исследования, с определением структуры возбудителей воспалительных заболеваниях органов малого таза, а также спектра резистентности выявленных возбудителей к антимикробным средствам. В исследование были включены пациентки от 18 до 45 лет, госпитализированные с острыми и обострениями хронических ВЗОМТ в гинекологические отделения г. Волгограда и области, в период с 2013 по 2016 гг. Все больные на момент включения в исследование не получали антибактериальную терапию, или им проводилось лечение не более 1 суток. В качестве образцов для бактериологического исследования изучался материал, полученный из цервикального канала и полости матки. 56 Выпуск 2 (62). 2017 ©©tnlrf Методика постановки и интерпретация полученных результатов определения чувствительности выделенной аэробной флоры производились при помощи диско-диф-фузионного метода согласно EUCAST по оценке антимикробной чувствительности (Версия 4.0, июнь 2014 г.). Обработка результатов определения чувствительности микробов к антимикробным веществам (МПК) производилась с помощью программы мониторинга за антибио-тикорезистентностью, предложенной ВОЗ (WHONET 5.1). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Получено и проанализировано 634 биологических образца. Из них большую часть составили образцы, полученные из цервикального канала - 83,6 % (530) и 16.4 % (104) образцов были получены из полости матки. В структуре выделенных патогенов (рис. 1) представители семейства Enterobacteriaceae выявлялись в 60.4 %. (Escherichiacoli - 51 штамм, Klebsiella spp. - 15 штаммов, Proteus mirabilis-6 штаммов и по одному штамму Enterobacter aerogenes и Enterobacter gergoviae). Также были выделенные штаммы энтерококков: E. faecalis - 20 штаммов и 1 штамм E. Faecium, что составило 18,8 %. Анаэробы были представлены грамотрицательными бактериями: Bacteroides fagilis (12 штаммов), группой Bacteroides ureolyticus (6 штаммов) и Acinetobacter (1 штамм). Стафилококки были обнаружены в 415 (65,6 %) образцах. Основную часть среди них занимали Staphylococcus epidermidis - 28 штаммов, Staphylococcus haemolyticus-8 штаммов и Staphylococcus aureus-4 штамма. Кроме того, было выделено небольшое количество аэробных грамотрица-тельных неферментирующих бактерий: Pseudomonas fluorescens и Flavobacterium spp. - по одному штамму. Pseudomonas fluorescens Bacteroides fagilis Staphylococcus aureus Staphylococcus haemolyticus Staphylococcus epidermidis E. Faecalis/faecium Proteus mirabilis Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Рис. 1. Структура выделенных патогенов у пациенток с ВЗОМТ в 2013-2016 гг, % Выделенные штаммы E. coli продемонстрировали высокий уровень резистентности практически ко всем протестированным антибактериальным препаратам. Устойчивыми к незащищенным аминопенициллинам (за счет продукции р-лактамаз) оказались 79 % штаммов кишечной палочки, причем по сравнению с 2013 г. (67 %) этот показатель увеличился в 1,2 раза (р < 0,05). Обращал на себя внимание рост штаммов, резистентных к ингибитор-защищенным пенициллинам (амокси-циллину/клавуланату), 11 (21,6 %) в 2016 г., против 8 (15,9 %) в 2013 г. Все эти штаммы оказались продуцентами ESBL, что обусловило неэффективность терапии даже цефалоспоринами III-IV поколения. Отмечено повышение резистентности кишечной палочки к фторхинолонам (38 %) и доксициклину (76 %), по сравнению с 3-летней давностью, где эти показатели были 32 % и 71 % соответственно (р < 0,05). Минимальный же уровень резистентности наблюдался у аминоглико-зидов (к амикацину - 6 % и карбапенемам - 1 %). Наблюдалась высокая резистентность к антибактериальным препаратам Klebsiella spp., так, в 96 % - к аминопенициллинам, 36,3 % продуцировали ESBL и оказались резистентны к цефалоспоринам амоксициллину/кла-вуланату. Крайне низкая чувствительность наблюдалась к фторхинолонам-17 %, кроме левофлоксацина, чувствительность к которому определялась в 78,3 %. Высокая активность отмечалась у карбапенемов (97 %), хотя 1 штамм, выделенный в 2015 г., и 2 штамма, выделенные в 2016 г., показали резистентность к имипенему. Все представители бактериоидов были чувствительны ко всем тестируемым антибактериальным препаратам. Высокая чувствительность изолятов группы B. Fragilis определялась к метронидазолу - 96 %; имипенему - 96,4 %; амоксициллин/клавуланату - 96,5 % и клиндамицину - 72,7 %. Среди всех штаммов Enterococcus spp. (рис. 2) всего 3 % оказались устойчивы к ампициллину и к амок-сициллину/клавуланату. Обращало на себя внимание высокая резистентность к фторхинолонам (29 %) и док-сициклину (32 %). К аминогликозидам имели высокий уровень устойчивости 13,1 % выделенных штаммов. E.coli Klebsiella spp. B. fragilis Enterococcus spp. Staphylococcus Рис. 2. Резистентность выявленных доминирующих микроорганизмов к антибактериальным препаратам у пациенток с ВЗОМТ в 2013-2016 гг, % Большинство выделенных штаммов стафилококков оказались MRSE (43 %), что обусловливало Выпуск 2 (62). 2017 57 ЩШгорСз [ЩшйТПМЩ неэффективность терапии р-лактамными антибиотиками, а также высокую резистентность к фторхинолонам (45 %). Кроме того, наблюдалось нарастание устойчивости к амикацину с 2 % в 2013 г. до 8 % в 2016 г. р < 0,05). Высокой активностью по-прежнему обладает ван-комицин (100 %). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенное исследование подтвердило нарастающую роль условно-патогенной флоры в развитии ВЗОМТ у женщин. По данным гинекологических стационаров Волгоградской области, в структуре возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин в микст инфекции среди условных патогенов преобладают: Enterobacteriaceae (E. coli), энтерококки и анаэробная (стафилококки) флора. За последние три года отмечается рост выявления в бактериологических посевах, особенно у пациенток с рецидивирующими ВЗОМТ, Klebsiella spp. (с 2 штаммов в 2013 г. до 9 штаммов в 2016 г.). Чувствительность выделенных доминирующих штаммов к антибактериальным препаратам свидетельствует о высокой их чувствительности к аминогликози-дам, а также о высоком уровне их резистентности к пенициллинам и цефалоспоринам. Так, большая часть (68 %) штаммов энтеробактерий продуцируют бета-лак-тамазы расширенного спектра действия (ESBL) и 43 % стафилококков оказались метициллин-резистентны (MRSE). Следовательно, это может в ряде случаев обусловливать неэффективность использования пени-циллинов (включая ингибитор-защищенные) и цефалос-поринов в схемах лечения пациенток с ВЗОМТ. Однако нарастающее число в исследуемом материале штаммов Klebsiella spp. показало высокую чувствительность к левофлоксацину, что оправдывает необходимость более широкого включения этого препарата, наряду с амикацином и метронидазолом (оказывающим синергичное действие с антибиотиками, эффективным против обычных аэробов), в лечение пациенток с ВЗОМТ, особенно часто рецидивирующих. Таким образом, рост селекции резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, включенным в международные и общероссийские рекомендации по ведению пациенток с ВЗОМТ, а также возможные региональные особенности спектра возбудителей требуют регулярного проведения локального микробиологического мониторинга. Для предупреждения хронизации острых форм и рецидивирования хронических форм воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин требуется выбор более эффективных схем терапии, что позволит повысить компла-ентность пациенток, снизить частоту повторных госпитализаций, сократить затраты на лечение и сохранить репродуктивное здоровье женщин.

Об авторах

Наталья Александровна Бурова

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: natalia-burova@yandex.ru
к. м. н., доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии

Н. А. Жаркин

Волгоградский государственный медицинский университет

кафедра акушерства и гинекологии

О. А. Ярыгин

Волгоградский государственный медицинский университет

кафедра акушерства и гинекологии

Список литературы

Дополнительные файлы