CLINICAL AND PSYCHOLOGICAL CORRELATION IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION COMPLICATED BY BRAIN INFARCTION

Full Text

Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России занимает второе место, уступая лишь ишемической болезни сердца (ист.: Федеральная служба государственной статистики). По официальным данным Минздрава РФ заболеваемость инфарктом мозга за 2015 год составила 305708 чел. (209/100 тыс. населения) [1]. Оценивая значимость различных факторов риска развития инсульта с учетом гендерных различий, можно выделить факторы, действующие в равной степени среди мужчин и женщин (артериальная гипертензия, дислипидемии, малоподвижный образ жизни), влияющие преимущественно на женщин (ожирение) или мужчин (текущее курение, алкоголизм). В последнее время стали появляться публикации, в которых исследуют тревожность, депрессию, жизненное истощение, враждебность как один из триггерных механизмов возникновения инсульта. Представляется актуальным изучение потенциальных факторов риска, в том числе и психологических, у пациентов АГ с учетом гендерных различий, с целью предотвращения серьезных осложнений. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить гендерные особенности влияния психоэмоциональных факторов на показатели липопротеинового обмена, кардиоваскулярного ремоделирования у пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ишемическим инсультом. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Тип исследования: поперечный срез (кроссекци-онное). Исследуемая группа: 64 пациента, госпитализированных в неврологическое отделение для больных ОНМК МБУЗ ГКБ № 8 г. Челябинска с артериальной гипертензией, осложненной острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу I и II степени тяжести по критериям NIHSS. Из них - 32 мужчины [средний возраст (48,3 ± 10,4) лет] и 32 женщины [средний возраст (51,3 ± 14,0) лет]. Ишемический инсульт в правом каротидном бассейне был у 27 человек, в левом каротидном бассейне - у 26 человек, в вертебробазилярном бассейне-у 11 человек. Распределение подтипов первичного инсульта (по критериям Выпуск 2 (62). 2017 59 ЩШгорСз [ЩшйТПМЩ TOAST): неустановленной этиологии-25 чел., атерот-ромботический - 16 чел., лакунарный - 13 чел., кар-диоэмболический - 10 чел. Критерии исключения: ишемический инсульт III степени тяжести, геморрагический инсульт, отказ пациента от обследования. Оценка поведенческих и биологических факторов риска проводилась в соответствии с национальными рекомендациями по кардиоваскулярной профилактике ВНОК (2011), а также рекомендациями ГНИЦ ПМ Минздрава России (2005). Электрокардиография проводилась на 6-канальном электрокардиографе «Siеmens» (Германия). ЭКГ записывали в 12 стандартных отведениях, с последующей оценкой ЭКГ-категорий по Миннесотскому коду. Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на ультразвуковом сканере «GE LOGIQ 5» (США) датчиком 3,5 мГц в положении больного на левом боку под углом 45° по стандартным методикам. Определялись основные показатели: толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочко-вой перегородки в диастолу (ТМЖП), конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры левого желудочка, конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолической (КСО) объемы левого желудочка по алгоритму площадь-длина, диаметр аорты, максимальный размер левого предсердия (ЛП). Рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле R. Devereux и N. Reichek: ММЛЖ = 1,04*((МЖП + ЗСЛЖ + КДР)3 - (КДР)3) - 13,6 [10]. ММЛЖ индексировали к площади поверхности тела (ИММЛЖ). За признак гипертрофии левого желудочка сердца взят стандартный критерий - индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) > 115 г/м2 для мужчин и > 95 г/м2 для женщин. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка рассчитывалась по формуле (КДО-КСО)/КДО. Ультразвуковое сканирование сонных артерий (общей, наружной и внутренней) выполнялось на ультразвуковом сканере «GE LOGIQ 5» (США) с линейным датчиком с частотой 10 МГц в М-, В-, CDW- и PW-режимах. Измерение толщины интима-медиа (ТИМ) сонной артерии проводилось по методике A. Poli c соавт. (1988) в общей сонной артерии (ОСА), на ее дальней стенке, на 2 см проксимальнее бифуркации сонной артерии [11]. Проводилось по 5 измерений с интервалом 2 мм с обеих сторон с вычислением среднего из полученных 10 показателей. Методика измерения офисного артериального давления проводилась согласно стандартной процедуре: с помощью нертутного откалиброванного сфигмо-манометра и универсальной манжеты трехкратно измеряли уровень артериального давления в положении сидя после 5-минутного отдыха. В анализ включали значение среднего арифметического артериального давления результатов трех измерений. Для изучения показателей липидограммы забор венозной крови осуществляли утром натощак, после 12-часового голодания. Определение концентрации общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) в сыворотке крови проводили энзиматическим фотометрическим методом с помощью наборов реагентов фирмы «ДиаСис Диагностик Системз ГмбХ» (Германия) на биохимическом анализаторе DIRUI CS-600B (КНР). Этические вопросы. Исследование одобрено локальным этическим комитетом. Все привлекаемые лица включались в исследование после ознакомления с информационной картой (протоколом исследования) и подписания информированного согласия. Психологическое анкетирование проводилось в строгом соответствии с регламентирующими документами: резолюции Генеральной Ассамблеи ООН 46/119; Хельсинской декларации Всемирной медицинской организации; ст. 4, 8, 9 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании» от 02 июля 1992 года № 3185-1 (с изменениями и дополнениями). Психодиагностический инструментарий включал: стандартизованный опросник «Стратегии совладающе-го поведения» (лицензионная компьютерная программа) [2]; интегративный тест тревожности (ИТТ) [3]; визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) самооценки здоровья, стресса, жизнестойкости (модифицированный вариант методики Дембо-Рубинштейн) [4]; методику определения уровня социальной фрустрированности (удовлетворенности) (УСФ) [5]; шкалу Холмса-Рея [12]; сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (компьютеризированное психодиагностическое исследование на основе программы «СМОЛ-Скрининг», версия 6.7); экспертная система «Шкала депрессии Бека» (лицензионная компьютерная программа). Статистическая обработка материала проводилась при помощи лицензионного пакета программ SPSS 17.0 (SPSS Lab., США). Непараметрические количественные признаки приведены в виде медианы и границ межквар-тильного интервала (в скобках). Для проверки совпадения распределения исследуемых количественных показателей с нормальным в группах пользовались критерием согласия Колмогорова-Смирнова. Так как закон распределения исследуемых числовых показателей отличался от нормального, достоверность различий проверяли при помощи U-критерия Манна-Уитни. Номинальные (категориальные) переменные сравнивались при помощи критерия х2 Пирсона. Для оценки сопряженности процессов использовали корреляционный анализ с определением коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (а). Для суждения о том, какие из независимых переменных (изученные психологические факторы) оказывают наибольший вклад в зависимые переменные (ТИМ, ММЛЖ, ИММЛЖ), проводился множественный регрессионный анализ. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимался менее или равный 0,05. 60 Выпуск 2 (62). 2017 ШЭэз'щшСз РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При сопоставлении количества и частоты дисли-попротеинемий оказалось, что у женщин значимо чаще встречаются гиперхолестеринемия (ГХС) (19 жен., 59 % и 11 муж., 34 %; у2 = 4,02; р < 0,05), гипертригли-церидемия (ГТГ) (10 жен., 31 % и 2 муж., 6 %; у2 = 6,56; р < 0,05), пониженный уровень ХС ЛПВП (20 жен., 63 % и 6 муж., 19 %; у2 = 12,71; р < 0,001). Количество и частота выявленной гипертрофии левого желудочка у мужчин - 20 (63 %), женщин - 24 (75 %) (у2 = 1,16; p > 0,05). При этом наибольший процент в обеих группах приходился на долю концентрической гипертрофии левого желудочка. При изучении средних показателей сокращенного многофакторного опросника исследования личности выявлены значимые межгрупповые различия по шкалам 6 (ригидности, паранойи) (39,3 (31,8;46,7) Т-баллов - у муж. и 53,2 (47,3;59,1) Т - баллов - у жен.; p = 0,004) и 8 (индивидуалистичности, шизофрении) (42,2 (35,7;48,6) Т - баллов - у муж. и 54,6 (48,3;60,8) Т-баллов-у жен.; р=0,01). Можно предположить, что заметное преобладание указанных шкал в личностном портрете женщин с АГ, перенесших инфаркт мозга отражает в т.ч. психическую и социальную дезадаптацию. В группе женщин с АГ средняя величина субшкалы ситуативной тревоги (СТ) и личностной тревожности (ЛТ) «Тревожная оценка перспективы» оказалась значимо выше в сравнении с мужчинами. Также существенно большим у женщин оказался средний показатель субшкалы СТ «Эмоциональный дискомфорт» (5,2 (3,8;6,7) баллов и 3,0 (1,5;4,5) балла соответственно; p = 0,04). То есть факт анкетирования был более стрессогененным для женщин, нежели для мужчин. Стратегии поведения при стрессе не имели существенных гендерных различий, за исключением среднего показателя копинга «Принятие ответственности» (57,4 (55,7; 59,1) баллов у жен. и 48,7 (42,9; 54,5) баллов у муж.; p = 0,01). Преобладание указанной особенности среди женщин может служить дополнительным фактором риска депрессивных состояний. В группе обследованных женщин с АГ, осложненной ишемическим инсультом количество депрессивных эпизодов по шкале Бека оказалось вдвое больше по сравнению с мужчинами, соответственно 12 чел и 6 чел. (у2 = 2,78; p = 0,095). При этом у 6 женщин отмечалась депрессия легкой степени, у 4 - депрессия средней степени тяжести, у 2 - тяжелый депрессивный эпизод. Среди прочих изученных психологических параметров значимо высоким у мужчин оказался уровень накопленного стресса по шкале Холмса-Рея, соответственно 233,4 (179,5; 287,2) балла и 167,6 (140,7; 194,5) балла (р = 0,02). У женщин с АГ выявлены однонаправленные корреляционные связи общего холестерина, субшкалы личностной тревожности (ЛТ) «Социальная защита», 4 шкалы СМОЛ (рискованность, психопатия) (r = 0,48; р = 0,04), шкалы Холмса-Рея (r = 0,54; р = 0,02). Кроме того, у женщин выявлены однонаправленные ассоциации структурно-функциональных показателей сердца и сосудов (ММЛЖ, ИММЛЖ, ТИМ) с копинг стратегией «Конфронтация», субшкалой ЛТ «Тревожная оценка перспективы». Можно предполагать, что активное противостояние трудностям и стрессогенному воздействию, возможно, снизит вероятность развития ремоделирования сердца и сосудов. В структуре значимых ассоциаций психологических и липидных показателей среди мужчин следует выделить: копинг-стратегии «Самоконтроль» и общего холестерина (r = -0,71 ; р = 0,01); копинг-стратегии «Конфронтация» и ХС ЛПНП (r = 0,94; р = 0,005); копинг-стратегии «Дистанцирование» и ХС ЛПВП (r = -0,90; р = 0,04); субшкалы ЛТ «Тревожная оценка перспективы» и ХС ЛПВП (r = -0,95; р = 0,01); депрессии и триглицеридов (r = 0,67; р = 0,04). Структура корреляционных связей показателей кардиоваскулярного ремоделирования и психологических параметров у мужчин представлена: субшкалой ЛТ «Тревожная оценка перспективы» и ИММЛЖ (r = 0,74; р = 0,01); субшкалой ЛТ «Тревожная оценка перспективы» и ТИМ (r = 0,66; р = 0,03); копинг-стратегией «Самоконтроль» и ТИМ (r = -0,63; р = 0,03); копинг-стратегией «Положительная переоценка» и ТИМ (r = -0,74; р=0,006). Во-многом, указанные коррелятивные связи подтвердились множественным регрессионным анализом. Так, в группе женщин копинг-стратегия «Дистанцирование» на 68 % определила зависимую переменную ХС ЛПНП (р = -0,83; р = 0,02). Самооценка по шкале жизнестойкость оказала существенное влияние на зависимые переменные: ТИМ, ИММЛЖ, ТГ, ОХС. У мужчин 75 % дисперсии зависимой переменной ТИМ обусловлено влиянием копинг-стратегии «Положительная переоценка» р = -0,68; p = 0,009) и 9 шкалой СМОЛ (р = 0,46; p = 0,04). Существенную степень влияния на зависимую переменную ИММЛЖ (R2 = 0,91) показали субшкала ЛТ «Фобический компонент» р = 1,04; p = 0,000) и копинг-стратегия «Дистанцирование» р = -0,77; p = 0,001). Две субшкалы ЛТ («Социальная защита» и «Эмоциональный дискомфорт») на 96 % определили дисперсию общего холестерина. В числе значимых частных корреляций выявлены: связь копинг-стратегии «Конфронтация» и ХС ЛПНП (R2 = 0,89; р = 0,95; р = 0,02); субшкалы ЛТ «Социальная защита» и ХС ЛПВП (R2 = 0,92; р = -0,96; р = 0,04). Проведенное исследование подтверждает значительную распространенность нарушений метаболизма липидов у пациентов с цереброваскулярной патологией. Варианты дислипидемии у мужчин, наблюдаемые в нашем исследовании, в порядке убывания их частоты были: гиперхолестеринемия, повышенный уровень ХС ЛПНП, низкий уровень ХС ЛПВП, гипертриглицери-демия и повышенный индекс атерогенности. У женщин наибольшую распространенность имел низкий уровень Выпуск 2 (62). 2017 61 ЩШгорСз [ЩшйТПМЩ ХС ЛПВП, далее по убывающей: гиперхолестеринемия, высокий уровень ХС ЛПНП, гипертриглицеридемия, высокий индекс атерогенности. На основании анализа исследований, включенных в систематический обзор, подтверждена ассоциация между повышенным уровнем ХС ЛПВП и снижением риска инсульта, а также атеросклероза сонных артерий [13]. В исследованиях Multiple Risk Factor Intervention [14], Copenhagen City Heart [15] показана значимая связь между холестерином и риском преждевременной смертности и нетрудоспособности, суммируемых в показателе ВОЗ «DALY». В систематическом обзоре, объединившем девять проспективных исследований, было установлено, что концентрация триглицеридов была важным прогностическим фактором всех инсультов, без гетерогенности между исследованиями [16]. Относительно недавние исследования MIRACL, TNT, ASCOT также выявили сокращение риска цереброваскулярных катастроф на фоне эффективного лечения дислипидемий. По ранее полученным нами данным показатели липидного спектра, отвечающие за атеро-генный потенциал были, выше у лиц, имевших клинически значимые уровни депрессии, личностной тревожности и накопленного стресса, независимо от пола [6]. Таким образом, одним из механизмов соматизации стрессовых расстройств, приводящих к функциональным и структурным повреждениям тканей и органов, следует считать дислипопротеинемию, которая в числе прочих, является метаболическим выражением психоэмоционального стресса. В конечном итоге, это может послужить причиной ремоделирования сердца и сосудов, прогрессированию сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии. Изучая психосоматические аспекты гипертензио-логии, мы хотели еще раз подчеркнуть важность учета психологических факторов при планировании профилактических психокоррекционных вмешательств на индивидуальном и популяционном уровнях. Полученные нами данные о преобладании тревожных и депрессивных расстройств у женщин, степени выраженности накопленного стресса у мужчин согласуются с результатами других исследований. Так, установлено, что частота инсульта в 2,3-2,7 раз выше у лиц с высоким уровнем депрессии, чем при ее низком уровне. Наличие 5 и более симптомов депрессии увеличивает риск фатального инсульта в 1,66 раза с учетом возраста, пола и расы и даже после стандартизации по другим факторам риска [17]. В исследовании M. A. Mittleman, et al. (2000) сообщается, что за 24 ч до

About the authors

O. Yu. Bastrikov

South Ural State Medical University

Email: obastrikov@yandex.ru
Chelyabinsk

E. A. Grigoricheva

South Ural State Medical University

Chelyabinsk

References

Supplementary files