THE EFFICACY AND SAFETY OF CORNEAL COLLAGEN CROSS-LINKING IN THE TREATMENT OF PROGRESSIVE KERATOCONUS

Full Text

Последнее десятилетие ознаменовалось появлением новых возможностей в лечении прогрессирующей кератэктазии [1, 4, 5]. Актуальность проблемы лечения данной патологии определяется многими причинами: современными тенденциями к росту заболеваемости, широким возрастным диапазоном встречаемости - от 10 до 89 лет, двусторонним поражением органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом и трудоспособном возрасте. Наиболее востребованным, на сегодняшний день, способом лечения прогрессирующей кератэктазии, применяемым на начальных стадиях заболевания и позволяющим эффективно избежать кератопластики [6, 7], является кросслинкинг роговичного коллагена (КРК), предложенный в конце 90-х годов ХХ века группой авторов из Дрезденского университета [6-10]. По настоящее время офтальмохирургами ведется поиск возможных путей усовершенствования, оптимизации классической методики кросслинкинга, чтобы облегчить переносимость пациентами данной операции, повысить ее эффективность и безопасность [2, 3]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить эффективность и безопасность модифицированной методики кросслинкинга роговичного коллагена в сравнении со стандартной по характеру изме нений клинических и морфологических показателей роговицы в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ результатов выполнен у 61 пациента (61 глаз), оперированных в клинике Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» по поводу кератоконуса I-II степени с 2011 по 2013 гг. Классический способ кросслинкинга роговичного коллагена выполнен у 25 человек (25 глаз). Средний возраст группы составил (27 ± 0,82) лет (от 20 до 35 лет). Мужчин было 21 чел., женщин - 4 чел. (1-я группа наблюдения). Модифицированная методика кросслинкинга выполнена у 36 человек (36 глаз). Средний возраст (26 ± 0,66) лет (от 18 до 55 лет). Мужчин было 30, женщин - 6 чел. (2-я группа наблюдения). Перед и после операций на сроках наблюдения 1, 3, 6 и 12 месяцев пациентам проводилось расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением НКОЗ и МКОЗ для дали, авторефрактометрию, офтальмометрию на вершине кератоконуса (К^), многоточечную пахиметрию, оптическую когерентную томографию переднего отрезка (ОСТ RS-3000, Япония), офтальмобиомикроскопию, ке-ратотопографическое обследование передней и задней Выпуск 2 (62). 2017 91 ЩШгорСз [ЩшйТПМЩ поверхностей роговицы с помощью Шаймпфлюг-ана-лизатора «Сириус» (Германия), подсчет плотности эндотелиальных клеток (ПЭК), а также регистрацию ги-стоморфологических изменений роговицы различной локализации с помощью конфокальной микроскопии (Confoscan4, Nidek, Япония). При проведении операции по модифицированной методике дозированная деэпителизация осуществлялась с помощью эксимерного лазера с опцией интрао-перационной он-лайн пахиметрии «Швинд-Амарис» (Германия) с использованием разработанной диафрагмирующей решетки (патент РФ на изобретение № «Способ лечения кератоконуса и инструмент для его осуществления» от 18.06.2015 г. На этапе насыщения роговицы раствором рибофлавина используется пластиковый воронкообразный векорасширитель, устанавливаемый на поверхность глазного яблока перилимбально и заполняемый 0,5-1,0 мл 0,1%-м раствором рибофлавина (патент РФ на изобретение № от 19.02.2012 г). Ультрафиолетовое облучение осуществлялось с помощью прибора «UV-Х^версия 1000» (Швейцария). До наступления реэпителизации всем пациентам назначались силикон-гидрогелевые мягкие контактные линзы. Эффективность методик оценивали по стабилизации и улучшению функциональных показателей, а также по появлению и степени выраженности характерных ги-стоморфологических изменений, возникающих в роговице в результате проведения кросслинкинга роговичного коллагена. Безопасность оценивалась по частоте возникновения различных осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Длительность этапа насыщения роговицы раствором рибофлавина при выполнении стандартной методики составила (30,2 ± 0,5) минут; при выполнении модифицированной методики - (15,1 ± 0,5) минут. Необходимость дополнительных инстилляций раствора анестетика при модифицированной методике была в 3,7 раза ниже, чем при выполнении стандартной технологии. Так, в 1-й груп пе кратность дополнительных инстилляций раствора рибофлавина составила (4,5 ± 0,1) раз, а во 2-й группе только (1,2 ± 0,1) раз (t = 23,5; p < 0,001). Это было обусловлено исключением контакта деэпителизированной роговицы с воздухом при использовании воронкообразного векорасширителя при модифицированной методике, что, в итоге, снижает выраженность роговичного синдрома у пациента. Длительность полной реэпителизации роговицы в первой группе составила (84,1 ± 1,2) часа, а во второй - (48,2 ± 1,0) часов. Различие между средними значениями длительности полной реэпитализации роговицы статистически достоверно (t = 23,1; p < 0,001). Полученные результаты указывают, что модифицированная методика является менее травматичной. В таблице 1 различие между средними значениями НКОЗ в 1-й группе было статистически достоверным на сроке наблюдения 6 мес. (t = 2,2; р < 0,05) и 1 год (t = 2,98; р < 0,01). Во 2-й группе различия между средними значениями НКОЗ были статистически достоверны также в срок 6 мес. (t = 2,85; р < 0,05) и 1 год (t = 6,3; р < 0,001) (табл. 1 и 2). Различия между средними значениями МКОЗ как в 1-й, так и во 2-й группе были статистически достоверными на сроке наблюдения 6 мес. в 1-й группе (t = 2,0, р < 0,05) и во 2-й группе (t = 2,4; р < 0,05), а также через 12 мес. в 1 -й группе (t = 2,2, р < 0,05) и во 2-й группе (t = 13,3; р < 0,001). На срок наблюдения 1 мес. после операции в обеих группах (табл. 1, 2) несколько увеличилось значение К относительно исходного как в центре роговицы, так и на вершине кератоконуса. В дальнейшем значение К в этих точках постепенно уменьшилось. На сроке наблюдения 1 год после операции снижение составило в 1-й группе в центральной оптической зоне 8,8 %, на вершине кератоконуса - 4,4 %; во 2-й группе - 5,7 % в центральной оптической зоне и 4,7 % на вершине кератоконуса. Различие по данному признаку статистически достоверно на сроке наблюдения 1 год в 1-й группе (t = 2,3, р < 0,05), а также во 2-й группе (t = 2,3, Таблица 1 Средние значения показателей НКОЗ, МКОЗ, пахиметрии и конфокальной микроскопии роговицы у пациентов 1 группы при динамическом наблюдении Показатели До операции После операции 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. НКОЗ 0,15 ± 0,04* 0,125 ± 0,020* 0,21 ± 0,03* 0,26 ± 0,05** 0,35 ± 0,07** МКОЗ 0,30 ± 0,08* 0,36 ± 0,04* 0,45 ± 0,05* 0,48 ± 0,05** 0,50 ± 0,05** К центр. 47,7 ± 1,6* 48,0 ± 1,5 46,0 ± 1,35* 45,4 ± 1,1* 43,5 ± 1,0** К верш. 59,1 ± 2,2* 59,9 ± 2,6* 58,7 ± 2,9* 58,5 ± 2,5* 56,5 ± 2,0** Пахиметр. центр 456,0 ± 14,6* 420,0 ± 13,6** 420,0 ± 14,7** 412,0 ± 9,7** 420,0 ± 8,0** Пахиметр. вершина 440,0 ± 16,3* 394,0 ± 12,0** 391,0 ± 11,3** 391,0 ± 9,2** 395,0 ± 7,0** ПЭК 2669 ± 80* 2651 ± 85* 2686 ± 80* 2763 ± 70* 2640 ± 70* Различия между средними значениями, отмеченные * и **, статистически достоверны (р < 0,05). 92 Выпуск 2 (62). 2017 ---= ©©tnlrf Таблица 2 Средние значения показателей НКОЗ, МКОЗ, пахиметрии и конфокальной микроскопии роговицы у пациентов 2 группы при динамическом наблюдении Показатели До операции После операции 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. НКОЗ 0,130 ± 0,025* 0,180 ± 0,027* 0,19 ± 0,026* 0,250 ± 0,034** 0,33 ± 0,04** МКОЗ 0,40 ± 0,04* 0,40 ± 0,03* 0,45 ± 0,03* 0,50 ± 0,03** 0,87 ± 0,18** К центр. 48,8 ± 0,9* 49,9 ± 0,8* 47,7 ± 1,5* 46,5 ± 0,8* 46,0 ± 0,8** К верш. 57,2 ± 0,9* 57,9 ± 0,9* 57,0 ± 0,8* 56,0 ± 0,9* 54,5 ± 0,8** Пахиметр. центр 473,0 ± 5,2* 450,0 ± 5,7** 451,0 ± 5,6** 457,0 ± 6,4** 458,0 ± 5,2** Пахиметр. вершина 458,0 ± 4,0* 425,0 ± 4,4** 420,0 ± 4,0** 419,0 ± 4,0** 424,0 ± 5,7 ПЭК 2541 ± 35* 2523 ± 35* 2530 ± 40* 2519 ± 35* 2543 ± 40* Различия между средними значениями, отмеченные * и **, статистически достоверны (р < 0,05). p < 0,05). Постепенное снижение офтальмометрических показателей связано с возникающими и нарастающими со временем процессами компактизации стромы роговицы после КРК. Повышение НКОЗ в обеих группах обусловлено уменьшением рефракции в оптической зоне (табл. 1, 2). На сроках наблюдения от 1 до 6 мес было отмечено значительное уменьшение пахиметрических показателей после операции в обеих группах (более выраженное в 1 группе). После 6 мес наблюдения наметилась тенденция к стабилизации пахиметрических показателей и при обследовании на 1 год после операции определилась положительная динамика. Различие по данному признаку оказалось статистически достоверным на всех сроках наблюдения в исследуемых группах: в 1-й группе на сроке 1 и 3 мес (t = 2,0; р < 0,05) , на сроке 6 мес (t = 2,5; р < 0,05) и на сроке 12 мес (t = 2,25; р < 0,05). Во 2-й группе различие также было достоверным на сроке 1 и 3 мес (t = 2,9; р < 0,05), на сроке 6 и 12 мес (t = 2,0; р < 0,05). Исходная ПЭК во всех случаях в 1-й группе была более 2500/мм2, во 2-й - более 2600/мм2. После лечения не было отмечено ни одного случая изменения данного показателя. Уже на сроке наблюдения 1 месяц у пациентов при офтальмобиомикроскопии, а также при проведении ОКТ роговицы наблюдалось появление нежного линейного помутнения в средних и задних слоях стромы - так называемой «демаркационной линии» или «заднего стромального хейза» [13-16]. На данном сроке глубина залегания «демаркационной линии» у пациентов 1-й группы составила в среднем (225 ± 3,0) мкм, у пациентов 2-й группы - (256 ± 3,5) мкм. На сроках наблюдения 3, 6 и 12 мес при проведении ОКТ роговицы было отмечено, что глубина залегания «демаркационной линии» постепенно уменьшалась, то есть «стромальный хейз» постепенно перемещался к передним слоям. Так, на сроке наблюдения 3 мес. глубина его составила в 1 и 2-й группе - (220 ± 2,0) и (239 ± 3,0) мкм, на 6 мес-(219 ± 1,0) и (231 ± 1,0) мкм, на 12 мес (215 ± 1,0) и (217 ± 1,0) мкм соответственно. Степень выраженности эпителиопатии, отека роговицы и фибропластических изменений во 2-й группе была достоверно ниже через 3 мес наблюдения по сравнению с результатами у пациентов 1-й группы (t > 2,0; p < 0,05). При проведении как стандартной, так и модифицированной методики нами были получены следующие осложнения: неинфекционный кератит, а также реактивный иридоциклит - по 1 случаю в каждой группе (0,25 и 0,36 % соответственно), 1 случай длительной реэпителизации (0,36 %), а также появление грубых фибропластических изменений, потребовавших продолжительного лечения, которые были отмечены в 1 -й группе после проведения стандартной методики кросслинкин-га (0,36 %). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, проявление положительной динамики после операции НКОЗ, МКОЗ, неизменной ПЭК во всех случаях позволяет считать оба варианта кросслин-кинга роговичного коллагена безопасными, со сравнимой клинической эффективностью. Однако, имея более выраженную положительную динамику по МКОЗ во второй группе наблюдения, более мягкое для пациентов течение раннего послеоперационного периода, а также наличие достаточного и безопасного уровня гистомор-фологических изменений роговицы после КРК, можно говорить о предпочтении модифицированной методики для лечения прогрессирующего кератоконуса. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

E. G. Solodkova

Volgograd Affiliate of the Federal State Autonomous Institution «The S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Complex» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Email: solo23el@mail.ru
Volgograd

V. P. Fokin

Volgograd Affiliate of the Federal State Autonomous Institution «The S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Complex» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Volgograd

S. V. Balalin

Volgograd Affiliate of the Federal State Autonomous Institution «The S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Complex» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Volgograd

I. A. Melikhova

Volgograd Affiliate of the Federal State Autonomous Institution «The S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Complex» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Volgograd

References

Supplementary files