PROBLEMS OF DIROFILARIASIS IN RUSSIA AND THE VOLGOGRAD REGION: CURRENT EPIDEMIC TRENDS

Full Text

Dirofilariasis, Dirofilaria repens, Dirofilaria immitis, Epidemiology. К настоящему времени дирофиляриоз в России является постоянно встречающимся зоонозом, обнаруживающим эндемизм в отношении определенных местностей. На территории зооноза он является также заболеванием человека. Хотя человек является факультативным хозяином дирофилярий, развитие паразитов в его организме обусловливает ряд серьезных клинических проявлений и является растущей медико-социальной проблемой. Актуальность проблемы дополнительно усиливается фактом роста заболеваемости и иррадиацией очага в направлении северных широт со значительной плотностью населения [2, 3, 6, 8, 9]. Активно обсуждается роль климатических изменений (глобальных и локальных) и антропогенного фактора в изменениях нозоареала дирофиляриозной инвазии и возможной относительной роли разных видов возбудителей и переносчиков [2, 3, 6, 8, 9]. Сходные характеристики и общий комплекс проблем дирофиляриозной инвазии обнаруживается при анализе данных из других регионов мира, в особенности стран Старого Света (Центральной, Южной и Восточной Европы) [9, 10]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Дать характеристику эпидемиологии дирофиляри-озной паразитарной инвазии в России и Волгоградском регионе. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ данных литературы по проблеме, данные ветеринарной клиники ВолгГМУ «Помощь другу». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В 2015 г. исполнилось 100 лет со времени первого в России зарегистрированного обнаружения возбудителя дирофиляриоза в организме человека. В октябре 96 Выпуск 2 (66). 2018 1915 года из инфильтрата соединительной ткани внутреннего угла глаза жительницы г Екатеринодара (ныне Краснодара) была извлечена живая самка длиной 145 мм. Только к 1946 г. К.И. Скрябин установил идентичность данной нематоды виду Dirofilaria repens, обнаруженному в собаках. Одновременно Скрябиным было высказано предположение, что в организме человека этот гельминт не может достигать половой зрелости, вследствие изоляции («замурованности» в цисту) в тканях [7]. В дальнейшем в разных местностях страны выявлялись больные, инвазированные единичными особями дирофилярий (неоплодотворенными самками, реже самцами) [2, 3, 6, 8, 9]. Дирофиляриоз - трансмиссивный биогельминтоз (возбудители относятся к классу круглых червей Nematoda, подотряду Filariata, семейству Filariidae, роду Dirofilaria) [2, 3, 6, 8, 9]. Распространенные на территории России виды Dirofilaria repens и Dirofilaria immitis являются облигатными паразитами домашних и диких плотоядных животных семейства псовых, кошачьих и виверровых, но основную эпидемиологическую значимость имеют собаки [2, 3, 6, 8, 9]. Для человека дирофилярии являются факультативными паразитами. У жителей России зарегистрирована только инвазия D. repens [2, 3, 6, 8, 9]. Передача инвазии осуществляется трансмиссивным путем через укусы комаров различных родов семейства Culicidae, которые являются векторными промежуточными хозяевами. В их организме происходит созревание личинок дирофилярий до состояния инва-зивности для дефинитивных хозяев [2, 3, 6, 8, 9]. Представления о механизмах развития, экологических предпосылках передачи дирофиляриозной инвазии претерпели значительное развитие со времени обнаружения на территории России. В.П. Сергиев с соавт. [6] выделяют три периода в истории исследований данной проблемы: период выявления случайно обнаруженных больных (с 1915 г. до середины 50-х годов); период накопления сведений (с 1954 г.): за период до 1984 г. выявлен 71 случай инвазии, к 1998 г. еще 94, к 2001 г. общее число больных достигло 300 человек, из них 200 в 28 субъектах РФ, к 2008 г. зарегистрировано 567 случаев в 39 субъектах, дирофиляриоз начинает рассматриваться как «вновь возникший» гельминтоз; период подведения итогов (с конца ХХ в.): появляется ряд обобщающих работ, уточняются данные о взаимодействии гельминтов с факультативным хозяином - человеком, о местной передаче инвазии, об особенностях распространения на территории России, прежде всего в условиях умеренного климата; появляются работы, направленные на систематизацию данных о дирофиляриозе в рамках «региональной патологии», в частности по Волгоградскому региону [2, 3, 5], эколого-эпидемиологические характеристики локальных паразитарных систем. К настоящему времени многочисленные подтвержденные данные свидетельствуют о возможности дос тижения половозрелого состояния и размножения дирофилярий в организме человека [6]. К таким данным относится установленная корреляция размеров гельминта и сроков его развития в организме человека до извлечения [6]. Случаи обнаружения микрофилярий в пунктатах опухолей [6] и в матке самок [6] доказывают факты оплодотворения самок и возможность выделения ими личинок в кровеносное русло организма хозяина. Особое значение имеют данные о микрофилярие-мии у больных субкутанным дирофиляриозом [1, 6], подтверждающие факт выделения личинок в кровоток и возможность полного развития гельминтов в человеке, как в одном из окончательных хозяев. Это делает обоснованным рекомендованное [2, 3, 6] лабораторное исследование на микрофиляриемию, с учетом клинических симптомов и данных эпидемиологического анализа. Однако необходимо иметь в виду возможность «скрытой инвазии» (афиляриемической), а также относительную трудность обнаружения микрофилярий при их малой концентрации, поэтому диагностика на основании микроскопии крови является недостаточной. Основанием для постановки положительного диагноза с идентификацией возбудителя до вида в настоящее время признается лабораторное исследование с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) [6, 8, 9]. Но постановка окончательного диагноза признается возможной лишь при условии подтверждения его морфологическим исследованием гельминта, возможным только при его непосредственном обнаружении под кожей, в слизистой оболочке, конъюнктиве и других тканях глаз [2, 3, 6]. Важное место в исследованиях последних лет занимают вопросы зависимости риска передачи инвазии от экологических условий среды - прежде всего, суммы температур, необходимых для развития инвазионных (L3) личинок в комарах, согласно экологической концепции «градусо-дней» [6]. Полученные данные служат для теоретической оценки циркуляции возбудителя в различных зонах риска передачи дирофилярий [6]. К настоящему времени границы нозоареала ди-рофиляриоза в России проходят: в Европейской части и Западной Сибири - южнее 58о с.ш., на Дальнем востоке южнее 50о, что соответствует температурам июля выше 17о и 24о на юге нозоареала и числу дней с такой температурой от 60 до 90 на севере и 120 и выше на юге. Территория 53 (63,85 %) субъектов РФ по природным и социально-экономическим (антропогенным) условиям благоприятна для распространения дирофиля-рий [6]. Установлено ежегодное увеличение числа больных: за период 2008-2011 гг. выявлено 137 случаев [6]. По данным Федеральной службы Роспотребнадзора [6] в 2012 г. официально зарегистрировано 143 чел. (0,01 на 100 тыс. населения), дирофиляриоз составляет 66 % от общего числа т. наз. «редких гельминтозов». Общее число случаев к концу 2013 г. достигло 850 человек. При оценке имеющихся данных необходимо иметь в виду, что официальная статистика по дирофиляриозу Выпуск 2 (66). 2018 97 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ отсутствует, т.к. данная инвазия не подлежит обязательной регистрации. Поэтому данные локальных эпидемиологических научно-исследовательских учреждений могут сильно разниться, противоречить друг другу, что затрудняет работу по оценке эпидемической ситуации, прогнозированию и разработке мероприятий в очаге по ограничению дальнейшего распространения инвазии. Так, по данным Ермаковой с соавт. [8] (Ростов-Дон), в период с 1995 по 2012 специалистами Медицинского университета Ростова-на-Дону были обследованы 236 пациентов с суб-кутанным и глазным дирофиляриозом из разных регионов России, из них 96,2 % представляли регионы юга России, 9 случаев представляли Новгородскую область. Карташев с соавт. [9] сообщает о 1272 случаях субкутанного и глазного дирофиляриоза человека, выявленных в период с января 1997 по июнь 2013 гг., 1192 на территории России и 80 в Беларуси. Согласно этим данным, северная граница распространения дирофи-ляриоз человека за рассматриваемый период сместилась с 45° с.ш до 61 ° с.ш. Разработка эффективной унифицированной диагностики дирофиляриоза у людей и животных является одной из предпосылок оценки эпидемической ситуации -характеристики очагов дирофиляриоза и их развития. В изучении обстоятельств возникновения и распространения дирофиляриоза в России концептуально-теоретической и методологической основой может служить учение Е.Н. Павловского [4] о природных очагах инфекционных и паразитарных болезней, согласно которому определенное сочетание абиотических факторов, природных условий и элементов очага создает предпосылки для вовлечения человека в эпидемическую цепочку. Дирофиляриоз человека не может рассматриваться изолированно от целостной структуры очага дирофи-ляриозной инвазии. Это возможно в методологических рамках «краевой (региональной) патологии», учитывающих природные и антропогенные особенности паразитарных систем, складывающихся в границах определенных ландшафтно-климатических зон. Важным результатом разработки региональных аспектов дирофиляриозной инвазии является описание локальных паразитарных систем, представляющее собой целостную эпидемиологическую характеристику очага [4, 5]. До 2000 г. Волгоградская область не относилась к местностям, эндемичным по дирофиляриозу, что можно объяснить как низкой частотой встречаемости, так и отсутствием средств и навыков распознавания инвазии и необходимых паразитологических знаний у врачей разных специальностей. К настоящему времени положение изменилось: можно говорить о приобретении регионом статуса эндемичного по дирофиляриозу, становлении и развитии очага «вновь возникшей» инвазии. В связи с этим представляют интерес факторы, обусловившие произошедшие изменения. Анализ этих факторов может быть проведен на основе концепции природно-очаговых заболеваний. К ним можно отнести: рост численности и миграцию диких псовых (лисиц и шакалов) с территории Северокавказского региона [2, 3, 5, 8, 9]; таким образом, к известным резервуарам дирофиляриоза добавились популяции диких животных, что осложняет задачу контроля распространения инвазии; расширение площадей мест выплода переносчиков (кровососущих двукрылых) в связи с отсутствием системы мероприятий по борьбе с ними [2, 3, 5, 8, 9]; дополнительным осложняющим обстоятельством является возникновение синантропных «подвальных» популяций комаров в затопляемых подвалах многоквартирных домов ряда районов г. Волгограда, что создает условия для круглогодичной циркуляции инвазии [2, 3, 5, 8, 9]. На основании накопленных данных по экологоэпидемическому зонированию территории РФ Волгоградский регион относится к местностям с устойчивым риском передачи дирофиляриоза [2, 3, 5, 8, 9]. Начиная с 1998 г наблюдается неуклонный рост заболеваемости дирофиляриозом населения Волгограда и Волгоградской области [2, 3]. При этом отмечаются как тенденции, общие для большинства эндемичных регионов России, так и обнаруживающие вероятное своеобразие местной паразитарной системы дирофиляриоза. Так, дирофиляриоз чаще обнаруживается у городских жителей, чем у сельских (88,3 и 11,7 % соответственно), что может объясняться как более высоким уровнем зараженности в условиях более высокой плотности населения и возможного действия антропогенных факторов, так и более частым обнаружением гельминтов в городских лечебных учреждениях [2, 3]. Промежуточными хозяевами и переносчиками D. repens и D. immitis являются комары видов Culex pipiens, Culex modestus, Aedes caspius, Anopheles maculipennis [2, 3, 5]. У собак регулярно выявляется инвазия как D. immitis, так и D. repens. При этом отмечается тенденция к росту зараженности собак D. immitis и вероятному замещению возбудителя D. repens возбудителем D. immitis в Волгоградском регионе [2, 3]. Это создает эпидемические предпосылки для возникновения «новых» клинических форм дирофиляриоза человека, помимо уже известных субкутанных и глазных форм инвазии. Изучению висцерального дирофиляриоза, вызываемого D. immitis, в России до настоящего времени не уделялось достаточного внимания. Это связано с отсутствием подтвержденных случаев регистрации данной инвазии у человека [2, 3], хотя в ветеринарной патологии она занимает заметное место [2, 3]. А.М. Бронштейн с соавт. [1] сообщают об автохтонном (непривозном) случае легочного дирофиляриоза в России. В странах Нового Света данная инвазия встречается постоянно в ряду других «редких гельминтозов» [9, 10]. Имеются сообщения о случаях легочного дирофиляриоза в Италии, Франции, Испании, Турции, а также Шри-Ланке, Японии, Австралии и др. [10]. Различную заболеваемость людей D. immitis и D. repens объясняют преимущественно более высокой вирулентностью разновидностей D. immitis, характерных для стран Западного полушария [10]. Однако исследования, 98 Выпуск 2 (66). 2018 проводимые в эндемичных местностях Италии в связи с выявленными случаями легочного дирофиляриоза человека, оценивают риск заражения как значительный [10]. Эта проблема требует дальнейшего исследования, как важная составляющая характеристики паразитарных систем дирофиляриозной инвазии в различных регионах России. В целом можно констатировать, что уровень информированности врачей всех специальностей о дирофиляриозной инвазии и ее возможных клинических проявлениях остается низким, настороженность в отношении данного гельминтоза в условиях отсутствия обязательной регистрации отсутствует. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Результаты изучения дирофиляриоза позволяют считать неблагополучной по природным предпосылкам территорию Европейской России южнее 58о с. ш., включающую Волгоградский регион; последний по совокупности данных (природные и антропогенные факторы, рост заболеваемости за последние годы) является вновь возникшим эндемичным регионом - развивающимся очагом дирофиляриозной инвазии. 2. Необходимо комплексное эколого-эпидемиоло-гическое исследование региональной паразитарной системы дирофиляриоза Волгограда и Волгоградской области с целью разработки мероприятий по ограничению распространения инвазии; серьезным препятствием на пути решения этой задачи является слабая информированность врачей и отсутствие обязательной регистрации случаев дирофиляриоза. 3. Необходима эффективная система мониторинга паразитарной системы дирофиляриоза в очаге с учетом всех элементов последнего. Основным звеном системы может быть оптимальный алгоритм скорой и надежной диагностики инвазии, который в России в настоящее время отсутствует. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

E. A Chernikova

Medical department of Russian Academy of Sciences

O. D Chulkov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: chulkovoleg1966@mail.ru

E. E Pisareva

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files