FREQUENCY OF METABOLIC SYNDROME AND OTHER COMPLICATIONS OF OBESITY IN PRACTICE OF A CHILD ENDOCRINOLOGIST

Full Text

Obesity, children, pubertal, metabolic syndrome, gastropathology, cardiopathy, hypothalamic syndrome, physical development, sexual development. Ожирение в педиатрической практике остается серьезной международной медицинской проблемой, относится к группе социально значимых заболеваний, поскольку одним из осложнений ожирения является метаболический синдром, ассоциированный с риском развития сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2, 10, 11]. По данным эндокринологического научного центра Минздрава (2017) ожирением страдают 13-15 % детей в России, на долю школьников приходится 5-8 %. Это число превосходит в 2 раза число детей с ожирением во Франции, в 1,5 раза больше, чем в Англии и приближается к числу детей с ожирением в США (17 %). Скорость, с которой растет заболеваемость, количество больных детей удваивается каждые 30 лет, позволяет говорить об угрозе национальной безопасности [3, 7, 8]. Совместная рабочая группа Европейского эндокринологического общества и Педиатрического эндокринологического общества выпустила новые объединенные рекомендации по диагностике, лечению и, самое главное, профилактике ожирения у детей и подростков (Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2017). По мнению эндокринолога-репродуктолога Павла Окорокова, в России, где также от избыточной массы тела страдают 11-18 % детей, ситуация с ожирением приобретает масштаб эпидемии. В Минздраве считают, что принимаемых мер по борьбе с детским ожирением недостаточно. Результаты исследования медицинской документации у детей и подростков с ожирением в буквальном смысле «повергают в шок». По системности поражения, числу вовлеченных органов в патологический процесс среди эндокринных заболеваний ожирение можно поставить на второе место после сахарного диабета 1-го типа. Говоря об осложнениях ожирения, мы всегда подразумеваем взрослых. Сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая недостаточность, холецистит, холелитиаз, поражение опорно-двигательного аппарата (остеоартрит, Выпуск 3 (67). 2018 93 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ плоскостопие, остеопороз), подагра, тромбоэмболия, синдром ночного апноэ - это неполный перечень осложнений ожирения. Например, в США неалкогольная жировая болезнь печени является наиболее частой причиной развития цирроза у подростков и самая частая причина трансплантации печени у взрослых [4, 5, 9]. Глядя на румяного ребенка с ожирением, подчас капризного, расторможенного или плаксивого, с хорошим аппетитом и цветом кожи, ни на минуту не возникает мысли, что за внешней оболочкой мнимого здоровья скрывается поражение печени и сердца, а его поведение есть следствие поражения гипоталамических структур и вегетативных отделов ЦНС [1, 6, 8]. Нет легкого ожирения, любое ожирение «плохо», так как даже при легком избытке массы подчас выявляются выраженные метаболические нарушения. Написанию этой статьи предшествовал многолетний опыт работы детских эндокринологов практического здравоохранения в стационаре, на консультативных приемах и на профилактических осмотрах. Врачи обратили внимание, что метаболические «знаки», «лежащие на поверхности», такие как черный акантоз - пигментация темно-коричневого цвета с разрастанием сосочков кожи в области подмышечных впадин, реже в области шеи и в паховых областях (пигментно-сосочковая дистрофия кожи), соотношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ) более 0,85, наличие солей в общем анализе мочи (окса-латов или уратов), отложение подкожно-жировой клетчатки преимущественно на передней брюшной стенке, артериальная гипертензия (АД более 135/80 мм рт. ст.), свидетельствующие об инсулинрезистентности, чаще всего встречаются у пациентов 1-2-й степени ожирения. Дальнейшее углубленное обследование позволило выявить дислипидемию, повышение уровня мочевой кислоты в крови и моче, повышение гликированного гемоглобина. В семьях таких пациентов присутствовали родственники с разными метаболическими заболеваниями: сахарным диабетом 2-го типа, гипертонией, подагрой, моче-желчекаменной болезнью и в разной возрастной категории, в том числе до 30 лет. Зачастую первое обращение к врачу в этой группе было в возрасте 5 лет и в начальной школе (7-9 лет) и продиктовано жалобой на отложение жира преимущественно на животе и тревогой родителей из-за возможно возникшего «гормонального сбоя» в организме ребенка, который может повлиять в будущем на репродуктивную функцию. Дальнейшее обследование, как правило, исключало соматические, генетические и эндокринные причины ожирения, в том числе гипогонадизм, гипотиреоз, гиперкортицизм. Дело в том, что жир интенсивно накапливается в определенные возрастные периоды и одним из таких периодов является 5-7 лет. В этот период имеет место гиперцеллюлярность (увеличение числа жировых клеток). Возник вопрос: существует ли корреляция между степенью ожирения и частотой возникновения метаболических знаков? Есть ли взаимосвязь метаболичес ких нарушений у детей, отягощенных семейным анамнезом? Казалось бы очевидно: больше ожирение -больше вероятность метаболического синдрома. Однако наблюдение показало, что большая группа детей со значимым ожирением не имела метаболических сдвигов в липидограмме, артериальное давление было стабильно в норме, не выявлялся черный акантоз и соли в моче, ожирение носило равномерный характер. Буквально перед тем как составить статью, на консультативном приеме у специалиста было два ребенка с избытком массы 20-25 % (1-я степень ожирения) и висцеральным типом ожирения: соотношение ОТ/ОБ = 0,98-0,96 (при норме у детей <0,85, для женщин <0,85, для мужчин <0,95) и один ребенок с избытком массы 70 % (3-я степень ожирения), но при этом соотношение ОТ/ОБ = 0,84 находится в диапазоне нормы. Эндокринологам хорошо известна взаимосвязь висцерального или абдоминального типа ожирения, называемое еще андроидным или тип «яблоко», с частотой возникновения метаболического синдрома, в ассоциацию которого входят сахарный диабет 2-го типа (или нарушенная гликемия натощак/нарушение толерантности к глюкозе), артериальная гипертензия, дислипидемия, нефропатия, неалкогольная жировая дистрофия печени. Критериями дислипидемии являются: уровень холестерина >/ = 5,2 ммоль/л; уровень триглицеридов >1,3 ммоль/л для детей до 10 лет и >/ = 1,7 ммоль/л для детей старше 10 лет; уровень липидов высокой плотности (ЛПВП) </=0,9 ммоль/л для мальчиков и </=1,03 ммоль/л для девочек; уровень липидов низкой плотности (ЛПНП) >/=3,0 ммоль/л. О дислипидемии говорят при наличии 2 и более критериев. Анализ медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты) с 2002-2017 гг. выявил всего два случая сахарного диабета 2-го типа у юношей 17 лет. Еще три случая с «мягким» характером течения сахарного диабета, которые в процессе обследования были уточнены: 2 случая - это синдро-мальный диабет (с. Прадера-Вилли) и один случай -MODY диабет, который манифестировал в 8-летнем возрасте, но в течение 2 лет протекал под маской ожирения с нарушенной толерантностью к глюкозе. В связи с этим второй вопрос: не упускаем мы что-то, ведь, как известно, сахарный диабет 2-го типа длительное время может протекать бессимптомно? Какая должна быть тактика ведения пациентов с многочисленными метаболическими нарушениями? ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определить осложнения и сопутствующие заболевания у детей при ожирении, скорость развития у них метаболического синдрома и оценить общую иммунологическую реактивность организма. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ 121 истории болезни пациентов от 5 до 17 лет, проходивших обследование в детском эндокринологическом отделении ГБУЗ АО 94 Выпуск 3 (67). 2018 «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой». Для анализа использовались результаты биохимического исследования: кровь на холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, мочевую кислоту, С-реактивный белок, гликированный гемоглобин, уровень инсулина и С-пептид (при проведении дифференциальной диагностики с сахарным диабетом 1-го типа), суточная моча на мочевую кислоту, оксалаты, микроальбуминурию, данные артериального давления, расчет ИМТ (индекса массы тела), соотношения ОТ/ОБ, данные осмотра (наличие черного акантоза, у девушек - гипертрихоза и поликистоза яичников), данные инструментального исследования (УЗИ, ЭКГ, ЭХО-энцефалографии). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ С ожирением преобладают девочки (67 %), причем подросткового возраста чаще, на долю мальчиков приходится 33 %. Обращает на себя внимание тот факт, что 62 % детей с ожирением 1 -2-й степени до 10-летнего возраста имеют метаболические «знаки» со стажем заболевания менее 5 лет. У 60 % обследованных с метаболическими «знаками» с 3-4-й степенью ожирения стаж заболевания составил менее 5 лет. Всего же на возрастной период 10-16 лет приходится 77 % детей с ожирением, до 14 лет - 60 %, старше - 40 %. Преобладание подростковой группы девочек объясняется тем, что в этом периоде, особенно у девочек, возрастает число адипоцитов (период гиперцеллюлярнос-ти, о котором упоминалось выше). Жировая ткань выполняет важную эндокринную роль: с помощью фермента ароматазы переводит тестостерон в эстрогены, в период становления менструального цикла это особенно важно. Как известно, менструации при низкой массе тела (ниже 43 кг) не наступают. Кроме увеличения числа адипоцитов, в период пубертата, возникает состояние физиологической инсулинрезистентности, что способствует увеличению массы тела. По степени ожирения пациенты были разделены следующим образом: 1 -я степень ожирения (избыток массы до 25 %) - 13 детей; 2-я степень ожирения (избыток массы 25-50 %) -54 ребенка; 3-я степень ожирения (избыток массы 50100 %) - 49 детей; 4-я степень ожирения (избыток массы тела более 100 %) - 5 детей. Метаболические «знаки» выявлены при 1-й степени ожирения у 7 детей (53 %), при 2-й степени - у 27 детей (50 %), при 3-й степени -у 18 человек (36,7 %), при 4-й степени у 5 детей (100 %). Всего метаболические нарушения выявлены почти у половины обследуемых 47 % (57 детей), у остальных 53 % (67 детей) без метаболических нарушений. Отягощенность семейного анамнеза в группе детей с ожирением и метаболическими нарушениями в основном по сахарному диабету 2-го типа и артериальной гипертензии отмечена у 36 детей (63 %). В группе детей с ожирением, но без метаболических нарушений сахарный диабет 2-го типа у близких родственников встречается очень редко, только в 5 % случаев (3 чел.), но у половины пациентов этой группы родственники имеют простое ожирение (50 %). Сахарный диабет 2-го типа не выявлен ни у одного ребенка. Снижение ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л выявлено у 30 % пациентов (у каждого третьего больного); повышение ЛПНП выше 3,0 ммоль/л отмечено у 16 % детей; повышение триглицеридов выше 1,3 ммоль/л до 10 лет и 1,7 ммоль/л у 14 % детей; повышение уровня мочевой кислоты в крови выше 326 мкмоль/л до 12 лет и выше 447 мкмоль/л старше 12 лет отмечалось у 22 % детей (практически у каждого четвертого пациента); повышение холестерина выше 5,2 ммоль/л (диапазон 6,2-7,8 ммоль/л) отмечено у 8,5 % детей; повышение глюкозы крови (нарушенная гликемия натощак) у 15 % детей; гиперкрис-таллурия (оксалаты, ураты), гиперурикемия в суточной моче выявлена у 18 % детей; микроальбуминурия (2050 мг/л) выявлена у 13 % детей; повышение артериального давления более 135/80 мм рт. ст. (диапазон АД 140-180/90-120 мм рт. ст.) выявлено у каждого четвертого больного (24 %). По литературным данным причинами артериального давления является инсулинрезис-тентность и гиперинсулинемия. Секреция инсулина способствует повышению тонуса симпатических отделов ЦНС, медиатором симпатической нервной системы является адреналин. Отличительной особенностью жировой ткани (в ней находятся бета-адренорецепто-ры) у детей следует считать высокую чувствительность к адреналину [1, 3]. Этим и объясняется высокое артериальное давление. Сочетание же 2 и более метаболических «знаков» отмечено у 37 % больных. Наиболее частое сочетание симптомов было в виде гиперурико-земии, микроальбуминурии и артериальной гипертензии. В группе обследуемых с сочетанным повышенным уровнем триглицеридов крови и снижением уровня липидов высокой плотности родственники страдают сахарным диабетом 2-го типа; в группе сочетанного повышения мочевой кислоты в крови и триглицеридов родственники страдают артериальной гипертензией. Гиперандрогения (поликистоз яичников, гирсутизм) в сочетании с дислипидемией и нарушенной гликемией, высоким артериальным давлением встречается у девушек подростков при ожирении 4-й степени, что ассоциируется с нарушением репродуктивной функции. Ангиопатия, как возможная составляющая метаболического синдрома, выявлена у 18 % пациентов, ретинопатии не верифицирована. Высокий уровень антител к ТПО (тиреоперокси-дазе), как один из признаков аутоиммунного тиреоиди-та без нарушения функции щитовидной железы, и высокий уровень ТТГ (признак гипотиреоза) выявлены у 12 % пациентов. Известно, что гормоны щитовидной железы оказывают существенное влияние на жировой обмен. Тиреоидные гормоны возбуждают симпатический отдел нервной системы, повышая величину основного обмена, способствуя расходованию энергии и мобилизации жира из жировой ткани и использованию запасного жира в качестве энергетического материала. Выпуск 3 (67). 2018 95 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ Поэтому состояние гипотиреоза предрасполагает к ожирению. По данным литературы, у детей с тучностью чаще, чем у здоровых, обнаруживают повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, что предрасполагает этих детей к аутоиммунным заболеваниям [4, 9]. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выявило следующее: у 88 % детей реактивные изменения поджелудочной железы, в 28 % случаев, т.е. практически у каждого третьего ребенка, эти изменения сочетались с реактивными изменениями печени; у 12 % детей выявлен перегиб желчного пузыря; у 8 % детей обнаружены камни в желчном пузыре. По литературным данным [1, 7], изменения в гепатоби-лиарной системе приводят к нарушению углеводной, антитоксической, синтезирующей функции печени, отмечается снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы: активность трипсина и липазы у больных повышена, а активность амилазы снижена. Повышение активности липазы способствует ускорению всасывания жира в кишечнике. У 50 % детей выявлены кардиальные события: наиболее частые из них в виде аритмии - выраженная брадикардия регистрировалась у 15 % детей, тахиаритмия - у 4 %, дыхательная аритмия у 9 %, синдром ранней реполяризации у 14 %, а такие как экстрасистолия, отклонения электрической оси влево или вправо, миграция водителя ритма по предсердиям, синдром WPW, дистрофические изменения миокарда - у 8 % больных. Эти изменения можно объяснить дисфункцией вегетативных отделов ЦНС, нарушением трофики миокарда (вследствие жировой инфильтрации сердца). Все это в сочетании с артериальной гипертензией, повышенной вязкостью крови на фоне дислипидемии (триглицеридемии), позволяет включить детей с ожирением в группу риска по раннему возникновению атеросклероза и ишемической болезни сердца. Гипоталамический синдром в препубертате и пубертате, проявляющийся сочетанием трофических нарушений кожи (обмена коллагена в коже (стрий), нарушений центрального генеза: цефалгии, «климактерического» горбика, гинекомастии (у мальчиков), нарушение менструального цикла (у девушек), внутричерепной гипертензии, нарушения микроциркуляции (мраморно-сти, цианоза участков кожи, преимущественно нижних конечностей) практически у половины подростков (46 %). Это можно объяснить склонностью пациентов с ожирением к задержке натрия и воды в тканях, в том числе и в тканях мозга (вторичный гиперальдостеро-низм) на фоне нарушения минералокортикоидной функции надпочечников. Центральная нервная система влияет на трофику органов и тканей, в которых протекают процессы липогенеза и липолиза. Появление стрий, мраморности есть основное проявление дисфункции гипоталамуса. Вентролатеральные и вентромедиальные ядра гипоталамуса оказывают влияние на пищевое поведение. Этим объясняется повышение аппетита. Проявлениями дисфункции гипоталамуса являются жаж да, головная боль, вегетативные нарушения, внутричерепная гипертензия. Помимо ведущих изменений в 60 % случаев дети имели ускоренное физическое развитие (высокий рост), соответствующий 90-95 перцентили стандартного отклонения для данного возраста и пола и 25 % имели рост >+ 2SDS. У 25 % мальчиков, начиная с 3-й степени ожирения, отмечается патология репродуктивной сферы: уменьшение размеров половых органов, особенно полового члена, «скрытый» половой член, крипторхизм, перекрут яичка, задержка пубертата. У девочек, напротив, пубертат наступает раньше, менструальный цикл в среднем с 10-11 лет (60 %). Все это объясняется эстрогенпроду-цирующей функцией жировой ткани, «больше жировой ткани, больше эстрогенов». У 72 % детей и подростков с ожирением выявлены хронические очаги инфекции и отягощенный аллергологический анамнез: хронический тонзиллит и гипертрофия небных миндалин, аденоидные вегетации выявлены у 21 % пациентов, дисбактериоз кишечника у 4 %, атрофический ринит у 5 %, пищевая аллергия у 16 %, медикаментозная аллергия у 12 %, бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит у 15 %, частые инфекции верхних и средних дыхательных путей - отит, ангина, гайморит, обструктив-ный бронхит у 19 % пациентов, поражение кожи и слизистых - стрептодермии, акнэ, пульпиты - 5 % . По литературным данным, у детей с ожирением при обследовании выявляются снижение фагоцитоза, активности лизоцима и комплемента в крови [2, 3]. Патология со стороны органов дыхания патогенетически связана с высоким стоянием диафрагмы, ограничением ее подвижности в результате отложения жира в брюшной полости, повышением внутрибрюшного давления, жировой инфильтрацией дыхательной мускулатуры, нарушенной гемодинамикой в грудной полости. Снижение вентиляции верхних дыхательных путей и легких способствует развитию застойных бронхитов, патологии лор-органов. Склонность к аллергическим заболеваниям обусловлено повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов у тучных детей. У детей и подростков с ожирением выявлены изменения со стороны нервной системы, вышей нервной деятельности и поведения (38 %): невроз навязчивых состояний, низкая стрессоустойчивость, респираторный невроз, акцентуированные черты характера по эмоционально-лабильному типу, гипердинамические расстройства поведения, эмоциональные нарушения подросткового возраста, субфебрилитет, логоневроз, нарушение терморегуляции, моторные тики, энурез, тревожно-мнительные черты характера (16 %), головные боли напряжения (22 %). ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. У детей с ожирением ведущими осложнениями и сопутствующими заболеваниями являются - гастропатология (96 %) с преимущественным поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, 96 Выпуск 3 (67). 2018 кардиальные нарушения - 50 %, метаболические нарушения (47 %), гипоталамический синдром (46 %), ускоренное или акселеративное физическое развитие (85 %), задержка полового развития у мальчиков (25 %), ускоренное половое созревание (60 %) и гипе-рандрогения у девочек (5 %). 2. Полученные результаты позволяют говорить о том, что обследованная группа детей с ожирением угрожаема по возникновению желчно-каменной болезни, статогепатиту, фиброзу и циррозу печени, гипертонической болезни, раннему атеросклерозу и ИБС, сахарному диабету 2-го типа, дисметаболической нефропатии, нарушению репродуктивной функции. 3. Метаболический синдром практически в 1,5 раза чаще встречался у детей с 1-2-й степенью ожирения (с ИМТ от+1 до +2), чем у детей с 3-й степенью ожирения. 4. В группе детей с первичным метаболическим синдромом высокий процент родственников с сахарным диабетом 2-го типа, это дети с 1 -2-й степенью ожирения, метаболические знаки появляются в возрасте до 10 лет. Это наводит на мысль генетически детер-ментрованной инсулинрезистентности; в группе пациентов - пациенты с ожирением 3-4-й степени, в данном случае стаж ожирения более 5 лет, возраст приближается к подростковому, у родственников этой группы часто встречается простое ожирение, в этом случае метаболический синдром стоит расценивать как вторичный на фоне «ожирения со стажем», это подтверждает наличие в 100 % случаев метаболического синдрома у детей с 4-й степенью ожирения. 5. Из этого следует тактика обследования и лечения: всем детям старше 10 лет (до 10 лет метформин противопоказан и ожирение до 10 лет встречается редко, в 20 % случаев) независимо от степени ожирения необходимо проводить оральный глюкозо-толерантный тест (ОГТТ), исследовать кровь на липидограмму, уровень мочевой кислоты в крови и суточной моче, микроальбуминурию 2-3 раза в год, проводить суточное мо-ниторирование артериального давления 1-2 раза в год с целью выявления метаболического синдрома; при выявлении нарушений, характерных для метаболического синдрома, исследовать уровень гликированного гемоглобина. Частая ассоциация с составляющими метаболический синдром, таких заболеваний, как,не-алкогольная жировая дистрофия печения, желчекаменная болезнь, дистрофия миокарда на фоне дислипиде-мии и артериальной гипертензии, синдром гиперандро-гении (синдром поликистозных яичников) вводят в программу обследования детей с ожирением УЗИ брюшной полости, ЭКГ, ЭХО-кардиографию 1-2 раза в год. Дети с вторичным метаболическим синдромом старше 12 лет должны начинать лечение с орлистата (ксеникала), у детей с первичным метаболическим синдромом старше 10 лет возникает необходимость коллегиально рассмотреть вопрос о назначении бигуани-да (метформина). Это связано с тем, что согласно клиническим рекомендациям метформин разрешен в педиатрической практике только при установленном диагнозе сахарный диабет 2-го типа. Высокая заболеваемость детей с ожирением отражает сниженную иммунологическую реактивность организма. Поэтому необходимо проводить санацию хронических очагов инфекции с использованием физиотерапевтических методов воздействия, закаливающие мероприятия. Все дети с ожирением нуждаются в психологической помощи, так как изменения функционального состояния ЦНС становятся патогенетическими факторами ожирения. Таким образом, одна из задач современной медицины - борьба с нарастающей быстрыми темпами эпидемией сахарного диабета 2-го типа и связанного с этим повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний. И эта борьба должна начинаться в детском возрасте, а именно - с профилактики избыточного веса и ожирения. И эту «борьбу» с ожирением и профилактику его осложнений должна осуществлять команда из специалистов - педиатров, эндокринологов, диетологов, неврологов, психологов, окулистов, гастроэнтерологов, кардиологов, аллергологов, иммунологов, физиотерапевтов с привлечением специалистов санаториев, дошкольных учреждений, школ, педагогов. От слаженной работы этой команды, не без участия родителей и самого пациента, зависит решение сложной проблемы ожирения. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

N. Y.U Otto

FSBEI HE «Astrakhan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: agma@astranet.ru

G. R Sagitova

FSBEI HE «Astrakhan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

N. Y.U Nikulina

SBHI AR «Regional Children’s Clinical Hospital named after N.N. Silishcheva»

M. Y.A Ledyaev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files