THE ORGANIZATION OF OPTICAL KERATOPLASTY IN THE REHABILITATION OF PATIENTS WITH ANOMALIES AND CORNEAL OPACITIES

Full Text

Keratoplasty, keratoconus, bullous keratopathy, transplant. К настоящему времени достигнуты значительные С 2014 г. в качестве донорского материала испольуспехи в хирургическом лечении помутнений и оптичес- зуется консервированная ткань кадаверной роговицы ких аномалий роговицы. Арсенал современного офталь- «Материал для восстановления роговицы». Данный мохирурга включает целый спектр возможностей от пе- биологический материал консервируется глазным бан-редней послойной кератопластики до трансплантации ком «Айлаб» (г. Москва, Россия). Консервированная десцеметовой мембраны [9]. Ежегодно в Хабаровский кадаверная роговица хранится в специальном биокон-филиал «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» обра- тейнере, содержащем консервант (физиологический щается 30-40 пациентов, нуждающихся в данном виде раствор с включением глюкозы, аминокислот). Она пред-лечения. Наиболее многочисленную группу составля- ставляет из себя ткань роговицы со склеральным обод-ют пациенты с буллезной кератопатией, сформировав- ком, шириной 2-3 мм. Плотность эндотелиальных кле-шейся вследствие хирургии катаракты, глаукомы [4, 7]. ток биоматериала составляет не менее 2500 на 1 мм2. Выпуск 4 (68). 2018 17 Максимальный срок хранения данного биологического материала не должен превышать 14 суток [2]. Ранее нами были опубликованы данные о первых результатах оптической кератопластики, выполненных в нашей клинике [3]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Анализ организации выполнения технологии кератопластики, оценка ее клинической эффективности при хирургической реабилитации пациентов с помутнениями и аномалиями роговицы. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ За период с ноября 2014 года по июнь 2018 года выполнена 111 оптическая кератопластика (111 пациентов). Их возраст варьировал от 17 до 77 лет, составив в среднем (56 ± 1,2) лет. Среди них было 59 мужчин, 42 женщины. Нозологическая структура патологии роговицы: буллезная кератопатия 3-4-й стадии - 55 глаз; керато-конус 3-4-й стадии - 37 глаз; посттравматические бельма роговицы - 14 глаз; наследственные дегенерации роговицы - 5 глаз. Финансирование выполнения оптической кератопластики осуществляется по двум каналам: за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) и Федерального государственного заказа (ФГЗ). Из средств ФОМС финансируется до 70 % операций, 30 % обеспечивает ФГЗ. Сроки проведения операций после постановки на учет пациента в лист ожидания варьируют от 1 месяца до одного года (в среднем 8 мес.) В первую очередь оперируются молодые пациенты с кератоконусом, либо с наследственными помутнениями роговицы. Структура хирургических методик, используемых для выполнения кератопластик, следующая: сквозная кератопластика - 88 глаз, передняя глубокая послойная кератопластика - 19 глаз, трансплантация десце-метовой мембраны - 4 глаза. Первые 4 операции с использованием материала для восстановления роговицы были выполнены в ноябре 2014 г. Применялась технология сквозной кератопластики. За 2014-2015 гг. было выполнено 19 операций. В 2016 г. их число увеличилось до 35, в 2017 г. - до 43. Постепенная наработка организационного и хирургического опыта выполнения технологий оптической кератопластики позволила снизить число нуждающихся пациентов в листе ожидания, проживающих в ДФО, с 80 чел. в 2015 г. до 44 чел. в 2018 г. Для проведения послойной кератопластики с ноября 2014 г. стал использоваться фемтолазер VisuMax (Carl Zeiss, Германия) [1]. Он позволяет с максимальной атравматичностью и точностью до 5 мкм проводить хирургическую эксцизию мутных, непрозрачных слоев роговицы у реципиента, формировать донорский трансплантат, идеально подходящий по форме и размерам [5, 6]. К настоящему времени не менее 40 % всех кера-топластик проводится с использованием фемтолазера. Длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре зависит от полной эпителизации трансплантата и обычно варьирует от 5 до 15 дней (в среднем 9 дней). Удаление швов после послойной кератопластики согласно технологии проводится на 8 9-й месяц послеоперационного периода, после сквозной - через 12 мес. Основной критерий успешной кератопластики - прозрачное приживление трансплантата, оцениваемое в сроки не ранее 12 мес. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Все операции были выполнены запланировано, без осложнений. Размеры трансплантата всегда определяются строго индивидуально. Диаметр трансплантата в 74 прооперированных глазах составлял 8 мм, в 20 глазах - 7,5 мм, в 17 случаях - 8,5 мм. В 84 глазах трансплантат был выкроен с помощью одноразовых трепанов, в 27 глазах - с помощью эксимерного лазера. На 1 -е сутки во всех глазах анатомическое положение трансплантата было адекватным. Все глаза были спокойны, имелась легкая ирритация, феномен Тиндаля 1-2 степеней. Лишь в 3 глазах (3 пациента), вследствие применения ими избыточной физической нагрузки в 1-е сутки после операции (несоблюдение постельного режима), произошла дезадаптация роговичных швов. Это потребовало наложения им дополнительных швов, после чего острота зрения возросла в среднем до 0,3. Ранние постоперационные осложнения были отмечены в 3 глазах. Они были представлены отслойкой десцеметовой мембраны. После пневмотампонады десцеметовой мембраны во всех 3 глазах она была полностью устранена. Трансплантаты были прозрачными, располагались адекватно. Острота зрения повысилась до 0,160,8 (табл.). В позднем послеоперационном периоде в 3 глазах развились поверхностные инфильтраты роговицы. Они располагались по ходу швов и являлись проявлением болезни трансплантата. Все эти пациенты были прооперированы по поводу буллезной кератопатии. Данное осложнение возникло в сроки от 3 месяцев до 1 года. После проведенной терапии (внутривенное введение и местные инстилляции р-ров глюкокортикоидов, антибиотиков, иммуномодуляторы, физиолечение) во всех 3 глазах удалось добиться полного купирования болезни трансплантата. В 5 глазах в течение 1-2 лет после операции развилось диффузное помутнение трансплантата (4,9 %), в 7 глазах - вторичная посткератопластическая глаукома (6,9 %). Это потребовало проведения повторных хирургических вмешательств (4 повторные кератопластики и 7 антиглаукоматозных операций). Все 4 кератопластики закончились благополучно прозрачным приживлением. 18 Выпуск 4 (68). 2018 ©зшірСз [ЩсоШтСІМЩ Динамика визометрии без коррекции в различные сроки динамического наблюдения Тип операции Показатели остроты зрения, крайние градации (средняя величина) исходно после операции выписка 3 мес. 6 мес. 12 мес. Сквозная кератопластика при кератоконусе (23 глаза) 0,05-0,1 0,05-0,3 (0,11) 0,16-0,3 (0,23) 0,16-0,3 (0,23) 0,16-0,4 (0,28) Сквозная кератопластика (65 глаз) 0,01-0,05 0,01-0,3 (0,07) 0,01-0,8 (0,2) 0,01-0,3 (0,2) 0,2-0,5 (0,33) Передняя послойная кератопластика (19 глаз) 0,05-0,1 0,05-0,3 (0,18) 0,2-0,6 (0,41) 0,3-0,8 (0,48) Пересадка десцеметовой мембраны (4 глаза) 0,005-0,05 0,3-0,4 (0,33) 0,3-0,5 (°^) 0,3-0,6 (0,45) ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, в Филиале к настоящему времени налажено выполнение современных технологий оптических кератопластик, отработано взаимодействие с необходимыми регулярными поставками свежего консервированного биоматериала, постоянно пополняется лист ожидания нуждающихся в данной операции пациентов. Наработан определенный хирургический опыт выполнения различных методик кератопластики. Основной задачей на ближайшее время мы видим увеличение количества послойных кератопластик для полного закрытия потребностей в них у жителей ДФО.

About the authors

V. V Egorov

The Khabarovsk branch of the FSAINMRCISTC «Eye Microsurgery named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation; Postgraduate Institute for Public Health Workers of Public Health Ministry of the Khabarovsk region

U. N Diachenko

The Khabarovsk branch of the FSAINMRCISTC «Eye Microsurgery named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: naukakhvmntk@mail.ru

A. V Egorova

The Khabarovsk branch of the FSAINMRCISTC «Eye Microsurgery named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation

A. V Vasilyev

The Khabarovsk branch of the FSAINMRCISTC «Eye Microsurgery named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation

O. V Kolenko

The Khabarovsk branch of the FSAINMRCISTC «Eye Microsurgery named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation; Postgraduate Institute for Public Health Workers of Public Health Ministry of the Khabarovsk region

E. L Sorokin

The Khabarovsk branch of the FSAINMRCISTC «Eye Microsurgery named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files