PRACTICAL APPLICATION OF THE METHOD OF THE MORPHOLOGY OF THE FOLLICULAR FLUID IN THE WORK OF THE DOCTOR AND FERTILITY SPECIALIST

Full Text

Infertility, IVF, follicular fluid, structure, facies, markers. Актуальность работы обусловлена поиском новых критериев оценки готовности яичников и организма женщины к применению методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). На сегодняшний день, несмотря на кажущую простоту выполнения процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), частота наступления беременности не превышает 35-39 % [1, 2, 4, 10]. Метод морфологического анализа биологических жидкостей, разработанный В.Н. Шабалиным и С.Н. Шатохиной в 1998 г., дает возможность определять физиологические резервы человека, устанавливать характер и глубину патологических изменений, прогнозировать их течение, эффективность терапии и давать рекомендации по ее коррекции, определять оптимальный срок проведения ВРТ [6, 9]. Метод может иметь большое практическое значение, поскольку отражает изменение в органах и системах до клинических проявлений и оценивает готовность организма женщины к использованию небезразличного для организма метода ВРТ. Информативность метода позволяет по-иному оценить комплексное взаимодействие внешних и внутренних факторов на организм человека[5, 8]. Фация - это структурный макропортрет, отражающий молекулярные взаимоотношения в биологической жидко сти (БЖ) и, следовательно, протекающие в клетках патологические процессы [3, 5]. Структура морфона детализирует информацию, представленную в фации в результате формирования локальных изменений, определяемых функцией с определенными патологическими изменениями [5-9]. В опубликованных прежде результатах исследования было показано, что структуропостроение фолликулярной жидкости зависит от перенесенных и сопутствующих гинекологических заболеваний, а также повреждения других органов и систем, участвующих в регуляции менструального цикла. В фациях фолликулярной жидкости (ФЖ) обнаруживается значительное число маркеров, отражающих патологические процессы в тканях яичников и других органах. Все маркеры защищены патентами авторов метода и рассматриваются как объективные подтверждения наличия патологических процессов [3]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Для оценки информативности структуропострое-ния ФЖ при изучении бесплодия и использования технологий ВРТ проведено обследование 247 бесплодных пар с различным генезом нарушения репродукции. Для 110 Выпуск 4 (68). 2018 ©зшірСз [ЩсзШтІГІМЩ демонстрации информативности метода для прогнозирования исходов ВРТ приводим описание двух клинических случаев бесплодия с различными исходами лечения с использованием методов ВРТ. Клиническое наблюдение 1 Пациентка, Р К., 35 лет, проживает в селе Чебоксарского района. Работает медсестрой в детской городской больнице. Страдает бесплодием в течение 15 лет. Направлена в Перинатальный центр для проведения программы ЭКО и ПЭ. Перенесенные болезни: ОРЗ, хронический тонзиллит. Хронический неатрофический гастродуоденит, ремиссия. Дискинезия желчевыводящих путей по гипо-моторному типу. Аллергоанамнез без особенностей. При обследовании установлено наличие ПМК 1-й степени без нарушения кровообращения; эндемического зоба 0-1 ст., эутиреоз. Гинекологических заболеваний до начала половой жизни не отмечено. Менструальная функция: менархе в 16 лет, менструации установились сразу, через 25 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные, не изменялись на протя-жениижизни. Половая жизнь с 19 лет, брак второй, незарегистрированный. Муж страдает хроническим простатитом. Анализ спермограммы - нормоозоспермия. От беременностей не предохраняется. Беременностей не было. Результаты гинекологического обследования: Мазок на онкоцитологию - элементы воспаления. Проведено противовоспалительное лечение. Перенесенные ИППП: Ureaplasma, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitaliumне обнаружены. JgM, JgG к вирусу Human Herpesvirus type 1 и 2 положительные (1:1600), JgM к ви русу Citomegalovirus hominis отрицательные, JgG к вирусу Citomegalovirus hominis положительные (1:1600); JgG кRubeolla положительные (43,0 МЕ/мл); JgG к Toxoplasma отрицательные. Гормональное обследование: ТТГ 2,29 мкМЕ/мл, своб.Т4 9,88 мкМЕ/мл, ФСГ 10,1 ммЕ/л, ЛГ 2,51 ммЕ/л, пролактин-399нг/мл, эстрадиол 32 пг/мл, АМГ 0,2 нг/мл. Гистеросальпингография в 2012 г.: матка треугольной формы, смещена влево, правая и левая маточные трубы свободно проходимы. Аспирационная биопсия 2012 г.: гистологическое исследование № 25475-76 биоптата: эндометрий средней стадии фазы секреции. Диагноз: Первичное бесплодие эндокринного ге-неза. Недостаточность лютеиновой фазы. Низкий овариальный резерв. Эндемический зоб, струма 0-1 (ВОЗ). Эутиреоз. ПМК 1-й степени, без нарушения кровообращения. Хронический неатрофический гастродуоденит, ремиссия. Дискинезия желчевыводящих путей по ги-помоторному типу. Герпес-вирусная инфекция. В 2012 г. проводилась трехкратно стимуляция овуляции клостилбегитом по 50-100 мг в день с 5-го дня мен струального цикла с последующей внутриматочной инсеминацией спермой мужа. Беременность не наступила. В 2012 г. было проведено ЭКО/ИКСИ и ПЭ по «короткому протоколу» с антагонистами ГнРГ (препарат цет-ротид, SeronoAres, Швейцария) на первый день лечебного цикла и продолжено до начала индукции овуляции. Стандартная стартовая доза рФСГ (препарат Гонал-Ф, MerkSerono, Швейцария) составляла 2-3 ампулы в день (150-225 МЕ). Овуляторную дозу чХГ (10000 МЕ) осуществляли препаратом хорагон, Ferring, Германия. Через 36 часов после введения ову-ляторной дозы чХГ под контролем УЗИ проводилась трансвагинальнвая пункция фолликулов и аспирация их содержимого. Было получено 4 ооцита. Поддержка лютеиновой фазы цикла осуществлялась крайнон-гелем. Осуществлен перенос в матку двух клеток. Через месяц установлено при УЗИ-исследовании наличие беременности. Во время пункции фолликулов была на исследование взята фолликулярная жидкость и проведено ее исследование на структуропостроение. Протокол учета результатов исследования фаций и изоморфонов ФЖ. Проведена оценка фаций после системной, клиновидной и краевой дегидратации. Результаты описания фаций представлены на рис. 1а-е. Фации отличаются высоким уровнем структурирования за счет большого количества основных элементов, при этом отмечается радиально-симметричный рисунок. Хорошо выражены радиальные трещины (рис. 1а, б), поперечные трещины (рис. 1б). При этом значительных различий между структурами исходной и суточной фации нет, обе фации имеют гармоничное строение, что указывает на устойчивое состояние гомеостаза (рис. 1а, 1б). Это состояние нормы, при котором допускаются различные вмешательства в организм. Выявлены патологические маркеры: - Трещины «закрутка» (рис. 1д) - маркеры напряженности адаптационных механизмов гомеостаза, представляющие собой спиральные закрутки, распо-ложеные рядом с конкрециями. Они возникают в результате длительного воздействия одного или нескольких патологических факторов на организм, приводящих к хронизации процесса, здесь отмечается предельный уровень напряженности адаптационных механизмов гомеостаза. В результате, организм включает компенсаторные реакции, которые приводят систему в относительное благополучие, но уже в условиях измененного состояния гомеостаза. - Жгутовые трещины в центральной зоне (рис. 1г) - маркер застойных явлений в головном мозге. - Жгутовые блоковидные трещины (рис. 1в) -гипоксическо-ишемические изменения в органах. - Кратеры (рис. 1б) - маркер деструкции. - Маркер герпес-вирусной инфекции (рис. 1в) - мелкие белесоватые скопления вокруг трещин переходного типа. Данный тип фаций относится к 3-му типу (реактивному). Выпуск 4 (68). 2018 111 Рис. 1. Динамика системной организации фаций ФЖ, ув. х 400, темное поле: а - фрагмент препарата системной организации ФЖ: исходная фация, радиальные трещины; б - фрагмент препарата ФЖ: суточная фация, поперечные трещины, кратеры; в - фрагмент препарата системной организации ФЖ: маркер герпес-вирусной инфекции, жгутовые блоковидные трещины; г - фрагмент препарата системной организации ФЖ: жгутовые трещины в центральной зоне; д - фрагмент препарата системной организации ФЖ: трещины «закрутки»; е - фрагмент препарата локальной организации ФЖ: папоротникообразные структуры, веерообразные сферолиты Заключение: физиологическое устойчивое состояние гомеостаза с высоким резервом адаптационных возможностей организма; хроническая недостаточность мозгового кровообращения (компенсированная за счет активности капиллярного кровоснабжения). Гипоксическо-ишемическое состояние органов и систем; затруднение венозного оттока из полости черепа; маркер герпетической инфекции. Прогноз в плане проведения методов ВРТ благоприятный. 112- Выпуск 4 (68). 2018 ©зшірСз [ЩсоШтІГІМЩ Клиническое наблюдение 2 Пациентка, О.Ф., 36 лет, проживает в г. Чебоксары. Работает бухгалтером. Бесплодием страдает в течение 13 лет. Была направлена в Перинатальный центр для проведения программы ЭКО и ПЭ. Перенесенные болезни: ОРЗ, грипп, детские инфекции, хронический гастрит. Хронический пиелонефрит, ремиссия. При обследовании установлено ВСД по кардиальному типу. Признаки диффузных изменений обеих молочных желез по типу мастопатии, единичные кисты обеих молочных желез. Менструальная функция: менархе в 13 лет, менструации установились сразу, через 30-35 дней, по 4 дня, регулярные, умеренные, безболезненные, не изменялись на протяжении жизни. Половая жизнь с 18 лет, брак первый, зарегистрированный. Муж здоров. Анализ спермограммы - нор-моспермия. В течение 5 лет принимала регивидон для предохранения от беременности. После отмены кок была одна внематочная беременность. Результаты гинекологического обследования: Мазок на онкоцитологию - атипичных клеток в мазке нет, в мазке элементы воспаления. Проведено противовоспалительное лечение. Перенесенные ИППП: Ureaplasma не обнаружена, JgG к Chlamydia trachomatis положительные (1:10), Mycoplasma genitaliumне обнаружена. JgM, JgG к вирусу Human Herpesvirus type1 и 2 положительные (1:1600), JgM, JgG к к вирусу Citomegaloviru shominis положительные (1:800); JgG к Rubeolla слабоположительные (63,8 МЕ/мл); JgG к Toxoplasma отрицательные. Гормональное обследование: ФСГ 8,7 ммЕ/л, ЛГ 3,2 ммЕ/л, эстрадиол 72 пг/мл, пролактин 434 нг/мл, ТТГ 1,0 мкМЕ/мл, св.Т4 16,0 мкМЕ/мл, прогестерон (21-й день цикла) 10 пг/мл, свободный тестостерон 2,2 пг/мл, ДГЭА-С 2,9 Мкг/дл, 17-ОН прогестерон 1,15 нг/мл, АМГ 0,8 нг/мл. Перенесенные гинекологические заболевания: В 2008 г. выявлен хронический двухсторонний сальпин-гоофорит. Спайки малого таза. Гидросальпинкс слева. При гистероскопии, в 2008 г. обнаружен железисто-фиброзный полип эндометрия функционального типа. Слизистая бледно-розового цвета, устья труб свободны. Произведено удаление полипа. При повторной гистероскопии в 2009 г. установлена простая гиперплазия эндометрия. Проводилось лечение препаратами оргаметрил, бусерелин в терапевтических дозах. В 2011 г. получала лечение в условиях стационара по поводу обострения двухстороннего сальпингоофори-та. Была проведена антибактериальная, противовоспалительная, рассасывающая терапия, физиотерапия. В 2011 г. проведена тубэктомия справа по поводу внематочной беременности, оперативное вмешательство по поводу правосторонней внематочной беременности. Диагноз: Вторичное бесплодие трубно-перитонеального генеза. Спаечный процесс в малом тазу. Цитомега-ловирусная инфекция. Эндемический зоб, струма 0. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ВСД по кардиальному типу. Признаки диффузных изменений обеих молочных желез по типу мастопатии, единичные кисты обеих молочных желез. В 2012 г. в течение четырех менструальных циклов проводилась стимуляция клостилбегитом с 5-го дня, с последующей внутриматочной инсеминацией. Беременность не наступила. В 2012 г. было проведено ЭКО и ПЭ по «длинному протоколу». Применяли ежедневные подкожные инъекции аГнРГ (препарат диферелин, BeafourIspen, Франция) в лютеиновую фазу предыдущего менструального цикла. Стандартная стартовая доза человеческих менопаузальных гонадотропинов (ЧМГ) (препарат менопур, Ferring Германия) составляла 2-3 ампулы в день (150-225 МЕ). Овуляторную дозу чХГ (10000 МЕ) осуществляли препаратом хорагон, Ferring, Германия. Через 36 часов после введения овулятороной дозы чХГ под контролем УЗИ проводилась трансвагинальная пункция фолликулов и аспирация их содержимого. Получено 3 ооцита. Оплодотворение сперматозоидами не привело к развитию полноценных эмбрионов, после переноса их в матку развитие прекратилось, беременность не наступила. Во время пункции фолликулов была на исследование взята фолликулярная жидкость и проведено исследование ее на структуропостроение. Протокол учета результатов исследования фаций и изоморфонов ФЖ. Проведена оценка фаций после системной, клиновидной и краевой дегидратации. Результаты описания фаций представлены на рис. 2а-е. Фации характеризуются низким уровнем структурирования, единичными, слабо выраженными трещинами, малым количеством отдельностей и незавершенных конкреций. Краевая зона более широкая, что указывает на длительный процесс интоксикации. Нормальные-ра-диальные и поперечные трещины отсутствуют. Имеются иррадиальные трещины (рис. 2а, б). Значительных различий между структурами исходной и суточной фации нет, что указывает на устойчивое патологическое состояние гомеостаза (рис. 2 а, б). Выявлены патологические маркеры: - Дугообразные трещины (рис. 2а, б) - нарушение эластичности сосудов. - Трехлучевые трещины в переходной зоне (рис. 2 а, в, д) - маркеры застойных процессов в организме или нарушение венозного оттока из полости черепа. - П-образные трещины и широкие трещины (рис. 2б) - маркеры выраженности длительного хронического процесса. - Гребешковые трещины (рис. 2д) - маркер ангиоспазма и нарушения микроциркуляции. Выпуск 4 (68). 2018 113 ЦагшрйЗ ©sffiKTf ЩІ Рис. 2. Динамика системной организации фаций ФЖ (44) ув.х 400, темное поле: а - исходная фация, дугообразные трещины, трехлучевые трещины в переходной зоне; б - фрагмент препарата системной организации ФЖ: суточная фация, дугоообразные трещины, П-образные трещины; в - трехлучевые трещины в переходной зоне; г - фрагмент препарата системной организации ФЖ: трехлучевые трещины в переходной зоне, темные пятна в переходной и краевой зонах ( ЦМВ-инфекция), широкие трещины; д - фрагмент препарата системной организации ФЖ, трехлучевые трещины в переходной зоне, гребешковые трещины, У-образные трещины. е - фрагмент локальной организации ФЖ, папоротниковые структуры, параллельные структуры - У-образные трещины (рис. 2д) - маркер застойных процессов. - Темные широкие пятна в краевой и переходной зонах (рис. 2г) - наличие ЦМВ-инфекции. На основании данных установлено: патологическое устойчивое состояние гомеостаза с низким резервом адаптационных возможностей организма; выраженная эндогенная интоксикация; выраженные застойные 114 Выпуск 4 (68). 2018 ©зшірСз [ЩсоШтІГІМЩ явления в организме; ангиоспазм и нарушения микроциркуляции; ЦМВ инфекционное поражение. Данный тип фаций относится к 4-му типу - депрессивному. Выраженные дегенеративно-деструктивные изменения гомеостаза. Прогноз проведения ВРТ неблагоприятный. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенный анализ морфологии ФЖ у пациенток с различными исходами ВРТ доказывает ценность и достаточную информативность о готовности яичников и организма в целом к проведению ЭКО. Применение технологий ВРТ на фоне четких патологических изменений в организме, а следовательно в яичниках, нецелесообразно. Структуропостроение сыворотки крови и ФЖ, наряду с другими методами обследования, позволит раскрыть причинно-следственные связи проблемы бесплодия у женщины и, соответственно, возможности применения своевременных тщательных лечебных терапевтических мероприятий, направленных на восстановление гомеостаза организма и подготовки к проведению ЭКО. Метод изучения морфологии биологических жидкостей позволяет составить прогноз исхода от применения технологий ВРТ и предотвратить нецелесообразные экономические затраты. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

L. I Trubnikova

FSBEI HE «Ulyanovsk state university»

A. V Samoilova

BI «Presidential Perinatal Center» of Public Health Ministry of the Chuvash Republic

V. D Tagieva

FSBEI HE «Ulyanovsk state university»

O. A Marinova

FSBEI HE «Ulyanovsk state university»

Email: mari5604@mail.ru

S. G Milev

BI «Presidential Perinatal Center» of Public Health Ministry of the Chuvash Republic

M. L Albutova

FSBEI HE «Ulyanovsk state university»

References

Supplementary files