CLINICAL USAGE OF BALANCED CRYSTALLOID SOLUTION IONOSTERIL IN PATIENTS UNDERGOING ABDOMINAL SURGICAL OPERATION

Full Text

Инфузионная терапия представляет собой хирургических вмешательств, в частности, на один из наиболее часто назначаемых видов брюшной полости, требует замещения объемов вмешательств у пациентов в отделениях реани- крови в интра- и послеоперационные периоды мации и интенсивной терапии. Проведение путем введения кристаллоидных растворов, что :©@@Т0РСЗ необходимо для компенсации гиповолемии и коррекции возникающих нарушений кислотно-основного состояния [1]. В настоящее время в клинической практике применяют кристаллоидные растворы, различные по своему ионному составу, в связи с чем все более актуальным является оценка их сравнительной эффективности и безопасности на основании анализа влияния этих растворов на основные параметры кислотно-основного состояния (КОС), гемодинамическую стабильность, состояние почек и другие показатели системного гомеостаза. Накопленный клинический опыт применения кристаллоидных растворов позволяет сделать вывод о предпочтительном использовании так называемых сбалансированных кристаллоидных Несмотря на многолетний опыт применения различных схем инфузионной поддержки, а также многочисленные экспериментальные и обсервационные клинические исследования, в которых выявлены различия во влиянии инфузионных растворов на состояние органов и систем пациента, обусловленные составом растворов, сами принципы выбора типа кристаллоидных растворов у отдельных категорий пациентов до сих пор не сформулированы. В этой связи актуальным представляется дальнейшее сравнительное изучение кристаллоид-ных растворов в проспективных рандомизированных исследованиях, что позволит врачам проводить врачам более обоснованный и рациональный выбор протокола инфузионной терапии в конкретных клинических ситуациях. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценка влияния сбалансированного раствора Йоностерил на кислотно-основные и гемодинамиче-ские параметры в сравнении с несбалансированным кристаллоидным раствором 0,9%-м NaCl у пациентов, которым назначено плановое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Инициативное клиническое исследование было проведено на базе отделения реанимации растворов, которые в отличие от часто назначаемого до сих пор 0,9%-го раствора NaCl, содержат в своем составе как основные катионы плазмы, так и метаболизируемые анионы, которые оказывают буферное действие и предотвращают развитие метаболического ацидоза и сопутствующих ему нарушений функционального нарушения органов и систем [1, 2]. Од ним из сбалансированных кристаллоидных растворов является Йоностерил - ацетат-содержа-щий полиионный раствор для инфузий, содержащий важнейшие катионы в концентрациях, приближенных к наблюдаемым в плазме крови (табл. 1), и применяющийся для терапии нарушений жидкостного и электролитного гомеостаза, которые развиваются на фоне внеклеточной (изотонической) дегидратации различного генеза. и интенсивной терапии ГБУЗ ВОКБ № 1 в дизайне простого слепого проспективного рандомизированного клинического испытания в двух параллельных группах пациентов. Участие в исследовании принимали 56 мужчин в возрасте 18-55 лет, которым предстояло плановое оперативное вмешательство на органах брюшной полости (резекция печени, открытая резекция кишки, д уоденопанкреатэктомия). Пациентов включали в исследование после подписания формы информированного согласия, утвержденного региональных исследовательским этическим комитетом. Основными критериями невключения пациентов в исследование стали нарушения водноэлектролитного баланса (гиперкалиемия, гиперво-лемия, гипергидратация, гипернатриемия, гипер-хлоремия, гиперкальциемия, метаболический алкалоз), декомпенсация функции почек, тяжелые нарушения свертывания крови, тяжелая сердечная недостаточность, а также наличие показаний к экстренному хирургическому вмешательству. Рандомизацию пациентов проводили на основе генерируемой компьютером последовательности случайных чисел. Две группы пациентов были сопоставимы по тяжести состояния, оцениваемого на основании шкалы ASA. Пациенты из первой группы получали в качестве инфузионной поддержки сбалансированный раствор Йоностерил Таблица 1 Сравнительная характеристика ионного состава биологических жидкостей и некоторых кристаллоидных растворов Раствор Ионный состав, ммоль/л (содержание в 1000 мл) Теоретическая осмолярность, мОсм Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- носитель резервной щелочности Плазма 136-143 3,5-5 2,4-2,6 0,75-1,1 96-105 - 280-290 Интерстициальная жидкость 145 4 2,5 1 116 - 298 0,9%-й NaCl 154 - - - 154 - 308 Йоностерил 137 4 1,65 1,25 110 ацетат (36,8) 291 Выпуск 1 (69). 2019 17 :©@@Т0РСЗ (состав), пациенты из второй группы - несбалансированный 0,9%-й раствор NaCl. Инфузионную терапию начинали через 12 ч после включения пациентов в исследование непосредственно перед анестезией и завершали через 12 ч после окончания операции. Введение каких-либо других кристаллоидных растворов, помимо предусмотренных протоколом исследования, исключалось. В качестве первичной конечной точки в исследовании были выбраны показатели кислотно основного состояния - избыток оснований и уровень хлоремии. Другими параметрами КОС, регистрируемыми в ходе исследования, стали концентрация бикарбоната, pH и уровень лактата. Гемодинамические параметры, наблюдаемые в ходе исследования, а также временные точки их мониторинга отражены в табл. 2. Для оценки функционального состояния почек использовали наиболее распространенные в клинической практике биомаркеры (сывороточный креатинин, цистатин С), а также уровень диуреза. Таблица 2 Влияние типа инфузионной терапии на показатели гемодинамики пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на органах брюшной полости Показатель Время с момента окончания хирургического вмешательства, ч -12 -2 0 12 24 36 САД, мм рт. ст. I 133,8 ± 2,4 137,5 ± 4,8 137,5 ± 5,9 129,4 ± 2,9 127,7 ± 1,6 127,5 ± 2,2 II 133,3 ± 8,8 126,7 ± 3,3 153,3 ± 3,3*# 131,1 ± 1,1 128,0 ± 0,7 126,4 ± 0,4 ДАД, мм рт. ст. I 86,3 ± 3,8 90,0 ± 4,1 95,0 ± 3,5 85,7 ± 3,6 84,6 ± 1,9 84,5 ± 2,5 II 85,0 ± 7,6 81,7 ± 1,7 96,7 ± 3,3 86,3 ± 1,7 85,9 ± 0,5 83,6 ± 1,1 Среднее АД, I 102,3 ± 3,0 105,8 ± 3,6 109,3 ± 4,3 100,1 ± 3,5 98,9 ± 1,9 98,9 ± 2,5 мм рт. ст. II 101,0 ± 8,0 96,3 ± 0,7 115,7 ± 2,9 101,3 ± 1,3 99,9 ± 0,6 98,1 ± 0,5 ЧСС, мин-1 I 93,0 ± 9,2 86,3 ± 2,1 104,8 ± 2,9 75,6 ± 0,4 76,4 ± 0,3 72,4 ± 0,3 II 89,33 ± 11,30 85,33 ± 2,7 105,0 ± 3,6 77,1 ± 1,0 79,5 ± 1,2 75,5 ± 0,5 ЧДД, мин-1 I 18 18 20 17,8 18 18 II 18 18 22 17,8 18 18 SpO2, % I 98 (98-99) 99 (98-99) 99 (98-99) 98,8 (98-99) 98,8 (98-99) 99 (98-99) II 98 (98-99) 99 (98-99) 99 (98-99) 98,7 (98-99) 98,7 (98-99) 99 (98-99) ЦВД, мм водн. ст. I - - 5,6 ± 0,7 7,8 ± 0,6 8,3 ± 0,5 8,0 ± 0,3 II - - 4,0 ± 1,0 9,00 ± 0,21* 8,0 ± 0,4 9,0 ± 1,0 Кровопотеря, мл I - - 375 (250-500) - - - II - - 350 (250-500) - - - Объем инфузии, I - - - 3,0 - мл/кг II - - - 3,0 - - *р < 0,05 при сравнении с показателем, полученный у пациентов из группы I; #р < 0,05 при сравнении с исходным показателем, полученным у пациентов из той же группы. Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки среднего арифметического, в виде медианы или медианы, минимального и максимального значения (n = 28 в обеих группах); I - группа пациентов, получавших Йоностерил®; II - группа пациентов, получавших 0,9%-й раствор NaCl. Наблюдение за пациентами и мониторинг указанных параметров в рамках настоящего исследования продолжали в течение 24 ч после окончания инфузии. Для сравнения количественных показателей применяли t-критерий Стьюдента либо U-критерий Манна-Уитни (в зависимости от характера распределения количественных показателей). Распределение показателей оценивали в соответствии с критерием Шапиро-Уилка. При необходимости оценки динамических показателей применяли двухфакторный дисперсионный анализ (с группирующими факторами «время» и «схема терапии»); статистическую значимость межгрупповых различий в данном случае оценивали при помощи пост-теста Ньюмена-Кеулса. Статистическую обработку данных осуществляли в программе Prism 5.0 (GraphPad Software Inc.). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЕ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В ходе предоперационного периода меж-групповых различий в показателях кислотно основного состояния, гемодинамики и состояния почек не наблюдали, что указывает на сопоставимость групп между собой (р > 0,05 при сравнении перечисленных показателей; t-критерий Стьюдента). У пациентов, получавших инфузионную терапию на основе несбалансированного 0,9%-го раствора NaCl, выраженность гиперхлоремии (концентрация хлоридов в плазме >110 ммоль/л) и сопутствующего метаболического ацидоза (концентрация бикарбоната <20 ммоль/л) в ходе послеоперационного периода была существенно выше, чем у пациентов, получавших Йоностерил® (рис. 1, 2). На фоне введения сбалансированного кри-сталлоидного раствора Йоностерил® и в течение 36 ч после окончания инфузии содержание хлоридов и бикарбоната составляло соответственно (96,0 ± 0,59) [91-101] и (25,7 ± 0,40) [23, 1-28, 8] ммоль/л. У пациентов, получавших несбалансированный 0,9%-й раствор NaCl, содержание хлоридов, (108,0 ± 1,38) [97, 1-121] ммоль/л, статистически значимо превосходило показатели, зарегистрированные :©@@Т0РСЗ у пациентов, получавших Йоностерил (р < 0,05; здесь и далее - двухфакторный дисперсионный анализ, пост-тест Ньюмена-Кеулса); уровень бикарбоната у пациентов из данной группы в раннем послеоперационном периоде составлял (19,7 ± 0,69) [17-23, 2] ммоль/л (р < 0,05 при сравнении с показателями, отмеченными у пациентов, Хлориды получавших Йоностерил , в течение 24 ч с момента окончания операции), затем происходило постепенное увеличение данного показателя до (22,7 ± 1,21) [19-25, 3] ммоль/л (р > 0,05 при сравнении с показателем, полученным у пациентов из другой группы через 36 ч с момента окончания операции). Йоностерил Фнз. раствор Время от начала ис с лед о ваши, ч *р < 0,05,**р < 0,01 ,***р < 0,001 при межгрупповом сравнении (двухфакторный дисперсионный анализ, пост-тест Ньюмена-Кеулса). Рис. 1. Динамика хлоремии у пациентов, получавших инфузионную терапию сбалансированным кристаллоидным раствором Йоностерил или 0,9%-м физиологическим раствором в ходе операции и в течение 12 ч послеоперационного периода. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки среднего арифметического; стрелкой указан момент начала инфузии Бикарбонат Йоностерил Фнз. раствор Время от начала исследования, ч *р < 0,05,**р < 0,01 ,***р < 0,001 при межгрупповом сравнении (двухфакторный дисперсионный анализ, пост-тест Ньюмена-Кеулса). Рис. 2. Динамика содержания бикарбоната у пациентов, получавших инфузионную терапию сбалансированным кристаллоидным раствором Йоностерил® или 0,9%-м физиологическим раствором в ходе операции и в течение 12 ч послеоперационного периода. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки среднего арифметического; стрелкой указан момент начала инфузии Избыток оснований представляет собой более информативный показатель при нарушениях кислотно-основного равновесия; отрицательные значения данного показателя свидетельствуют о дефиците оснований, который сопровождает развитие метаболического ацидоза [1, 2]. У пациентов, получавших 0,9%-й раствор NaCl, величина избытка оснований снижалась однонаправ ленно с уменьшением содержания бикарбоната: показатель достигал минимума (-2,5 ± 0,39) ммоль/л в момент окончания операции (р < 0,001 при сравнении с показателем, зарегистрированным у пациентов, которым вводили Йоностерил®), повышался до (-1,2 ± 0,72) ммоль/л через 12 ч с момента окончания операции (р < 0,01 при сравнении с показателем, полученным у пациентов :©@@Т0РСЗ из другой группы), а затем выравнивался, достигая (1,1 ± 0,29) ммоль/л (рис. 3). У пациентов, получавших Йоностерил®, в ходе послеоперационного периода отмечали тенденцию к повышению избытка оснований до (1,3 ± 0,21) [-1-3,3] ммоль/л, что, по-видимому, обусловлено поступлением ацетата и его антиацидотиче-ским эффектом. Статистически значимых межгрупповых различий в содержании лактата в ходе послеоперационного периода не наблюдали: уровень данного метаболита в течение послеоперационного периода у пациентов, получавших Йоностерил® или физиологический раствор, составлял соответственно (0,78 ± 0,04) [0, 5-1, 1] и (0,86 ± 0,05) [0, 5-1, 1] ммоль/л (р > 0,05; рис. 4), что позволяет исключить вклад данного метаболита в наблюдаемые отклонения параметров кислотно-основного состояния. Помимо этого, величины показателей ScvO2, SaO2, PaO2, PaO2 и содержание гемоглобина у пациентов из обеих групп находились в пределах референтных значений, что позволяет исключить влияние гипоперфузии и гипоксии на показатели кислотноосновного равновесия. Избыток оснований Йоностерил Фго. раствор Время от начала исследования, ч **р < 0,05,*** р < 0,001 при межгрупповом сравнении (двухфакторный дисперсионный анализ, пост-тест Ньюмена-Кеулса). Рис. 3. Динамика избытка оснований у пациентов, получавших инфузионную терапию сбалансированным кристаллоидным раствором Йоностерил® или 0,9%-м физиологическим раствором в ходе операции и в течение 12 ч послеоперационного периода. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки среднего арифметического; стрелкой указан момент начала инфузии Лактат Йоностерил Фго. раствор Время от начата исследования, ч Рис. 4. Динамика лактатемии у пациентов, получавших инфузионную терапию сбалансированным кристаллоидным раствором Йоностерил® или 0,9%-м физиологическим раствором в ходе операции и в течение 12 ч послеоперационного периода. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки среднего арифметического; стрелкой указан момент начала инфузии Таким образом, возникавший метаболический ацидоз носил гиперхлоремический характер, поскольку у пациентов, получавших несбалансированный 0,9%-й раствор NaCl, гиперхлоремия сохранялась на протяжении всего периода наблюде ния (р < 0,05 при сравнении с соответствующими показателями, полученными у пациентов, которым вво дили Йоностерил®; пост-хок тест Ньюмена-Кеулса). :©@@Т0РСЗ Опубликованные к настоящему времени исследования влияния сбалансированных кристаллоидных растворов на параметры кислотноосновного состояния в сравнении с несбалансированным раствором 0,9%-м NaCl позволяют утверждать, что гиперхлоремия представляет собой независимый фактор, ухудшающий прогноз у пациентов, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства, в частности, за счет увеличения риска постоперационной почечной дисфункции [4, 6]. pH крови Выраженность изменений pH крови после операции и в момент окончания инфузии зависела от схемы инфузионной терапии: у пациентов, получавших несбалансированный 0,9%-й раствор NaCl, данный показатель был статистически значимо ниже величин, зарегистрированных у пациентов, которым вводили Йоностерил® (7,403 ± 0,0064 [7, 36-7, 45] против 7,423 ± 0,0094 [7, 354-7, 46] соответственно, р < 0,01; рис. 5); затем данный показатель стабилизировался на уровне 7,356 ± 0,0112 и 7,368 ± 0,0118. Йоностерил Фго. раствор Время от начала исследования, ч **р < 0,01 при межгрупповом сравнении (двухфакторный дисперсионный анализ, пост-тест Ньюмена-Кеулса). Рис. 5. Динамика pH крови у пациентов, получавших инфузионную терапию сбалансированным кристаллоидным раствором Йоностерил® или 0,9%-м физиологическим раствором в ходе операции и в течение 12 ч послеоперационного периода. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки среднего арифметического; стрелкой указан момент начала инфузии Сбалансированный кристаллоидный раствор Йоностерил® содержит ацетат в качестве метабо-лизируемого аниона (носителя резервной щелочности), который в ходе своего окисления превращается в бикарбонат, выполняющий роль буфера и компенсирующий избыток ионов водорода. Снижение концентрации бикарбоната, наблюдаемое на фоне инфузии 0,9%-го раствора NaCl, носит компенсаторный характер в соответствии с законом электронейтральности и связан с возрастанием концентрации в плазме отрицательно заряженных ионов хлора на фоне относительно постоянной концентрации натрия. Следует также отметить, что у пациентов из обеих групп уровень калиемии не выходил за пределы нормальных значений и составлял (3,78 ± 0,078) [3, 1-4, 8] ммоль/л. У пациентов, получавших сбалансированный кристаллоидный раствор Йоностерил®, наблюдали более стабильную гемодинамику по сравнению с показателями, зарегистрированными у пациентов, которым вводили 0,9%-й раствор NaCl: у последних в момент окончания операции величины САД, (153,3 ± 3,3) мм рт. ст., были выше как исходных значений, так и показателя, полученного у пациентов из другой группы (р < 0,05) (табл. 1). Через 12 ч после окончания операции статистически значимые различия возникали по величине ЦВД: значения данного показателя составили (9 ± 0,21) и (7,8 ± 0,6) мм рт. ст. соответственно (р < 0,05). Существенных различий в величинах других показателей, в частности, объема кровопотери и объема инфузионной поддержки, не было выявлено. Несмотря на отсутствие существенных различий в показателях суточного диуреза у пациентов, получавших инфузионную поддержку 0,9%-м раствором NaCl, в момент завершения операции отмечали статистически значимое увеличение сывороточной концентрации креатинина, (101,3 ± 0,9) против (78,7 ± 5,0) мкмоль/л при сравнении с показателем, отмеченным у пациентов из другой группы; р < 0,05; табл. 3, сопровождавшееся увеличением содержания цистатина C, раннего маркера повреждения почек, до (1320,0 ± 49,6) нг/мл, что было выше как исходного показателя, (955,0 ± 40,5) нг/мл; р < 0,05, так и величины, зарегистрированной у пациентов, которым вводили Йоностерил®, (1094,0 ± 53,1) нг/мл; р < 0,05. В то же время обнаруженные различия исчезали в течение последующих 36 ч наблюдения; статистически значимых межгруппо-вых различий не наблюдали уже спустя 12 ч с момента операции. СКФ существенно не изменялась у пациентов из обеих групп. Обнаруженное увеличение содержания креатинина и цистатина C у пациентов, получавших 0,9%-й раствор NaCl, может быть следствием гиперхлоремического ацидоза, возникновение которого может приводить к снижению клубочковой фильтрации. :©@@Т0РСЗ (ЩСШЇіГіМ^ Таблица 3 Влияние типа инфузионной терапии на показатели функционального состояния почек у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на органах брюшной полости Показатель Время с момента окончания хирургического вмешательства, ч -12 0 12 24 36 Креатинин, I 83,2 ± 7,2 78,7 ± 5,0 74,7 ± 4,1 74,0 ± 2,9 76,3 ± 2,0 мкмоль/л II 87,0 ± 3,5 101,3 ± 0,9* 93,3 ± 7,8 89,3 ± 4,9 82,3 ± 4,5 СКФ, мл/мин I 94,7 ± 9,0 99,4 ± 9,2 103,5 ± 4,2 105,3 ± 8,9 101,2 ± 5,9 II 95,6 ± 12,0 81,5 ± 7,8 88,20 ± 1,23 91,9 ± 3,8 99,8 ± 5,1 Цистатин С, I 915,4 ± 25,5 1094,0 ± 53,1 1004,0 ± 22,9 909,6 ± 22,9 910,6 ± 11,7 нг/мл II 955,0 ± 40,5 1320,0 ± 49,6*# 1101,0 ± 72,8 1002,0 ± 59,6 919,8 ± 24,8 *р < 0,05 при сравнении с показателем, полученный у пациентов из группы I; #p < 0,05 при сравнении с исходным показателем, полученным у пациентов из той же группы. Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки среднего арифметического (n = 28 в обеих группах); I - группа пациентов, получавших Йоностерил®; II - группа пациентов, получавших 0,9%-й раствор NaCl; СКФ - скорость клубочковой фильтрации. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Кристаллоидные растворы, рутинно применяемые в клинической практике отделений реанимации и интенсивной терапии, различаются по своему составу, изучение сравнительных аспектов их влияния на основные клинически-значимые показатели системного гомеостаза у различных групп пациентов представляет большое практическое значение. Метаболический ацидоз, зарегистрированный в группе пациентов, получавших инфузию 0,9%-го раствора NaCl, является следствием гиперхлоремии и возникающего вследствие этого дефицита оснований. Сравнительная динамика интра- и пост-операционного изменения концентрации сывороточного креатинина и цистатина С свидетельствует о негативном влиянии гиперхлоремии на функциональное состояние почек у пациентов, получавших инфузию несбалансированного солевого раствора. Основные гемодинамические параметры статистически значимо не различались в двух группах пациентов, что при сопоставимом объеме инфузии указывает на обеспечение уровня инфузионной поддержки, адекватного для предупреждения развития гиповолемии. Таким образом, использование сбалансированного кристаллоидного раствора Йоностерил, содержащего ацетат в качестве мета-болизируемого аниона, для интраоперационной ин-фузионной поддержки у пациентов, которым назначено плановое хирургическое вмешательство на брюшной полости, является более предпочтительным по сравнению с часто назначаемым 0,9%-м раствором NaCl. Дальнейшие сравнительные клинические исследования сбалансированных кристал-лоидных растворов, используемых в отделениях реанимации и интенсивной терапии, будут способствовать более индивидуализированному и рациональному выбору инфузионной поддержки у пациентов на фоне обширных хирургических вмешательств.

About the authors

D. A Kazantsev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation; SBI «Volgograd Medical Scientific Center»

Email: kdaorit@gmail.com

ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии с трансфузиологией ФУВ ВолгГМУ, зав. отделением реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ ВОКБ № 1

Russian Federation,

A. S Popov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation; SBI «Volgograd Medical Scientific Center»

Email: info@eco-vetor.com

кафедра анестезиологии и реаниматологии с трансфузиологией ФУВ

Russian Federation,

A. V Strygin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation; SBI «Volgograd Medical Scientific Center»

Email: info@eco-vetor.com

кафедра фундаментальной медицины и биологии; лаборатория геномных и протеомных исследований

Russian Federation,

E. I Morkovin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation; SBI «Volgograd Medical Scientific Center»

Email: info@eco-vetor.com

кафедра фундаментальной медицины и биологии; лаборатория геномных и протеомных исследований

Russian Federation,

B. E Tolkachev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation; SBI «Volgograd Medical Scientific Center»

Author for correspondence.
Email: info@eco-vetor.com

лаборатория клинической фармакологии

Russian Federation,

References

Supplementary files