INFLUENCE OF COMBINATION THERAPY ON THE FUNCTIONAL CONDITION OF VASCULAR ENDOTHELIAL IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION WITH SITUATION DEPRESSION LIVING ON DONBASS

Full Text

Arterial hypertension, situational depression, auto-training, functional music, L-arginine. Артериальная гипертензия (АГ) во многом определяет структуру сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и смертности. Осложнения АГ (инфаркт миокарда, мозговые инсульты) могут быть фатальными. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ среди взрослого населения в развитых странах мира колеблется от 30 до 40 %; в группе лиц старше 65 лет этот показатель достигает 50-65 %. В 9095 % случаев АГ определяется как первичная (эссенциальная, идиопатическая) или гипертоническая болезнь (ГБ) [1, 4, 6]. Патогенетическая лекарственная терапия остается основным методом лечения больных ГБ. Врачи отдают предпочтение антигипертензивным лекарственным средствам (АГЛС), моделирующим активность симпатоадреналовой и ренин-ангио-тензиновой систем, системы транспорта Са2+ и т.д. При этом врачом практически не используется терапия, оказывающая воздействие на психическую сферу больного [5, 6]. В настоящее время депрессия рассматривается как независимый фактор риска в патогенетической цепи ССЗ, а не как вторичная эмоциональная реакция на заболевание. Некоторые авторы акцентируют внимание на влиянии хронического эмоционального стресса на формирование эндотелиальной дисфункции и процессы ремоделирования сосудов, которые определяют прогрессирование ГБ [1, 2, 5]. В этой связи представляет интерес препарат L-аргинин, рекомендованный к использованию при ГБ, но в практической медицине назначаемый довольно редко. L-аргинин является субстратом NO-синтаз в синтезе NO и повышает, таким образом, его образование клетками эндотелия сосудов. Данных о длительном назначении L-аргинина в составе комбинированной антигипертензивной терапии при ГБ практически нет. Таким образом, изучение стресса как пускового и патогенетического факторов при ГБ остается актуальным. Не менее важное значение имеет поиск возможного воздействия, как фармако-, так и психотерапевтического, которые позволят ослабить стресс-реакции больного ГБ на раздражители внешней среды. В этой связи актуальными являются оценка уровня ситуационной депрессии :©@@Т0РСЗ [ЩСШТ^ТМ^ и возможность ее коррекции у больных ГБ, находящихся в условиях хронического эмоционального стресса, как следствия гражданского конфликта на Донбассе [4]. Не менее важной является оценка влияния проводимых у таких пациентов лечебных мероприятий на функциональное состояние эндотелия сосудов. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить влияние на функциональное состояние эндотелия сосудов комплексного лечения, включающего стандартную антигипертензивную фармакотерапию, психотерапевтические методы лечения (аутотренинг, функциональная музыка) и L-аргинин, у больных ГБ II стадии с выявленной ситуационной депрессией. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось в два этапа. С целью выявления ситуационной депрессии (скрининг, неделя 0) было проведено добровольное тестирование 1328 больных ГБ II стадии, подтвержденной медицинской документацией, в возрасте 45-65 лет, проживающих на Донбассе. Наличие и степень ГБ устанавливали согласно рекомендациям Российского кардиологического общества [7]. С целью диагностики стадии ГБ анализировались результаты электрокардиографии, эхокардиографии и офтальмоскопии. В исследование не включались больные I и III стадией ГБ, а также пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Во время первичного визита больных ГБ II стадии к врачу были установлены исходные офисные значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления (АД) (табл. 1, 2). Офисное АД измеряли косвенным аускультативным методом с помощью сфигмоманометра «Green light 300» (фирмы «Accoson», Япония) по методике Н.С. Короткова в положении больного сидя (после пятиминутного отдыха). Измерение проводили трижды с интервалом 2-3 минуты, фиксировали среднее значение трех измерений; определяли САД и ДАД. Все больные ГБ II стадии получали назначенную ранее антигипертензивную терапию, которая была проанализирована врачом; даны рекомендации по правильному приему АГЛС, режиму питания и образу жизни. В случае необходимости проводилась коррекция режима дозирования препаратов, в соответствии с клиническим статусом больного. Наличие депрессии, а также ее уровень оценивали по шкале Бека (ШБ), которая содержит 21 группу из четырех утверждений в группе (0-3) [9]. По Шб диагноз депрессии выставляется при общем балле от 20 до 25; результат менее 10 баллов свидетельствует об отсутствии депрессивных тенденций и хорошем эмоциональном состоянии пациента. Согласно дизайну исследования такие больные в дальнейшее исследование не включались. При результате от 10 до 19 баллов говорят о легком уровне депрессии ситуативного или невротического генеза. Таких больных было 216 (16,3 % от общего числа больных); им не требуется назначение психотропных ЛС, а достаточно только психотерапевтическое лечение. Больные, после подписания информированного согласия, были включены во второй этап (собственно исследование), который составлял 24 недели. Во время лечения больные получали назначенные раннее АГЛС, а также дополнительное психотерапевтическое и медикаментозное лечение (L-аргинин). Больные были распределены на 3 группы: пациенты 1-й группы (n = 71) в дополнение к анти-гипертензивной терапии проводили сеансы аутотренинга. Схема лечения пациентов 2-й группы (n = 72) была следующей: антигипертензивная терапия + аутотренинг + функциональная музыка, а 3-й группы (n = 73): антигипертензивная терапия + аутотренинг + функциональная музыка + L-аргинин в дозе 0,75 один раз в сутки. Аутогенная тренировка проводилась больными по стандартной методике [1], функциональная музыка предоставлялась больным на ресурсе, который они использовали на персональных электронных носителях: http://gipertonija.ru/talk/muzyka-dlya-snizheniya-arterialnogo-davleniya Для оценки функционального состояния эндотелия сосудов из каждой группы больных были сформированы группы 1.1, 2.1 и 3.1 по 30 человек в каждой. Использовалась методика D.Celermajer и соавт. [9], которая предполагает наличие группы контроля (здоровые добровольцы), состоящая также из 30 человек. Динамика уровня депрессии и состояние функции эндотелия сосудов оценивались исходно (неделя 0) и на 24-й неделе. Все результаты исследований обрабатывались с помощью специализированных пакетов статистических программ Statistica 6, MedicalStatistics [3]. Для представления результатов приводится значение среднего арифметического ( X ) и ошибки среднего (m) показателей. Для сравнения средних значений трех выборок использовали: дисперсионный анализ (в случае нормального закона распределения), критерий Крускала-Уоллиса (в случае отличия закона распределения от нормального) и методы множественных сравнений. Для определения динамики изменения показателей использовались критерии сравнений для связанных выборок: критерий Стьюдента (в случае нормального закона распределения), T-критерий Вилкоксона (в случае отличия закона распределения от нормального). Отличие считалась статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05. Для выявления корреляционной связи между признаками рассчитывался парный коэффициент корреляции Пирсона (г). 42 = Выпуск 1 (69). 2019 :©@@Т0РСЗ 1Щ(ШР(Г[М^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Отбор больных ГБ II стадии, демонстрирующих легкий уровень депрессии (ситуативного или невротического генеза) осуществлялся в ЛПУ г. Донецка в период с сентября 2015 г. по сентябрь 2017 г. Таким образом, больные ГБ II стадии находились в условиях хронического эмоционального стресса, обусловленного гражданским конфликтом на Донбассе, на протяжении 1,5-3,5 лет. Из 216 больных ГБ ситуационная депрессия была выявлена у 119 (55,1 %) мужчин и 97 (44,9 %) женщин. Средний возраст мужчин составил (55,2 ± 0,8) лет, а женщин - (55,4 ± 0,9) лет. Анализ показал, что у больных ГБ II стадии с выявленной ситуационной депрессией показатели АД при первичном осмотре врача выше показателя нормы для САД (139 мм рт. ст.) и для ДАД (89 мм рт. ст.). Таким образом, у больных, которые принимают антигипертензивные ЛП, не были достигнуты целевые цифры уровня АД. Тестирование по ШБ через 24 недели комплексного лечения продемонстрировало, что уровень ситуационной депрессии у пациентов всех 3 групп за этот период снизился, в сравнении с исходными показателями (табл. 1). При этом в 1-й группе больных снижение показателя по ШБ составило 33,2 %, во 2-й группе - 35,4 % и в 3-й группе - 37,8 % (p < 0,001). Таблица 1 Оценка показателей ситуационной депрессии у больных ГБ II стадии, проживающих на территории Донбасса, в ходе исследования, X ± m Период лечения 1-я группа (n = 71) 2-я группа (n = 72) 3-я группа (n = 73) 0-я неделя 15,1 ± 0,3 15,0 ± 0,4 15,1 ± 0,4 24-я неделя 10,1 ± 0,3* 9,7 ± 0,3* 9,4 ± 0,3* *Обозначены показатели, для которых выявлено статистически значимое (p < 0,001 ) отличие от показателей до начала лечения. В табл. 2 представлены данные, демонстрирующие количество пациентов в группах, у которых в течение 24 недель лечения показатель депрессии составил ниже 10 баллов по ШБ. Таким образом, к концу 24-й недели больных, которые перешли в категорию «нет депрессии», в 1-й группе пациентов стало 36,6 %, во 2-й - 45,8 %, а в 3-й - 50,7 %. Результаты, представленные в табл. 3, свидетельствуют о том, что во всех группах больных, независимо от проводимого лечения, а также в группе контроля скорость кровотока в плечевой артерии после внешней окклюзии увеличивалась; различия статистически значимы (p < 0,05). Это свид етельствует о нормальной реакции плечевой артерии в ответ на внешнюю окклюзию у больных всех групп. Таблица 2 Динамика изменения показателей ситуационной депрессии у больных ГБ II стадии в ходе исследования, абс. (%) Период лечения Значе ние показа теля 1 -я г руппа (n = 71) 2 группа (n = 72) 3 группа (n = 73) 0-я неделя >10 71 (100) 72 (100) 73 (100) <10 - - - 24-я неделя >10 45 (63,4) 39 (54,2) 36 (49,3) <10 26 (36,6)# 33 (45,8)* 37 (50,7)* *Обозначены показатели, для которых выявлено статистически значимое (p < 0,001) отличие между 0 и 24 неделями; #обозначены показатели, для которых выявлено статистически значимое (p < 0,05) отличие между 0 и 24 неделями. Таблица 3 Оценка показателей скорости кровотока в плечевой артерии (см/с) после внешней окклюзии у больных ГБ с ситуационной депрессией и в контрольной группе в ходе исследования, X ± m Период лечения До окклюзии После окклюзии 1.1 группа (n = 30) 0-я неделя 20,1 ± 1,4 26,2 ± 1,6* 24-я неделя 20,5 ± 1,3 25,9 ± 1,5 2.1 группа (n = 30) 0-я неделя 20,6 ± 1,3 25,7 ± 1,4 24-я н едел я 20,3 ± 1,5 25,5 ± 1,4 3.1 группа (n = 30) 0-я неделя 20,9 ± 1,3 26,1 ± 1,3 24-я неделя 20,9 ± 1,3 25,9 ± 1,4* Контроль (n = 30) 0-я неделя 21,3 ± 1,3 26,7 ± 1,4* 24-я неделя 21,4 ± 1,4 26,9 ± 1,4* *Обозначены показатели, для которых выявлено статистически значимое (p < 0,05) отличие от показателей до окклюзии. При проведении анализа данных, представленных в табл. 4, установлено, что до проведения лечения средние значения показателей диаметра плечевой артерии до окклюзии во всех трех группах не отличались (p = 0,62, критерий Крускалла-Уоллиса). Следует отметить, что после окклюзии значение диаметра плечевой артерии для всех групп увеличивается (p < 0,001 во всех случаях), причем и после окклюзии средние значения показателей диаметра плечевой артерии не отличались (p = 0,41, дисперсионный анализ). Это является свидетельством того, что до лечения реакция на окклюзию во всех трех группах одинакова и отличается от реакции в группе контроля. Выпуск 1 (69). 2019 43 :©@@Т0РСЗ После проведения лечения (через 24 недели) не выявлено статистически значимых различий средних значений диаметра плечевой артерии до окклюзии в группах (р = 0,52, критерий Крускалла-Уоллиса), при этом они не отличались от значений к проведению лечения (р = 0,77, критерий Крускалла-Уоллиса). После окклюзии средние значения диаметра плечевой артерии отличались (р < 0,001, критерий Крускалла-Уоллиса), причем, не выявлено статистически значимых различий между группами 1.1, (0,599 ± 0,004) см, и 2.1, (0,610 ± 0,004) см, р > 0,05, а среднее значение диаметра плечевой артерии в группе 3.1, (0,644 ± 0,004) см, выше (р < 0,01), чем в этих двух группах. Таким образом, комплексная терапия, включающая стандартные АГЛС, психотерапевтический комплекс (аутотренинг + функциональная музыка) и L-аргинин в дозе 0,75 один раз в сутки для пациентов группы 3.1 изменила реакцию на окклюзию в сравнении с группами 1.1 и 2.1 и приблизила ее к реакции в группе контроля. Таблица 4 Оценка показателей диаметра плечевой артерии (см) в ответ на ускорение кровотока у больных ГБ с ситуационной депрессией и в контрольной группе в ходе исследования, X ± m *Обозначены показатели, для которых выявлено статистически значимое (р < 0,05) отличие от показателей до окклюзии. Данные, представленные в табл. 5, свидетельствуют о том, что в ответ на прием нитроглицерина у всех больных и группе контроля, возникает естественная реакция - вазодилатация, различия статистически значимы (р < 0,05). Действуя непосредственно на гладкие мышцы сосудов, экзогенные нитраты, например нитроглицерин, во всех случаях вызывают эндотелийнезависимую вазодилатацию. Полученные результаты свидетельствуют о том, что нормальная сосудорасширяющая реакция у всех обследованных исключает возможность дисфункции гладкомышечных клеток артерии. Таким образом, выявленные нарушения регуляции сосудистого тонуса у больных всех групп в начале наблюдения обусловлены изменением функционального состояния эндотелия сосудов. Таблица 5 Оценка показателей диаметра плечевой артерии (см) после дилатации, вызванной нитроглицерином, у больных ГБ с ситуационной депрессией и в контрольной группе в ходе исследования, X ± m Период лечения До окклюзии После окклюзии 1.1 группа (n = 30) 0-я неделя 0,544 ± 0,003 0,680 ± 0,003* 24-я неделя 0,545 ± 0,003 0,690 ± 0,003* 2.1 группа (n = 30) 0-я неделя 0,546 ± 0,002 0,690 ± 0,003* 24-я неделя 0,549 ± 0,003 0,690 ± 0,003* 3.1 группа (n = 30) 0-я неделя 0,546 ± 0,003 0,680 ± 0,003* 24-я неделя 0,547 ± 0,003 0,690 ± 0,003* Контроль (n = 30) 0-я неделя 0,552 ± 0,003 0,700 ± 0,003* 24-я неделя 0,553 ± 0,003 0,700 ± 0,003* *Обозначены показатели, для которых выявлено статистически значимое (р < 0,05) отличие от показателей до приема нитроглицерина. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Установлено, что у больных гипертонической болезнью II стадии с выявленной ситуационной депрессией преодоление эндотелиальной дисфункции после 24 недель лечения наблюдается у пациентов группы 3.1, которые получали комплексное лечение: стандартная антигипертензив-ная фармакотерапия, психотерапевтический комплекс (аутотренинг + функциональная музыка) и L-аргинин в дозе 0,75 один раз в сутки. Это проявлялось изменением диаметра плечевой артерии (р < 0,001) в ответ на ускорение скорости кровотока (р < 0,05) после внешней окклюзии в этой группе больных после 24 недель лечения аналогично изменению у здоровых добровольцев (р < 0,01). ЛИТЕРАТУРА

About the authors

O. S Nalyotova

SEI HPI «Donetsk National Medical University named after M. Gorky»

Author for correspondence.
Email: sergiy.nalotov@gmail.com

к. м. н., ассистент кафедры фармакологии и клинической фармакологии имени профессора И.В. Комиссарова

Russian Federation,

References

Supplementary files