ELECTRIC EFFICIENCY INDEPENDENT AND STIMULATED CONTRACTION OF ABDOMINAL MUSCLES UPPER BOUND OF THE INGUINAL INTERVAL

Full Text

Inguinal hernia, electromyography, electrostimulation. Несмотря на достигнутые успехи в лечении больных с паховыми грыжами остается актуальным вопрос восстановления анатомической и функциональной целостности паховой области при гернио-пластике [2, 9]. Отсутствие учета патогенетически обоснованной биомеханики мышц, формирующих паховый промежуток, как при открытой, так и лапароскопической методике эндопротезирования паховых грыжевых дефектов снижает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде [1, 4, 6, 7, 8] и способствует рецидивам заболеваниям [9, 10]. Улучшение результатов лечения возможно в случае, когда устраняется не только само грыжевое выпячивание, но и восстанавливается нормальная мышечно-апоневротическая структура пахового промежутка [5]. Для диагностики уровня функционального состояния мышечных групп паховой области наиболее эффективной является поверхностная накожная электромиография [3]. При ее проведении возможна оценка сократительной способности мышц у больных с паховыми грыжами до операции и сравнение полученных результатов с пациентами без грыж, что позволит в дальнейшем понять необходимую степень функциональной реабилитации м ышечно-сухожильного каркаса пахового канала для уменьшения числа рецидивов заболевания. Так как сокращение брюшных мышц, утративших при разрушенном паховом промежутке точки фиксации, приобретало в ряде случаев слабовыраженный характер, использование электростимуляции представило возможность максимальной визуализации :©@@Т0РСЗ [ЩСШТ^ТМ^ показателей электроактивности, вызванной силой тока брюшномышечного напряжения. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить электроэффективность самостоятельного и вызванного электростимуляцией сокращения мышц верхней границы пахового промежутка у пациентов с паховыми грыжами и без грыж. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В 2016-2017 гг. на клинической базе кафедры хирургических болезней медицинского факультета Приднестровского государственного университета им. Т.Г. Шевченко проведено исследование электроэффективности сокращения брюшных мышц в паховой области аппаратом «Synapsis Neurotech Russia» (г. Таганрог, Россия) у 159 больных. Среди них было 114 (71,6 %) мужчин и 45 (28,4 %) женщин. Средний возраст обследованных составил (52,6 ± 1,5) лет. В основную группу вошло 95 (59,7 %) больных с паховыми грыжами, которым электромиография над паховыми областями проводилась при физической и электростимулирующей нагрузке в предоперационном периоде. В группу сравнения включено 64 (40,3 %) пациента, не требовавших хирургического вмешательства на органах брюшной полости и не имевших грыжевых дефектов на момент осмотра или грыжесечений в анамнезе. По возрасту и сопутствующей патологии пациенты основной группы и группы сравнения были сопоставимы. Методика обследования проводилась в следующем порядке: активный и индифферентный электроды электромиографа устанавливались параллельно и на 3 см выше паховой связки поочередно в правой и левой паховых областях. Электроды электростимулирующего устройства располагали по срединной линии живота выше и ниже пупочного кольца. При физической нагрузке, заключающейся в одновременном поднятии головы и ног, а также после включения электромиостимуля-тора Health Gerald (Digital Therapy Machine, 2015) c силой импульса в 5 V фиксировали электроактивность мышц, формирующих паховый промежуток, в виде средних значений амплитуды, частоты, фронта и площади интерференционных электромиограмм. Полученные данные подвергались компьютерной статистической обработке программой Statistica 10.0. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Средняя амплитуда и частота электромио-грамм мышц верхней границы пахового промежутка среди пациентов основной группы на стороне грыжевого выпячивания составила (446,88 ± 53,72) МкВ и (13,33 ± 3,46) с, а над здоровой паховой областью они оказались на уровне (523,36 ± 53,9) МкВ и (22,3 ± 4,9) с соответственно. Отличие в амплитуде и частоте электромиограмм между паховой областью с грыжевым выпячиванием и без него составила 14,6 и 40,2 %. Средние цифры фронта и площади электромиограмм, обозначающие скорость и мощность сокращения брюшных мышц, вокруг разрушенного грыжей пахового промежутка составили (239,1 ± 56,92) мс и (145,5 ± 19,24) мВ*мс; на противоположной стороне эти показатели достигли уровня (441,95 ± 42,18) мс и (182,39 ± 19,87) мВ*мс. Таким образом, скорость сокращения мышц верхней границы пахового промежутка оказалась выше на стороне паховой грыжи на 45 %, а мощность - ниже на 20,2 %. Среди пациентов группы сравнения отсутствовало статистически значимое различие в средних значениях амплитуды и частоты сокращения мышечных групп паховой области с правой и левой сто ро н ы (р < 0,01), поэтому при расчетах использовались усредненные параметры обеих паховых областей, которые составили (739,75 ± 79,77) МкВ и (50,38 ± 7,62) с, что превышало результаты основной группы на стороне грыжи на 39,6 и 73,5 %, а на здоровой стороне - на 28,9 и 55,7 % соответственно. Следовательно, обнаруженное среди пациентов с паховыми грыжами снижение электроэффективности сокращения брюшных мышц присутствует как на стороне грыжи, так и на контралатеральной стороне, что говорит о системном характере имеющихся нарушений сократительной способности мышц передней брюшной стенки у данной категории больных. Усредненные показатели фронта и площади электромиограмм обеих паховых областей в группе сравнения были на уровне (391,71 ± 68,55) мс и (376,48 ± 74,82) мВ*мс, что подтверждало снижение мощности сокращения мышц вокруг паховой области на стороне грыжи на 61,3 % и увеличения скорости их сокращения на 38,9 % (рис. 1). Последующий анализ электроэффективности сокращения брюшных мышц верхней границы пахового промежутка среди пациентов основной группы проводился по следующим критериям: пол, возраст, размер и наличие рецидивов паховых грыж, срок грыженосительства. Так, гендерные различия в амплитуде электро-миограмм при сокращении мышц вокруг разрушенного грыжей пахового промежутка имели следующие характеристики: электроэффективность амплитуды мышц у мужчин находилась на уровне (453,06 ± 62,38) МкВ, а у женщин - (381,79 ± 45,07) МкВ. Таким образом, у лиц мужского пола с паховыми грыжами присутствует превалирование амплитуды электромиограмм на 15,7 %, но, по-видимому, данной разницы недостаточно для исключения влияния факторов риска на мышечно-апоневротические структуры паховой области мужчин, так как среди них паховые грыжи встречаются значительно чаще. На стороне паховых грыж небольших размеров и прямых паховых грыж (Nyhus I, II, IIIA) при самостоятельном мышечном сокращении генерировались электромиограммы со средними значениями амплитуды в (492,22 ± 49,89) МкВ и частоты в (16,86 ± 3,63) с. Электроэффективность сокращения мышц Выпуск 1 (69). 2019 101 :©@@Т0РСЗ ©©(ГШЇГЇМ^ верхней границы пахового промежутка на стороне пахово-мошоночных грыж (Nyhus IIIB) по амплитуде равнялась (426,66 ± 61,84) МкВ, а по частоте - (6,04 ± 1,67) с. Разница амплитудночастотных характеристик электромиограмм мышц между паховыми и пахово-мошоночными грыжами составила 13,3 и 64,1 % соответственно. У пациентов основной группы на стороне первично выявленных паховых грыж средние цифры амплитуды электромиограмм составили (452,33 ± 57,34) МкВ, а при рецидивных паховых грыжах -(331,11 ± 46,37) МкВ. Следовательно, снижение электроэффективности мышц верхней границы пахового промежутка более чем на 26,8 % в послеоперационном периоде способно привести к рецидиву заболевания. Статистически значимых различий в частоте электромиограмм среди больных с пе р вичными и рецидивными паховыми грыжами в ыявлено не было (p < 0,05) (рис. 2). Пятилетний срок грыженосительства не способствовал выраженному снижению электроэффективности сокращения мышц вокруг разрушенного грыжей пахового промежутка. Так, при грыженоси-тельстве до года средние значения амплитуды электромиограмм составили (457,3 ± 77,34) МкВ, что на 1,8 % оказалось выше амплитуды грыже-носителей сроком до 5 лет. Присутствие грыжи в паховой области более 5 лет уменьшало электроактивность мышц на 8,9 %. Таким образом, наибольшим анатомо-функциональным изменениям брюшные мышцы подвергались в течение первого года формирования грыжевого выпячивания в паховой области. Рис. 1. Электроэффективность произвольного сокращения мышц верхней границы пахового промежутка: А - амплитуда электромиограмм (МкВ); Ч - частота электромиограмм (колебаний/с); Ф - фронт электромиограмм (мс); П - площадь электромиограмм (мВ*мс); ряд 1 - электромиограммы сокращения мышц паховой области в контрольной группе; ряд 2 - электромиограммы сокращения мышц паховой области на контралатеральной от грыжи стороне в основной группе; ряд 3 - электромиограммы сокращения мышц паховой области на стороне грыжи в основной группе СПГ А = 452,33 МкВ СБПГ А = 515,65 МкВ СПГ А = 331,12 МкВ СБПГ А = 377,46 МкВ Рис. 2. Электромиограммы первичных и рецидивных паховых грыж: СПГ - сторона паховой грыжи; СбПг - сторона без паховой грыжи; А - амплитуда электромиограмм :©@@Т0РСЗ ©(ШР(Г[М^ Методом корреляционного анализа Спирмена обнаружена обратная корреляционная связь средней силы (r = -0,6) между амплитудно-частотными характеристиками электромиограмм и возрастом больных с паховыми грыжами с достоверностью p < 0,05. Так, в возрастной группе 25-44 лет амплитуда и частота электромиограмм на стороне разрушенного грыжей пахового промежутка составили (472,6 ± 78,06) МкВ и (21,8 ± 0,2) с; у грыже-носителей в возрасте (45-60) лет электроэффективность сокращения брюшных мышц снизилась на 18,1 и 25 % соответственно. Отрицательная динамика показателей электромиограмм у лиц в возрасте старше 60 лет усилилась, достигнув уровня (103,7 ± 12,86) МкВ и (4,01 ± 1,74) c, что оказалось ниже амплитуды и частоты электромиограмм мышц вокруг паховой грыжи в первой возрастной группой на 78,1 и 81,6 %. В результате электро-ст и муляции брюшных мышц у больных основной группы амплитуда и частота электромиограмм на стороне паховых грыж оказались равны (14,79 ± 2,76) мВ и (182,56 ± 41,91) с. На противоположной стороне эти показатели достигли уровня (23,22 ± 4,09) мВ и (192,78 ± 34,24) с соответственно. Следовательно, электростимуляция у пациентов основной группы выявила более выраженную разницу между электроактивностью мышц в паховых областях с грыжами и без грыж в 36,3 и 5,3 % (рис. 3). Рис. 3. Электроэффективность стимулируемого током сокращения мышц верхней границы пахового промежутка: А - амплитуда электромиограмм (мВ); Ч - частота электромиограмм (колебаний/с); ряд 1 - электромиограммы сокращения мышц паховой области в контрольной группе; ряд 2 - электромиограммы сокращения мышц паховой области на контралатеральной от грыжи стороне в основной группе; ряд 3 - электромиограммы сокращения мышц паховой области на стороне грыжи в основной группе В группе сравнения усредненные амплитудночастотные показатели электромиограмм мышц вокруг обоих паховых промежутков, полученных при электростимуляции, составили (66,86 ± 9,8) мВ и (365,16 ± 58,63) с, что превышало амплитуду и частоту электромиограмм разрушенного грыжей пахового промежутка пациентов основной группы на 77,9 и 50 %. По сравнению с электроэффективностью самостоятельного сокращения брюшных мышц применение электромиостимулятора позволило повысить точность исследования амплитуды электромиограмм на 41 %. Фронт и площадь электромиограмм, зарегистрированных с мышц, формирующих верхнюю границу разрушенного грыжей пахового промежутка, при включении электростимулирующего устройства составили (307,24 ± 53,95) мс и (1,46 ± 0,48) В*с. На контра латеральной грыже стороне фронт и площадь оказались равны (454,31 ± 81,23) мс и (1,66 ± 0,53) В*с. Исходя из этого, можно сделать вывод , что скорость сокращения мышц верхней границы пахового промежутка на стороне грыжи была выше на 32,3 %. А мощность - снижена на 12,2 % (рис. 4). Усредненные данные фронта и площади электромиограмм электростимулирующего сокращения мышц обеих паховых областей у пациентов группы сравнения зафиксированы на уровне (469,53 ± 51,51) мс и (2,2 ± 0,43) В*с, что по скорости сокращения ниже на 34,5 %, по мощности - выше на 33,7 % по сравнению с областью паховой грыжи в основной группе. :©@@Т0рСз 0Щ>! СПГ Ф = 307,24 мс; S= 1,46 В*с СБПГ Ф = 454,31 мс; S = 1,66 В*с Электростимуляция в группе сравнения Ф = 469,53 мс; S = 2,2 В*с Рис. 4. Электромиограммы электростимулирующего сокращения основной группы и группы сравнения: СПГ - сторона паховой грыжи; СБПГ - сторона без паховой грыжи; Ф - фронт электромиограмм; S - площадь электромиограмм ЗАКЛЮЧЕНИЕ В области паховых грыж электроэффективность самостоятельного сокращения мышц оказалась ниже амплитуды и частоты контралатеральной стороны на 14,6 и 40,2 % с сохранением ее отрицательной динамики при рецидивных, пахово-мошоночных грыжах и у больных пожилого возраста. Ослабление электроактивности самостоятельного сокращения мышц при разрушенном грыжей паховом промежутке по сравнению с амплитудой, частотой и площадью электромиограмм паховой области пациентов без грыж достигло уровня 39,6; 73,5 и 61,3 % соответственно. Использование электромиостимуляции брюшных мышц верхней границы пахового промежутка позволило повысить эффективность анализа средних значений амплитуды электромиограмм между пациентами основной группы и группы сравнения на 41 %. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

Y. S Paskalov

SEI «Transnistrian State University named after T.G. Shevchenko»

Email: info@eco-vector.com
Moldova, Republic of,

A. A Botezatu

SEI «Transnistrian State University named after T.G. Shevchenko»

Email: info@eco-vector.com
Moldova, Republic of,

R. I Railianu

SEI «Transnistrian State University named after T.G. Shevchenko»

Author for correspondence.
Email: railianu.radu@yandex.ru

к. м. н., доцент кафедры хирургических болезней медицинского факультета

Moldova, Republic of,

References

Supplementary files