FEATURES OF SURGICAL APPROACHES TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THYROID DISEASES IN PATIENTS OF OLDER AGE GROUPS

Full Text

Патологические изменения в щитовидной железе (ЩЖ), проявляющиеся ее увеличением или различной степенью дисфункции имеют около 300 млн в человек, что составляет 7-10 % населения земного шара, в том числе более 1 млн человек -в России [1-3]. Заболевания щитовидной железы занимают ведущее место в структуре всех эндо-кринопатий, пальма первенства, безусловно, принадлежит узловому зобу [4]. Большую группу представляют пациенты пожилого и старческого возраста. Распространенность заболеваний ЩЖ у пожилых людей достигает 6-11 %, что в несколько раз больше, чем у молодых - 0,1-1,2 %, а прирост первичной заболеваемости в популяции старше 60 лет составляет 2 % в год [2, 5], что объясняется возрастными изменениями биохимических процессов, структуры и функции эндокринной системы, значительно влияющих на работу всех органов и систем [4-8]. Важной особенностью пожилых пациентов является наличие сопутствующей соматической патологии, которая ухудшает состояние пациентов значительно больше, чем тиреоидная патология [8, 32]. Наиболее часто это сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и остеопороз, а сочетание нескольких заболеваний приводит к развитию тяжелого соматического статуса [5, 9, 33]. Поэтому выбор метода лечения пациентов старших возрастных групп должен определяться с учетом не только патологии ЩЖ, но и характера сопутствующих заболеваний [2, 7]. Одной из самых распространенных патологий ЩЖ является узловой зоб (УЗ), который диагностируют более, чем в 50 % случаев. Большинство из этих новообразований доброкачественные [4, 6, 8]. Распространенность УЗ среди взрослых в регионах йодного дефицита достигает 50 % [10]. В работе А.Ф. Романчишена и соавт. (2014) приводятся данные о том, что у детей узлы в ЩЖ выявляют в 0,05-1,80 %, у взрослых до 60 лет - в 50 % случаев, а среди пациентов до 90 лет - у 85 % женщин, у 65 % мужчин [11]. В работе Е.А.Трошиной (2012) установлено, что частота выявления узловых образований ЩЖ повышается в старших возрастных группах и эндемичных по дефициту йода регионах до 50-90 %, количество опухолевых поражений составляет 35-50 % [12]. Определение взаимосвязи коллоидного УЗ и о пухолей ЩЖ является одним из важных iScSGTipfe ©©ffiTrf вопросов хирургической эндокринологии, особенно у пациентов старших возрастных групп [13]. Некоторые зарубежные авторы отмечают, что злокачественная трансформация коллоидных узлов невозможна и рак щитовидной железы (РЩЖ) чаще развивается не в узле, а в прилегающих, внешне малоизмененных тканях [34, 35]. Сочетание РЩЖ и многоузлового зоба (МНЗ), по результатам исследований Д.Г. Бельцевич и соавт. (2014), выявлено у 16 % пациентов [14]. По данным А.М. Шулутко с соавт. (2015), частота РЩЖ на фоне МНЗ составляет 7 % [15]. В своих исследованиях А.Ф. Романчишен (2008) приводит данные о неуклонном росте количества впервые выявленных случаев рака на фоне различных заболеваний ЩЖ [11]. Обобщенные результаты зарубежных клиник констатируют 5-10 % случаев рака среди МНЗ, при этом отмечается уменьшение количества больных с 3-4-й стадией и увеличение с 1-2 стадией высокодифференцированного рака [34, 36, 37]. Комплекс диагностических мероприятий при верификации узловых заболеваний ЩЖ у пациентов пожилого и старческого возраста не отличается от общепринятого и включает в себя клиниколабораторные и инструментальные методы, результаты которых не должны оцениваться в отдельности друг от друга при принятии тактики лечения [14, 16]. Не стоит пренебрегать и пальпаторным методом исследования ЩЖ. По сообщению К. Рей-нерса и соавт. (2014) в 2006 г. в Германии 80 врачей участвовали в эпидемиологическом исследовании 865 пациентов. Для диагностики заболеваний ЩЖ использовали пальпацию и УЗИ. Было установлено, что увеличение ЩЖ и узлы более 2 см пальпаторно могут быть обнаружены у 77 % пациентов, а чувствительность пальпации узлов менее 2 см - ниже 50 %. Поэтому пальпаторное обследование авторы считают лишь первым, но обязательным этапом верификации УЗ [38]. На современном этапе УЗИ является стандартным методом оценки состояния ЩЖ. Регулярные профилактические осмотры населения с выполнением УЗИ позволяют своевременно диагностировать не пальпируемые очаги опухолевого роста диаметром от 2-3 мм, увеличивая показатель ранней диагностики опухолей ЩЖ до 40 % [9, 12, 37]. В последние годы активно разрабатывается новое направление ультразвуковой диагностики -соноэластография (СЭГ) - метод зондирования мягких тканей ультразвуком с одновременным цветовым картированием их плотности (эластичности) в реальном времени, что позволяет улучшить диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований. Этот метод позволяет определить наиболее информативные участки для проведения биопсии под ультразвуковым контролем. Существует компрессионная и импульсно-волновая эластография. Также проводится количественная оценка эластограммы с вычислением коэффициента деформации тканей [17, 39]. Использование СЭГ в совокупности с УЗИ ЩЖ позволяет с большей эффективностью различать доброкачественные и злокачественные образования. Чувствительность соноэластографии при выявлении рака щитовидной железы составляет 95,3 %, специфичность - 98,2 %, диагностическая точность - 96 % [18, 19, 37]. Несмотря на то, что основным методом выявления узлов ЩЖ считается УЗИ, использовать его в качестве экспертного метода не позволяют вариабельность трактовки и субъективизм. В 2009 г. E. Horvat et al. (2009) предложили систему TIRADS: формирование показаний для проведения морфологических исследований. Оценка частоты ультразвуковых признаков и критериев по системе TIRADS позволила выделить следующие группы: TIRADS 1 - нормальная щитовидная железа, TIRADS 2 - доброкачественные изменения, TIRADS 3 - возможно доброкачественные изменения, TIRADS 4 - подозрительное на злокачественное изменение - 4а, 4b, 4c в зависимости от риска малигнизации, TIRADS 5 - вероятно злокачественное изменение, TIRADS 6 - злокачественная опухоль. Это позволило обосновать использование аспирационной биопсии при узлах ЩЖ, имеющих характеристики TIRADS 4-5 [20]. В последнее время широко применяются им-муногистохимические исследования щитовидной железы. Данное исследование позволяет оценить степень пролиферативной активности клеток ЩЖ, определить ее злокачественность. При первой степени пролиферации зоба показаны органосохраняющие операции, поскольку риск рецидива заболевания отсутствует. При второй степени пролиферации показана субтотальная резекция ЩЖ, так как существует риск рецидивирования. При третьей степени пролиферации рекомендуется радикальное оперативное лечение в условиях онкологического диспансера [21, 22, 23]. Наиболее информативным методом морфологической диагностики на дооперационном этапе является тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ. Этот метод, несмотря на некоторые недостатки, имеет высокую диагностическую ценность, является «золотым стандартом» в диагностике заболеваний щитовидной железы. К недостаткам можно отнести невозможность взятия материала из узлов меньше 1 см, получение неинформативного материала, осложнения, такие как перфорация трахеи, кровотечения [24, 40, 41]. ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: Лечебная тактика в отношении пациентов с узловыми формами зоба, предполагает выбор одного из следующих направлений: 1 - наблюдение при многоузловом коллоидном пролиферирующем зобе небольшого размера без нарушения функции ЩЖ; 2 - оперативное лечение; 3 - терапия радиоактивным йодом при функциональной автономии ЩЖ; 4 - чрескожная склерозирующая терапия [25, 26]. Предлагаемая ранее супрессивная терапия левотироксином (L-T4) с целью предотвращения дальнейшего роста узлов в ЩЖ путем подавления секреции ТТГ в настоящее время не назначается [27]. Выбор варианта хирургического лечения узловых новообразований ЩЖ. Количество операций на ЩЖ ежегодно увеличивается. Проблема выбора рационального объема резекции ЩЖ при заболеваниях, объединенных в клинической практике термином узловой эути-реоидный зоб, несмотря на кажущуюся простоту, является окончательно не решенной [28, 41]. Для большинства хирургов этот вопрос остается спорным в силу отсутствия убедительных данных, подтверждающих радикальность двух вариантов оперативного вмешательства: гемитиреоидэкто-мии (ГТЭ) при поражении одной доли и отсутствии возможности сохранения измененной ткани ЩЖ и тиреоидэктомии (ТЭ) при ее тотальном поражении [13, 15, 42]. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям, ТЭ является основной операцией, показанной больным с доброкачественными заболеваниями ЩЖ [12]. Многие отечественные и зарубежные хирурги полагают, что во время оперативного вмешательства необходимо максимально сохранить нормальную ткань ЩЖ, так как это позволяет свести к минимуму вероятность развития послеоперационного гипотиреоза и избавить больных от постоянной заместительной терапии [1, 6, 25]. Скрытый или явный гипотиреоз усугубляет течение ряда сопутствующих заболеваний (ИБС, атеросклероза, гипертонической болезни), создает благоприятный фон для возникновения гормональнозависимых опухолей (рака молочной железы, матки и ее придатков), приводит к снижению качества жизни, что является факторами, зачастую определяющими хирургическую тактику у пациентов старших возрастных групп. Оптимальным по объему оперативным вмешательством при одиночном узле сторонники органосохраняющих операций считают резекцию ЩЖ, объем которой зависит от размеров узла. Если последний занимает большую часть доли, необходимо выполнять субтотальную резекцию [6, 16, 28]. По данным В.Г. Аристархова и соавт. (2014), при изучении гормонального статуса у 288 пожилых пациентов спустя 5 лет после хирургического лечения эутиреоидное состояние после органосохраняющих операций было выявлено: при резекции ЩЖ - у 48 %, при субтотальной резекции ЩЖ -у 17,2 % пациентов. Гипотиреоз после субтотальной резекции ЩЖ развился почти в 3 раза чаще, чем после резекции ЩЖ. Это свидетельствует о том, что субтотальная резекция ЩЖ для пожилых людей является условно органсохраняющей методикой. У всех пациентов после ГТЭ наблюдался гипотиреоз, несмотря на то, что средний объем тиреоид-ного остатка был выше, чем после резекции ЩЖ. Такое развитие событий спустя 5 лет после оперативного вмешательства авторы объясняют развитием в тиреоидном остатке инволютивных изменений, в первую очередь фиброза, уменьшением железистой части, снижением функциональной акти вности. Помимо этого, в тиреоидном остатке развивается аутоиммнунное воспаление, которое либо запускается, либо ускоряется непосредственно операционной травмой. У 47 % пациентов с достаточным объемом оставленной ткани при развившемся гипотиреозе наблюдали признаки аутоиммунного тиреоидита [1]. Ряд зарубежных авторов сообщает о 32,8 % случаев возникновения гипотиреоза после ГТЭ [33, 36]. Из выше изложенного становится ясно, что объем оставленной ткани для сохранения функции - показатель вторичный. Более важным является качество тиреоидного остатка и динамика этого показателя в отдаленные сроки, повлиять на который невозможно. Ряд авторов настаивает на активной хирургической тактике - оперативном лечении любого узлового образования в ткани ЩЖ, поскольку даже пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) под ультразвуковым контролем не всегда позволяет полностью исключить злокачественную природу узлового образования ЩЖ. Показанием к операции является онкологическая настороженность, так как частота РЩЖ при УЗ увеличивается пропорционально сроку его существования [13, 16, 34, 43]. В настоящее время наиболее частым показанием к операции на ЩЖ является опухоль из фолликулярного эпителия - фолликулярная опухоль (ФО), диагностированная при цитологическом исследовании [2, 9]. Ряд авторов считает, что при дооперационной диагностике ФО минимальным объемом операции является экстрафасциальная ГТЭ (в соответствии с классификацией Bethesda -Bethesda IV: фолликулярная неоплазия - вероятность злокачественности - 15-30 %, рекомендуется гемитиреоидэктомия; фолликулярная неоплазия более 5 см - вероятность злокачественности более 50 %, обсуждение с пациентом целесообразности выполнения тиреоидэктомии). В случаях, iScaGTipfe когда опухоль оказывается доброкачественной (аденомой), особенно при новообразованиях небольших размеров, ГТЭ представляется чрезмерной по объему, так как удаляется значительная часть функционирующей паренхимы ЩЖ (остается менее 50 % исходного объема железы), что требует длительной, чаще пожизненной заместительной терапии тиреоидными гормонами [6, 10, 25, 36]. Исходя из этого, некоторые хирурги в лечении больных с наличием небольших (до 2 см) одиночных фолликулярных неоплазий при сохраненной функциональной активности и структуре ЩЖ применяют резекцию доли [6, 9]. Некоторые авторы утверждают, что ГТЭ имеет единственное преимущество перед резекцией доли ЩЖ - облегчает выполнение завершающей ТЭ в случае необходимости, но при этом значительно затрудняет выполнение центральной лимфодиссекции на стороне поражения. Преимуществом резекции доли ЩЖ является отсутствие риска повреждения верхнего гортанного нерва в случаях локализации ФО не в верхнем полюсе доли [9, 10, 36]. При сопоставлении объемов ФО, пораженной доли и всей ЩЖ становится понятным, что ГТЭ можно рассматривать как органосберегающую операцию только при крупных (занимающих более 50 % объема доли) опухолях, когда удаляемый объем непораженной тиреоидной паренхимы минимален. И наоборот, чем меньше размеры ФО, тем больший объем не пораженной тиреоидной паренхимы напрасно удаляется вместе с опухолью при выполнении ГТЭ [5, 6, 29]. При поверхностном расположении узлов В.Г. Аристархов и соавт. (2014) предлагают выполнять резекцию ЩЖ в пределах здоровых тканей с сохранением максимального количества неизмененной ткани: при расположении узлов в толще ЩЖ неизмененную ткань, окружающую узлы, снимать в виде «плаща» с последующим ее сохранением, что обеспечивает снижение вероятности послеоперационного гипотиреоза [1]. Ряд авторов, являясь сторонниками органосохраняющих экстрафасциальных операций, приводят анализ результатов хирургического лечения и считают резекцию ЩЖ с удалением измененной ткани оптимальным вмешательством при одиночном узле, а при многоузловом поражении обеих долей ЩЖ -удаление пораженных участков с максимально возможным сохранением неизмененной ткани, что обеспечивает сохранение гормонопродуцирующей ткани [6, 33, 36]. В своих исследованиях B. Rumstadt (2014) рассматривает ГТЭ как оптимальное вмешательство у больных с многоузловым зобом в одной доле, аргументируя его преимущество меньшим риском развития послеоперационного гипотиреоза, за счет того, что сохраняется максимальное количество неизмененной гормонопродуцирующей ткани, а при вовлечении контралатеральной доли - отдает предпочтение субтотальной резекции [44]. У больных с односторонним многоузловым зобом S.E. Olson (2013) придерживается позиции выполнения ГТЭ, так как 89 % больных из тех, кто подвергся односторонней резекции, не потребовались дальнейшие хирургические вмешательства [41]. Таким образом, сторонники органосохраняющих операций выделяют ряд преимуществ таких вмешательств. Данная тактика, по их мнению, позволяет сочетать радикализм, то есть удаление всех узловых образований, с максимальной возможностью сохранения здоровой ткани ЩЖ, что уменьшает вероятность развития послеоперационного гипотиреоза и риск развития побочных эффектов заместительной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста [6, 36]. Ряд авторов для лечения узловых форм зоба используют малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования как альтернативу оперативному лечению. К этим вмешательствам относятся чрескожное введение этанола в ткань узла, криодеструкция при помощи криоаппликатора, диатермокоагуляция и деструкция узла с помощью лазера [30]. Эти методы малотравматичны за счет прицельной деструкции узлов и сохранения здоровой тиреоидной ткани, хорошо переносятся больными, высоко эффективны, что позволяет использовать их у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким операционным риском и наличием нескольких сопутствующих заболеваний [31]. Подводя итог проведенного обзора литературы, необходимо отметить следующее: 1. Количество больных с различными формами зоба, требующих хирургического вмешательства, увеличивается с каждым годом. Из них боль шую группу составляют пациенты пожилого и старческого возраста. 2. Особенностью этой категории больных является наличие сопутствующей соматической патологии, которая зачастую влияет на их состояние значительно больше, чем тиреоидная патология. Выбор метода лечения в этих ситуациях должен определяться с учетом коморбидности. 3. Необходим тщательный анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств, который позволит прогнозировать течение заболевания, выбирать адекватную тактику лечения и улучшать качество жизни пациентов старшей возрастной группы после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы.

About the authors

Yu. V. Kukhtenko

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: urikuhten@gmail.com
Department of surgical diseases of pediatric and dental faculties

L. A Ryaskov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Department of surgical diseases of pediatric and dental faculties

O. A Kosivtcov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Department of surgical diseases of pediatric and dental faculties

I. V. Mikhin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Department of surgical diseases of pediatric and dental faculties

E. I Abramian

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Department of surgical diseases of pediatric and dental faculties

A. V. Kitaeva

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Department of surgical diseases of pediatric and dental faculties

References

Supplementary files