EXPERIENCE WITH THE USE OF ORGAN-PRESERVING SURGERY ON THE ADRENAL GLANDS

Full Text

Лапароскопическая адреналэктомия является методом выбора лечения больных с доброкачественными новообразованиями надпочечника. В большинстве случаев объем операции ограничивается удалением одного надпочечника, что обычно не требует коррекции гормонального фона. Однако в ряде случаев приходится встречаться с поражением единственного или двух надпочечников и выполнять тотальную адренал-эктомию, что в последующем влечет за собой необходимость в пожизненной гормонотерапии. Поэтому многие специалисты рассматривают возможность проведения органосберегающих операций на надпочечнике [8]. Первая открытая резекция надпочечника была выполнена G.L. Irvin в 1983 г. у больной с двусторонней семейной феохромоцитомой, а затем ретроперитонеальным доступом M.K. Walz в 1996 г. При анализе литературы можно отметить, что в разных клиниках мира всего выполнено более 1000 таких органосохраняющих операций на надпочечнике. Актуальность этого направления хирургии надпочечников обусловлена возможностью сохранения ткани надпочечника с целью избежания надпочечниковой недостаточности, что позволяет нивелировать все недостатки проведения заместительной терапии и значительно уменьшить риск развития Аддисоновых кризов [2, 7, 9]. Риск развития Аддисонового криза у пациентов, которым была выполнена тотальная адреналэктомия и адекватно подобрана заместительная терапия, достигает 35 % [2, 10]. По мнению специалистов, рассматривающих возможность органосохраняющих операций на надпочечнике, показаниями к резекции являются: двустороннее поражение, патология единственного надпочечника и техническая невозможность выполнения адреналэктомии [1]. До сих пор нет единого подхода к выбору данного метода удаления образования надпочечника. В связи с этим можно наблюдать разделение мнений хирургов о целесообразности и уместности резекции надпочечника. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить оправданность и эффективность применения парциальной адреналэктомии в лечении больных с доброкачественными образованиями надпочечника. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ За период с 2000 по 2015 г. в хирургическом отделении клиники Э.Э. Эйхвальда СПБСЗГМУ им. И.И. Мечникова было выполнено 285 вмешательств по поводу различных образований надпочечника. Органосохраняющие операции выполнены ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: у 32 больных. Средний возраст пациентов, которым была выполнена резекция, составил (47,5 ± 11,4) лет. Органосохраняющие операции проводились пациентам с установленным диагнозом: солитарная аденома единственного надпочечника, киста надпочечника, двустороннее поражение надпочечников. Все пациенты на дооперационном этапе были сделаны следующие обследования: УЗИ брюшной полости и органов забрюшинного пространства, КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием и последующим 3D-модели-рованием. Исследование гормонального статуса было проведено методами иммуноанализа с определением суточного ритма секреции кортизола и АКТГ, альдостерона и ренина в сыворотке крови, подавляющего дексаметазонового теста с 1 мг, свободного кортизола в слюне в 23 ч, метанефринов и норметанефринов в плазме крови, методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) определяли предшественники альдостерона и кортизола в сыворотке крови, экскрецию с мочой свободного кортизола (UFF), свободного кортизона (UFE) и 18-ОН-кортико-стерона (U18-OHB), что позволяло установить гормональную активность опухоли. Стероидный профиль мочи (СПМ) методом газовой хромато-масс-спектрометрии (ГХМС) иследовали для поиска признаков злокачественности надпочечников в дооперационном периоде. В 9 случаях была дополнительно выполнена ангиография надпочечника для уточнения особенностей кровоснабжения новообразования надпочечника с опухолью. Пункционная аспирационная биопсия надпочечника нами не использовалась из-за низкой чувствительности метода. Для определения границы резекции надпочечника, возможности выполнения операции и расчета объема остающейся части надпочечника производилось объемное 3D-моделирование надпочечника с опухолью. Данное исследование проводилось с помощью компьютерного томографа Aqualion Toshiba. Интраскопические характеристики диагностированных образований свидельствовали в пользу доброкачественности узлов. Дополнительно данная группа пациентов проходила гормональный скрининг методом газовой хромато-масс спектрометрии, что позволяло исключить злокачественный потенциал. После комплексного обследования и обсуждения мультидисциплинарной командой полученных результатов принималось решение о возможности и целесообразности проведения органосохраняющей операции в каждом конкретном случае. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программной системы STATISTICA for WINDOWS (версия 10). Основные количественные характеристики больных представлены в виде медианы (Me), 25-го перцентиля и 75-го перцентиля [Q25-Q75]. Для сравнения результатов, полученных в исследуемых группах, использовался непараметрический критерий Манна - Уитни. Статистически значимым считался р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Основное количество резекций проводилось по поводу кист надпочечника у 17 (53,13 %) пациентов, в 10 (31,25 %) случаях - по поводу кортикальной аденомы и у 5 (15,62 %) больных с двусторонней феохромоцитомой. Количество пациентов с гормонально-активными образованиями состав и л о 10 (31,25 %). В эту группу были включены 5 (15,62 %) больных с автономной секрецией кортизола и 5 (15,62 %) пациентов с билатеральной феохромоцитомой. 22 (68,75 %) пациента были оперированы по поводу гормонально-неактивных новообразований: аденома - 5 (15,62 %), киста -17 (53,13 %) человек. Средний размер образований среди кист составил (6,7 ± 1,8) см, феохромоци-том - (4,6 ± 1,8) см и аденом - (3,8 ± 0,5) см. Средний размер феохромоцитом у пациентов, которым выполнялась резекция надпочечника, составил (3,4 ± 0,6) см, а адреналэктомия - (6,4 ± 1,3) см. В результате гормонального обследования было установлено, что у больных с гормональнонеактивными образованиями (ГНО) коркового слоя надпочечников уровни кортизола и альдостерона в сыворотке крови не отличались от показателей здоровых лиц (р > 0,05). Методом ВЭЖХ получено увеличение уровней 18-ОНВ до 1,3 [0, 9; 2, 3] нг/мл, р = 0,008 и DOC до 0,9 [0, 5; 1, 8] нг/мл, р = 0,02 в сыворотке крови, а также экскреции с мочой U18-OHB до 30,1 [20, 2; 37, 2] мкг/24 ч, UFF до 23,8 [19, 1; 38, 4] мкг/24 ч, р = 0,007 и UFE до 78,1 [6, 5; 86, 4] мкг/24 ч, р = 0,0002 у больных, которым была выполнена адреналэктомия, в сравнении со здоровыми лицами. Экскреция U18-OHB с мочой была ниже 15,0 [13, 6; 25, 5] мкг/24 ч, р = 0,0001] у пациентов с ГНО, у которых была выполнена органосохраняющая операция в сравнении с показателями больных с ГНО, которым была проведено полное удаление железы. По данным ГХ-МС у 5 пациентов с ГНО, рассматриваемых для проведения резекции надпочечника, экскреция с мочой тетрагидро-11-дезокси-кортизола (THS), дегидроэпиандростерона (DHEA), 17р-андростендиола (17p-dA2) и 16-ОН^НЕА (основных биомаркеров адренокортикального рака) не отличалась от здоровых лиц (р = 0,41) и была ниже чем у больных с ГНО, планируемых на адре-налэктомию (р < 0,04), что позволило нам использовать парциальную резекцию надпочечника. В 3 из 5 случаев билатерального поражения надпочечников операция выполнялась традиционным доступом. Все эндовидеохирургические вмешательства выполнялись боковым трансперитонеальным доступом по общепринятой методике. В ситуации двустороннего поражения Выпуск 3 (75). 2020 47 ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: надпочечников сначала выполнялась адреналэк-томия надпочечника с наиболее объемным поражением, после чего удалялись субкостальные троакары и оставлялся один медиальный порт. Пациент переводился в противоположное боковое положение. После создания напряженного пневмоперитонеума устанавливались дополнительные три порта и выполнялась резекция надпочечника с другой стороны. Резекция выполнялась в пределах выбранных границ, которые были определены с помощью 3D-моделирования. Надпочечники удалялись в контейнере через один доступ в конце операции. С целью выделения и пересечения питающих сосудов использовался ультразвуковой скальпель и аппарат LigaSure, что позволяло избегать кровотечения и применения большого количества клипс. Прецизионная техника позволяла визуализировать границу между опухолевой и неизмененной ткани надпочечника и сохранять целостность капсулы удаляемого образования. Учитывая данные специалистов, при выполнении резекции надпочечника, мы придерживались задачи сохранения около 30 % ткани надпочечника от первоночального объема [3, 4, 11]. У всех пациентов с двусторонней феохро-моцитомой оперативное вмешательство сопровождалось лигированием и пересечением центральной вены. В результате субтотальных адреналэктомий было достигнуто сохранение гормональной активности оставшейся ткани надпочечника. Однако в течение первых двух суток фиксировалось снижение уровня кортизола в сыворотке крови до (107,0 ± 54,7) нмоль/л. На 5-7-е сутки после операции данный показатель не отличался от уровня кортизола в сыворотке крови до операции и составил (317,0 ± 146,0) нмоль/л (р > 0,05). Адекватность выполненного вмешательства подверждалась нормализацией уровня норметанефринов (с 1281,0 [934; 1477] пг/мл до 167,0 [133; 169] пг/мл (р = 0,039)) и метанефринов (с 202,0 [198; 204] пг/мл до 12,5 [11, 2; 13, 5] пг/мл (р = 0,002)) в крови. В случаях резекции надпочечника в комбинации с контрлатеральной адреналэктомией или резекции единственного надпочечника с целью определения адреналовой функциональной активности у 5 пациентов проводился АКТГ-тест (проба с си-нактеном). У больных определялся базальный уровень секреции кортизола и уровень кортизола через 30 мин после введения синтетического АКТГ. У всех пациентов был получен положительный результат АКТГ-теста. Очевидно, что в данном случае резекция надпочечника не приводит к нарушению закономерностей дифференцировочных процессов, характерных для физиологической регуляции функции, по крайней мере, коркового вещества, и не изменяет чувствительности рецепторного аппарата клеток пучковой зоны к стимулирующим влияниям АКТГ. Нами не было отмечено ни одного интраопера-ционного осложнения. Конверсий доступа не производилось. Время операции при двустороннем вмешательстве составило 106-169 мин. На одностороннюю резекцию требовалось 48-105 мин. Объем кровопотери составил не более 50 мл. Длительность пребывания в стационаре после операции составила 7-11 дней. За период наблюдения (от 1 года до 12 лет) рецидива в зоне вмешательства отмечено не было. Резекция надпочечника является хирургическим методом, направленным на сохранение коркового слоя железы с последующим избежанием эндогенного дефицита уровня стероидов у оперированного пациента. В действительности такая необходимость возникает лишь у больных при двусторонних вмешательствах, поскольку односторонняя адреналэктомия не требует заместительной гормонотерапии. Однако в ряде случаев, когда имеются изменения или высока вероятность развития заболевания второго надпочечника, многие специалисты предлагают использовать частичное удаление железы [6]. Вектор такого подхода направлен на сохранение функциональности и радикальность с целью избежания рецидива [5]. Но, выбирая такой метод, необходимо максимально исключить злокачественность образования железы. С этой целью мы проводили комплексную оценку онкологического риска с использованием рентгенологических и гормональных критериев. В последнем случае применялся анализ стероидного профиля мочи методом ГХМС. Так, у 5 больных с аденомами и 3 феохромоцитомами надпочечника мы не обнаружили повышения биомаркеров, свидетельствующих о злокачественном потенциале (DHEA, 17p-dA2, THS), что позволило нам использовать органосохраняющую операцию. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование материала подтвердило доброкачественность узловых образований надпочечников (светлоклеточная адренокортикальная аденома Weiss 0, киста, феохромоцитома PASS 1-2). ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Резекция надпочечника может использоваться как для биохимически активных, так и гормонально нефункциональных доброкачественных образований железы. 2. Органосохраняющая операция на надпочечнике позволяет получить достоверную нормализацию уровня кортизола в раннем послеоперационном периоде. 3. Резекция является операцией выбора у больных с доброкачественными образованиями надпочечника при соблюдении показаний и тщательном отборе пациентов для данного объема хирургического вмешательства.

About the authors

A. A Lisitcyn

Northwest State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: 9213244516@mail.ru

V. P Zemlyanoi

Northwest State Medical University named after I.I. Mechnikov

L. I Velikanova

Northwest State Medical University named after I.I. Mechnikov

M. M Nakhumov

Northwest State Medical University named after I.I. Mechnikov

Z. R Shafigullina

Northwest State Medical University named after I.I. Mechnikov

References

Supplementary files