ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА
- Авторы: Малюжинская Н.В1, Степаненко К.В.1, Полякова О.В1, Клиточенко Г.В1, Емельянова С.А1, Новикова О.В1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- Выпуск: Том 17, № 3 (2020)
- Страницы: 75-78
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/119465
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2020-3(75)-75-78
- ID: 119465
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
Согласно литературным данным, колебания артериального давления происходят еще до формирования диабетической нефропатии (ДН), что связано с вегетативной дизрегуляцией в результате развития диабетической автономной кардиальной нейропатии [1, 4]. Проведение суточного монито-рирования артериального давления позволяет своевременно выявить лабильные формы артериальной гипертензии у детей с сахарным диабетом 1-го типа (СД 1), что необходимо для предотвращения прогрессирования кардиоваскулярной патологии [5]. Для своевременной оценки функционального состояния микроциркуляторного русла, оценки состояния механизмов регуляции тканевого кровотока может использоваться современная неинвазивная методика лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Окклюзионная проба является наиболее информативным методом оценки мио-генного ответа и позволяет изучить резервные возможности микроциркуляторного русла [2]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить особенности суточного профиля артериального давления и разработать алгоритм ранней диагностики артериальной гипертензии у детей с СД 1. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Дизайн исследования - проспективное когортное. Было обследовано 78 детей с верифицированным диагнозом СД 1. Всем детям проводилось ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: суточное мониторирование артериального давления. Для оценки микроциркуляторных нарушений у детей с СД 1 использовался метод ЛДФ с помощью двухканального лазерного допплеровского флоу-метра ЛАКК-ОП (НПП «ЛАЗМА», Россия, Москва). Для исследования зон кожи без артериоло-венулярных анастомозов (АВА) первый датчик устанавливался на тыльную поверхность предплечья. Эта зона интересна для изучения в связи с малым влиянием на микрососуды вегетативных нейрогенных факторов. Для изучения нейро-сосудистых взаимосвязей второй датчик устанавливался на ладонной поверхности дистальной фаланги 2-го пальца кисти, в зоне кожи с АВА. Для исключения воздействия внешних факторов на результаты всем детям исследование проводилось в одинаковых стандартных условиях (в положении лежа, в одно время суток, при постоянной температуре воздуха). Запись базового сигнала проводилась в течение 10 минут, затем проводилась 3-минутная окклюзия плечевой артерии с использованием манжетки и регистрацией подокклюзионной реакции восстановления кровотока [3]. Когорта была ранжирована на две группы. В 1-ю группу вошли 30 детей с диабетической нефропатией (ДН) в стадии микроальбуминурии, средний возраст составил (14,0 ± 1,67) лет. Во 2-ю группу - 48 детей без признаков ДН, средний возраст составил (13,17 ± 2,87). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистического пакета STATISTICA 10.0 (StatSoft, Tulsa, USA). Характер распределения значений количественных признаков рассчитывался с помощью критерия Шапиро - Уилка. В случае нормального распределения результаты представлены в виде средних значений - M ± SD. В случае неправильного распределения признака -в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха [25-й и 75-й процентили]. Наличие статистически значимого различия количественного признака в двух несвязанных группах определялось с помощью критерия Манна - Уитни. Для оценки значимости взаимосвязи между двумя переменными использовались таблицы сопряженности с расчетом двустороннего точного критерия Фишера. Для статистического моделирования зависимости уровня артериального давления от показателей микроциркуляции использовался множественный регрессионный анализ, после проведения корреляционного анализа по Спирману и дискриминантного анализа. Статистически значимым считалось р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Общая характеристика групп представлена в таблице. Общая характеристика исследуемых групп, показатели углеводного и липидного обменов Показатель 1-я группа дети с СД 1 с ДН в стадии МАУ (n = 30) 2-я группа дети с СД 1 б е з ДН (n = 48) Р Стаж 7,12 ± 4,1 3,36 ± 2,35 0,001 Дебют 6,96 ± 4,32 9,90 ± 3,14 0,01 Глюкоза минимум 3,6 [2, 4; 4, 1] 4,0 [3, 1; 5, 1] - Глюкоза максимум 10,4 [10, 0; 13, 4] 13,2 [8, 15; 14, 65] - Вариабельность глюкозы 7,66 ± 3,41 7,93 ± 4,07 - Уровень HbA1c ,7] CNI СО о [8, 8,6 [6, 3; 11, 2] - ССДИ 0,97 [0, 7; 1, 01] 0,91 [0, 67; 1, 14] - Общий холестерин 4,34 ± 0,86 4,22 ± 0,94 - Триглицериды 1,04 [0, 89; 1, 09] 0,735 [0, 59; 1, 21] 0,07 ИМТ 20,89 ± 2,68 19,06 ± 2,96 0,023 Дети с ДН в стадии микроальбуминурии имели более высокий индекс массы тела, чем дети без поражения почек (р = 0,023). При анализе показателей углеводного обмена статистически значимой разницы между группами не наблюдалось. Уровень триглицеридов у детей 1-й группы был статистически выше, чем у детей во 2-й группе. В связи с этим можно сделать вывод, что основой профилактики ДН является достижение и поддержание стойкой метаболической ком-п е н са ц ии нарушений не только углеводного, но и липидного обмена. При анализе суточного профиля выявлено повышение как систолического, так и диастолического артериального давления у детей в 1-й группе (X2 = 7,32, двусторонний точный критерий Фишера равен р = 0,002, х2 = 6,98, двусторонний точный критерий Фишера равен р = 0,013 соответственно). Наблюдалось статистически значимая разница при оценке индексов времени и площади гипертензии (индекс времени систолического артериального давления в 1-й группе 24,0 [14, 4; 29, 4], во 2-й группе 4,9 [1, 9; 8, 8], р < 0,001; индекс времени диастолического артериального давления в 1-й группе 39,0 [12, 3; 80, 0], во 2-й группе 1,95 [1, 0; 6, 8], р < 0,001). В 1-й группе стабильная артериальная гипертензия диагностирована у 13,3 %, лабильная -у 40 %, в то время как во 2-й группе детей со стабильной артериальной гипертензией не было, признаки лабильной артериальной гипертензии наблюдались у 6,25 %. При оценке суточного индекса в 1-й группе только у 43,3 % детей наблюдался профиль «dippers», у детей во 2-й группе -у 64,6 %. У каждого третьего ребенка в 1-й группе наблюдался профиль «non-dippers». ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: Для определения связи между показателями микроциркуляции и артериальной гипертензией проводился корреляционный анализ. Наиболее статистически значимым являлся показатель фрактальной размеренности Херста (R/S), отражающий изменение динамики перфузии во времени в зоне с АВА, коэффициент корреляции составил 0,68 (р < 0,05). При оценке микроцикруляции в зоне без АВА у детей с МАУ выявлено повышение уровня средней перфузии (М1, р = 0,0005), снижение колебаний в нейрогенном диапазоне, нормированного относительно средней модуляции кровотока (Ан/3ст) и средней перфузии (Ан/М) (р = 0,0043, р = 0,0092 соответственно), а также повышение нормированного по энергии показателя энтропии в постокклю-зионный период (Hi, p = 0,045). При проведении ЛДФ у детей 1-й группы в зоне с АВА наблюдалось статистически значимое снижение показателя среднего колебания перфузии (а, р = 0,0131) и коэффициента вариации перфузии (Kv, р = 0,047). Выявленные изменения отражают снижение напряженности функционирования регуляторных систем. В зоне, богатой АВА, у детей с ДН в стадии МАУ наблюдалось снижение колебаний в нейрогенном диапазоне (Ан, р = 0,0013), нормированного относительно средней модуляции кровотока (Ан/3ст, р = 0,009) и средней перфузии (Ан/М, р = 0,0019). При оценке нелинейной динамики у детей 1-й группы наблюдалось повышение показателя фрактальной размеренности Херста (R/S, р = 0,04), нормированного по энергии показателя энтропии как до проведения пробы, так и в постокклюзионный период (Hi до, p = 0,029, Hi после, p = 0,0378), сопровождающееся повышением корреляционной размеренности (D2 после, р = 0,044). Для прогнозирования увеличения индекса времени артериальной гипертензии (ИВ АГ) на основании результатов собственных исследований была разработана математическая модель: ИВ АГ = -94,51 + 48,76 х R/S + 4,5 х М + + 2,38 х Ан/3ст - 7,36 х а + 470,3 х Ндо + + 0,64 х Kv + 0,11 х D2rioOTe, где М - показатель средней перфузии; R/S - показатель фрактальной размеренности Херста до проведения пробы; Ан/3ст - колебания в нейрогенном диапазоне, нормированные относительно средней модуляции кровотока; а - среднее колебание перфузии; Kv - коэффициент вариации перфузии; Hi до - нормированный по энергии показатель энтропии до проведения пробы; D2пoCлe - корреляционная размеренность после проведения пробы. Коэффициент множественной детерминации полученной математической модели составил R2 = 0,84 (р < 0,0001). С целью оценки практической значимости разработанной модели были обследованы дети с СД 1, не принимавшие ранее участие в исследовании. С помощью математической модели рассчитывался индекс времени артериальной гипертензии, а затем проводился СМАД. Клинический пример: Девочка 16 лет со стажем СД 1-го типа 36 месяцев, проведен расчет: ИВ АГ = -94,51 + 48,76 х 0,95 + 4,5 х 6,05 + + 2,38 х 7,12 - 7,36 х 0,75 + 470,3 х 0,079 + + 0,64 х 3,47 + 0,11 х 0,01. Расчетный индекс времени гипертензии составил 29,84, при проведении СМАД индекс времени составил 29 %. При проверке математической модели из 15 человек у 12 детей (80 %) индекс времени гипертензии совпал с фактическим с ошибкой ±7,4 %. Полученные данные позволяют сделать вывод, что предложенная модель является рабочей и с ее помощью после определения показателей микроциркуляции можно определить группу риска по развитию артериальной гипертензии среди детей с СД 1. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Изменения суточного профиля артериального давления у детей с СД 1 начинаются с повышения диастолического артериального давления и недостаточного ночного снижения артериального давления. 2. Снижение колебаний в нейрогенном диапазоне у детей с СД 1 свидетельствует, что причиной лабильной артериальной гипертензии у детей может служить развитие вегетативной дисрегуляции сосудистого тонуса на фоне автономной нейропатии. 3. Разработана модель расчета индекса времени артериальной гипертензии ИВ АГ = -94,51 + 48,76 х R/S + 4,5 х М + 2,38 х Ан/3ст - 7,36 х а + 470,3 х ндо + 0,64 х Kv + 0,11 х D2пoCлe, которая позволяет после определения показателей микроциркуляции определить группу риска по развитию артериальной гипертензии. 4. Диагностика микроциркуляторных нарушений методом ЛДФ позволяет определить характер медикаментозных и немедикаментозных превентивных интервенций с учетом индивидуальных патогенетических особенностей в отношении артериальной гипертензии и позволяет разрабатывать персонализированные подходы к ведению детей с сахарным диабетом 1-го типа.Об авторах
Н. В Малюжинская
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерациикафедра детских болезней педиатрического факультета
Ксения Викторовна Степаненко
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Email: kozhevnikova.kv@yandex.ru
ассистент кафедры детских болезней педиатрического факультета
О. В Полякова
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерациикафедра детских болезней педиатрического факультета
Г. В Клиточенко
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерациикафедра детских болезней педиатрического факультета
С. А Емельянова
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерациикафедра детских болезней педиатрического факультета
О. В Новикова
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерациикафедра детских болезней педиатрического факультета
Список литературы
- Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом // Сахарный диабет. - 2017. - № 20 (1S). - С. 1-121.
- Малюжинская Н.В., Кожевникова К.В., Полякова О.В. Резервные возможности кровотока в микро-циркуляторном русле у детей с сахарным диабетом 1 типа // Волгоградский научно-медицинский журнал. -2016. - № 1 (49). - C. 40-43.
- Функциональная диагностика состояния микро-циркуляторных тканевых систем: колебания, информация, нелинейность. Руководство для врачей. Изд.стереотип. -М.: Книжный дом «Либроком», 2014. - 498 с.
- Craig M. E., et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018. Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents // Pediatric diabetes. - 2018. - No. 275. - P. 7-19.
- Papadopoulou-Marketou N., Chrousos G.P., Kanaka-Gantenbein C. Diabetic nephropathy in type 1 diabetes: a review of early natural history, pathogenesis and diagnosis // Diabetes metabolism research and reviews. - 2017. -Vol. 2 (33). - e2841. - URL: https://doi.org/10.1002/dmrr.2841.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)