THE RATIONALE FOR A DIFFERENTIATED APPROACH TO ORTHOPEDIC TREATMENT OF THE TEETH WITH A SYSTEMIC PATHOLOGY

Full Text

В стоматологической практике встречаются случаи, когда за ортопедической, ортодонтиче-ской, терапевтической и хирургической помощью обращаются пациенты с хроническими системными патологиями. При этом системные нарушения зачастую прогрессируют. Одним из таких заболеваний является болезнь Паркинсона, представляющее хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, сопровождающееся дегенерацией нигростриарных нейронов и функции базальных ганглиев. Болезнь Паркинсона впервые была описана Джеймсом Паркинсоном в 1817 году как самостоятельное заболевание «дрожательный паралич» [1]. Наибольшую распространенность заболевание достигает среди людей, возраст которых старше 60 лет. Прогрессирование болезни Паркинсона происходит в течение 10-15 лет с момента постановки диагноза, при этом с каждым годом повышается риск инвалидности и смерти. Развитие заболевания связано с гибелью нейронов черной субстанции и других структур головного мозга, что проявляется в виде классической триады симптомов: акинезия, тремор покоя и мышечная ригидность [1]. При болезни Паркинсона изменения происходят также в полости рта. Наиболее ярко выражена сиалорея, которая характеризуется увеличением количества слюны и истечением ее из ротовой полости преимущественно ночью (симптом «мокрой подушки»). Также возможны сухость красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта, которая зачастую приводит к развитию хейлитов, «протезные стоматиты», развитие которых обусловлено плохой гигиеной, в том числе и недостаточным уходом за съемными протезами, гиперплазия десны и возникновение травматических язв в связи с плохой припасовкой или подвижностью протезов. Повышается риск возникновения кариозных и некариозных поражений твердых тканей зубов и заболеваний пародонта, что в большинстве случаев связано с двигательными нарушениями ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: (тремор, брадикинезия, замедленность жевания и проглатывания пищи), которые ведут к снижению гигиены полости рта) [3]. Особую трудность таких пациентов представляет ортопедическое лечение. При этом отмечается тремор жевательных мышц различной степени их клинических проявления, от легкого тремора до невозможности сомкнуть челюсти, что особо необходимо при определении прикуса, снятии слепков. Другими словами, изготовить качественную ортопедическую конструкцию крайне затруднительно. Болезнь Паркинсона носит полиэтиологичес-кий характер, в основе которого лежат возрастные, генетические и средовые факторы. Чаще всего заболевание возникает спорадически, но при отягощенном семейном анамнезе риск развития резко повышается, так как увеличивается восприимчивость нигростриарной системы к влиянию процессов старения и действию повреждающих стимулов. Среди средовых факторов основными являются - инфекции, интоксикации, воздействия тяжелых металлов [4]. В 2002 г. H. Braak выдвинул гипотезу о том, что болезнь Паркинсона имеет поэтапный тип развития. Нейродегенеративный процесс проходит 6 последовательных стадий, в результате формируется восходящий тип поражения. • На первой стадии поражается дорсальное моторное ядро блуждающего нерва и обонятельные луковицы, вследствие этого в клинике преобладают нарушение функции желудочно-кишечного тракта и потеря обоняния. • На второй стадии дегенеративный процесс захватывает гигантоклеточное ретикулярное ядро и ядро шва. Развивается нарушение сенсорной системы. • На третей стадии происходит вовлечение в процесс черной субстанции. Нарушается аффект и сон, что может проявляться в виде депрессивного или биполярного аффективного расстройства. • На четвертой и пятой стадии развивается дегенерация всей черной субстанции. Поэтому имеют место когнитивные нарушения и психические расстройства. • Шестая стадия характеризуется усугублением патологического процесса во всех вышеупомянутых структурах, а также вовлекаются корковые центры [1, 2]. Клинические проявления болезни Паркинсона возникают, когда количество дофамина в хвостатом ядре снижается более чем на 70 %. Прежде всего, происходит развитие классической триады: акинезия или гипокинезия (снижение двигательной активности), тремор покоя - начинается с верхних конечностей, постепенно переходя на нижнюю часть тела, и мышечная ригидность (повышение мышечного тонуса). Также может иметь место постуральная неустойчивость и связанные с ней падения, пошатывания при ходьбе. Могут развиваться депрессии, повышенная утомляемость, когнитивные и психотические расстройства. Вегетативные нарушения проявляются в виде нарушения мочеиспускания, запоров, сиалореи, ортостатической гипотензии, болевых синдромов, сухости красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Диагностируется болезнь Паркинсона на основе клинического обследования по наличию гипокинезии и одного из признаков - тремора покоя или мышечной ригидности. Поэтому диагностика проводится путем сопоставления и исключения позитивных и негативных критериев. Наибольшую точность при установлении диагноза можно получить с помощью аутопсии. Такие методы исследования, как КТ и МРТ, могут быть полезными при дифференциальной диагностики болезни Паркинсона [1, 2, 4]. Лечение заболевания состоит из нескольких направлений: 1. Нейропротекторная терапия, которая направлена на приостановление нейродегене-ративного процесса. Используются препараты с антиоксидантным действием; ингибиторы транспорта дофамина; агонисты дофаминовых рецепторов. 2. Симптоматическая терапия - проводится для коррекции нейрохимического дисбаланса. Применяются ДОФА-содержащие средства (мадо-пар, наком), агонисты дофаминовых рецепторов (мирапекс, проноран), ингибиторы МАО (селе-гилин, сталево), холинолитики (циклодол, тригек-сифенидил), антидепрессанты (мелипрамин), антиоксиданты. 3. Медико-социальная реабилитация - прежде всего важное значение имеет лечебная физическая культура (ЛФК), также к нефармакологической терапии относятся речевая гимнастика и психотерапия. 4. Нейрохирургическое лечение - показано только при усугублении патологического процесса, появлении лекарственной дискинезии, моторных флюктуаций [1, 4]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определить основные особенности ортопедического лечения пациентов с болезнью Паркинсона. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Приведен клинический случай. В плановом порядке с диагнозом «болезнь Паркинсона» в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники ВолгГМУ с целью протезирования обратилась пациентка Н., 82 года, жительница г. Москвы. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Из анамнеза выявлена болезнь Паркинсона, диагноз был впервые поставлен 5 лет назад, первые клинические проявления (дезориентация и потеря памяти) начались 7 лет назад, при этом наследственный фактор отсутствует. Среди жалоб пациентки выявлена невозможность пережевывания пищи в результате утраты зубов боковой группы и множественного кариеса оставшихся зубов. Проведен осмотр, в ходе которого изучены особенности лицевого скелета. Подбородок выдвинут вперед и заострен. Наблюдается старческая прогения (рис. 1). Рис. 1. Внешний вид больного болезнью Паркинсона Вследствие развития тремора нижней челюсти, рот находится в полуоткрытом состоянии (рис. 2). Наблюдается сухость красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта, которая привела к развитию ангулярного хейлита (заеды в углах рта) (рис. 3). Выражена сиалорея, которая характеризуется увеличением количества слюны и истечением ее из ротовой полости преимущественно ночью (симптом «мокрой подушки»). Гигиеническое состояние полости рта - неудовлетворительное. Выявлено поражение твердых тканей зубов в виде кариеса, клиновидных дефектов и эрозий. Рис. 3. Ангулярный хейлит С момента постановки диагноза проводится нейропротекторная и симптоматическая терапия, ухудшения общего состояния не наблюдалось. После предварительной терапевтической подготовки, совместно с пациентом был выбран план лечения: изготовление штифтово-культевых вкладок в корни зубов и пластмассовых коронок, полученных методом фрезерования (рис. 4). Лечение проводилось совместно с невропатологом на фоне приема медикаментозных препаратов с оптимальной дозировкой. При этом воссоздание функциональных и эстетических оптимумов можно считать относительным (от 34 до 45 зубов), Так как не было выполнено восстановление боковых групп зубов посредством съемного протезирования в связи с имеющейся соматической патологией, что при данном течении заболевания являлось невозможным. Снятие слепков происходило с применением искусственной слюны. Дентальная имплантация как метод решения проблемы включенных дефектов зубного ряда у данного пациента противопоказана в связи с выраженной степенью атрофии костной ткани альвеолярного гребня (толщина кости до 0,8 мм, высота до нижнечелюстного канала 8 мм) и неудовлетворительной гигиеной полости рта. Рис. 2. Положение нижней челюсти в состоянии покоя Рис. 4. Ортопедическая конструкция после фиксации в полости рта ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: Своевременно выполненная диагностика и лечение нивелируют прогрессирование заболевания и способствуют благоприятному прогнозу. Клиницисту необходимо помнить, что к пациентам с сопутствующей системной патологией целесообразен дифференцированный подход к стоматологическому лечению и протезированию ротовой полости с учетом выраженности клинических проявлений основного заболевания. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Высокая распространенность соматических патологий, особенности проявлений в полости рта, выраженность клинических проявлений в зависимости от тяжести воспалительного процесса, обосновывают необходимость дифференцированного подхода к ортопедическому лечению на всех этапах протезирования. При этом необходимо соблюдать системность, комплексность и индивидуальность на каждом сроке и своевременно скорректировать стоматологическое лечение.

About the authors

Yu. A Makedonova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: mihai-m@yandex.ru
Department of dentistry of the Institute of continuing medical and pharmaceutical education

A. E Kriventsev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Department of dentistry of the Institute of continuing medical and pharmaceutical education

S. A Veremeenko

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Department of dentistry of the Institute of continuing medical and pharmaceutical education

D. Y. Dyachenko

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Department of dentistry of the Institute of continuing medical and pharmaceutical education

References

Supplementary files