FORENSIC ASPECTS OF NON-MEDICAL CONSUMPTION OF PHENOBARBITAL IN THE TERRITORY OF VOLGOGRAD

Full Text

В настоящее время отравления являются серьезной проблемой общественного здравоохранения. Немедицинское использование психоактивных веществ (ПАВ) становится все более распространено не только в России, но и во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения в 2017 г. более 350 тыс. смертей связаны с употреблением ПАВ, что на 23,8 % выше по сравнению с аналогичным показателем за 2007 г. [6]. В структуре данного вида смертности наиболее часто встречается отравление алкоголем, опиатами и опиоидами, различными психостимуляторами, а также лекарственными препаратами седативноснотворного действия. За последние годы на территории г. Волгограда было отмечено увеличение количества судебно-медицинских экспертиз трупов с положительным результатом судебно-химического анализа на фенобарбитал. Фенобарбитал (5-этил-5-фенил-2,4,6(1 Н,3Н,5Н)-пиримидинтрион) относится к группе производных барбитуровой кислоты (барбитуратов) длительного действия, в медицине применяется как седативное и снотворное средство. Механизм его активности связан с воздействием на ГАМК-ергическую систему. Связываясь с ГАМКа-рецепторами, фенобарбитал вызывает открытие хлорных каналов, обеспечивая постоянный приток ионов Cl- в нейрональные клетки, гиперполяризацию клеточной мембраны. В результате происходит увеличение порога потенциала действия и усиление тормозных эффектов ГАМК [8]. Прием фенобарбитала в дозах, превышающих терапевтические, как правило, приводит к возникновению состояния острого или хронического отравления, нередко заканчивающегося летальным исходом. По данным некоторых авторов, наиболее частыми причинами немедицинского употребления данного ПАВ являются попытки совершения суицида, достижение эйфорического эффекта при совместном приеме с другими психоактивными средствами, а также стремление достижения психического и физичес-кого комфорта при возникновении лекарственной зависимости [2]. При этом наблюдаются определенные сложности при проведении судебно-медицинской диагностики отравления фенобарбиталом. При исследовании трупа отсутствуют специфические патоморфологические признаки, и судебно-медицинский диагноз строится лишь на результатах судебно-химического анализа. Однако и на качественное, и на количественное определение фенобарбитала в биообъектах оказывают влияние различные факторы (гнилостные изменения, дороговизна методов судебно-химического анализа, отсутствие современной материально-технической базы во многих судебно-химических отделениях), что приводит к получению недостоверных данных. Целенаправленное определение конкретных токсикантов или их группы может заметно повысить вероятность их обнаружения и снизить появление ложноотрицательных результатов [4]. В связи с этим, целесообразно сужение поиска токсических веществ в биообъектах путем анализа информации из первичной документации (возраст трупа, обстоятельства наступления смерти, характер сопутствующей патологии). ЦЕЛЬ РАБОТЫ Выявить характерные эпидемиологические особенности и патоморфологические изменения во внутренних органах в случаях летальных отравлений фенобарбиталом в г. Волгограде за период 2014-2018 гг. для совершенствования их судебномедицинской диагностики. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Была проанализирована судебно-медицинская документация ГБУЗ «Волгоградское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» за период 2014-2018 гг. В исследование включались материалы экспертиз, судебно-медицинский диагноз которых по Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) содержал код Т.65.9 «Токсическое действие неуточ-ненного вещества», Y.19.9 «Отравление и воздействие другими и неуточненными химическими и ядовитыми веществами на неуточненном месте с неопределенными намерениями», впоследствии идентифицированными как фенобарбитал. Случаи, где смерть наступила в результате токсического действия иных токсических веществ, из исследования исключались. Статистическая обработка результатов была проведена с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office 2013. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Было выявлено, что в г. Волгограде за период 2014-2018 гг. зарегистрировано 53 случая смерти от токсического действия фенобарбитала. При сравнении между собой данных за пять лет можно проследить тенденцию к увеличению смертности от данного вида химического воздействия. Если принять уровень положительных экспертиз в 2014 г. за 100 %, то в последующие годы наблюдается увеличение удельного веса случаев отравления фенобарбиталом: в 2016 г. - на 29 %, а уже в 2017 и 2018 гг. произошел рост в 2,0 и в 2,4 раза соответственно (рис. 1). При сравнении эпидемиологических данных, полученных 20 лет назад (за период 1994-1998 гг. [5]), с результатами настоящего исследования, следует отметить, что количество летальных отравлений фенобарбиталом на территории г. Волгограда в настоящее время за пятилетний период выше на 26 % (53 случая против 42). За период 1994-1998 гг. смертность от данного токсического воздействия снизилась в 2,3 раза, тогда как за период 2014-2018 гг. наблюдается тенденция к увеличению этого показателя. Рис. 1. Динамика смертности от токсического действия фенобарбитала по данным ГБУЗ «ВОБСМЭ» за 2014-2018 гг. ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: Среди умерших по причине токсического воздействия фенобарбитала мужчины составили 47 %, женщины - 53 %, что свидетельствует о незначительном превалировании последних. По данным Пиголкина Ю.И. и соавт. [5], количество смертей в результате отравления фенобарбиталом в 1994-1998 гг. среди мужчин составило 84,5 % от их общего числа, что значительно выше аналогичного показателя у женщин (15,5 %). При изучении возрастных особенностей было обнаружено, что наибольшее число отравлений фенобарбиталом приходится на население трудоспособного возраста от 35 до 50 лет (рис. 2). Стоит отметить, что наибольшее количество смертей данной возрастной группы зарегистрировано в 2018 г. Рис. 2. Распределение смертельных случаев отравления фенобарбиталом по возрастным группам умерших лиц При гистологическом исследовании внутренних органов умерших в результате токсического действия фенобарбитала со стороны сердечнососудистой системы наблюдались вторичная кардиомиопатия (в 45 % случаев) в виде наличия кардиомиоцитов с явлениями зернистости цитоплазмы, гипертрофированных клеток с увеличением поперечной исчерченности с полиморфными ядрами, участки атрофических изменений волокон (с истончением миофибрилл), появлением меж-мышечных жировых прослоек. Помимо того, у 29 исследуемых трупов (55 %) были выявлены признаки атеросклероза коронарных артерий в стадии липосклероза и хронической ишемической болезни сердца. Также обнаружено нарушение реологических свойств крови в виде выраженного кровенаполнения вен миокарда с явлениями сладжа, эритродиапедеза и стаза эритроцитов. В 25 % случаев было отмечено наличие мелкоочагового кардиосклероза, при котором в строме определялось выраженное разрастание диффузно расположенных соединительнотканных элементов с выраженными контрактурами. Возникновение фибрилляции желудочков сердца в терминальном периоде у 79 % умерших от токсического действия фенобарбитала выражалось трофическими изменениями с небольшой волнообразной деформацией и разрывом волокон. Изменения в головном мозге характеризовались выраженным отеком вещества и мягких оболочек в 74 % случаях в виде неравномерного расширения периваскулярных и перицеллюлярных пространств. Также наблюдались дистрофические изменения нейронов и локальные периваскулярные геморрагии, возникшие в результате развития токсической энцефалопатии (в 43 % случаев). В легких в большинстве изучаемых случаев (77 %) встречалось наличие острой альвеолярной эмфиземы, при которой наблюдались многочисленные разрывы межальвеолярных перегородок с образованием эмфизематозно расширенных полостей. В 32 % случаев были обнаружены морфологические признаки шока в легком, проявляющиеся микротромбозом сосудов, приемущественно микро-циркуляторного русла, с явлениями гемо- и лейко-стаза, серозно-геморрагическим отеком с выпадением фибрина в просвет альвеол, что характеризует развитие острой дыхательной недостаточности. Со стороны почек наблюдалось наличие некронефроза (49 %) и очагового нефроангиоскле-роза (36 %), изменения при которых характеризовались утолщением большинства стенок сосудов за счет склероза и возникновением очагов некроза нефротелия извитых канальцев. Также были обнаружены признаки развивающегося шока в почке (28 %) в виде малокровия капиллярных клубочков, зернистости цитоплазмы с гиалино-капельной дистрофией, перераспределением кровотока в мозговой слой. При исследовании печени были отмечены признаки жирового гепатоза (94 % случаев) и хронического персистирующего гепатита (40 %) с выраженным полнокровием вен, триад и центральных вен, эритростазом, мутным набуханием и диффузным ожирением гепатоцитов в виде появления липидных вакуолей. Отмечался умеренный пери-портальный фиброз. В некоторых случаях наблюдались явления перехода гепатита в цирроз печени (23 %) с нарушением структуры ткани, неравномерным кровенаполнением, дистонией сосудов, массивными участками замещения соединительной тканью. После проведения судебно-химического исследования было обнаружено наличие иных химических веществ в биологическом материале умерших от токсического действия фенобарбитала. На момент смерти у 19 человек (36 %) был выявлен этанол в крови, у 10 из которых концентрация составила до 0,5 %о, у остальных - в различных концентрациях, соответствующих у живых лиц слабой и средней степени алкогольного опьянения (от 0,8 до 2,1 %о). Среди других сопутствующих отравляющих веществ следует выделить Выпуск 3 (75). 2020 129 ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: ксенобиотики группы опиатов и опиоидов (морфин, героин, кодеин, трамадол - в 11 % от общего количества случаев), группы бензодиазепинов (феназепам, диазепам - в 7 % случаев). Также были выявлены препараты из группы трициклических антидепрессантов (амитриптилин) и нейролептиков (азалептин, хлорпротиксен), лидокаин, кофеин. Все сопутствующие токсиканты были обнаружены в концентрациях ниже токсических. Таким образом, на основании проведенного анализа смертности от токсического действия фенобарбитала на территории г. Волгограда за 2014-2018 гг. выявлена тенденция к увеличению количества случаев немедицинского употребления данного токсического вещества. В течение рассмотренных пяти лет число случаев смерти от данного вида химического воздействия возросло более чем в 2 раза. Необходимо отметить, что количество летальных отравлений фенобарбиталом на территории г. Волгограда выросло на 26 % за 20 лет [5]. Длительный и бесконтрольный прием препаратов, содержащих фенобарбитал, приводит к формированию психической и физической зависимости с абстинентным синдромом. Несмотря на то, что в настоящее время фенобарбитал внесен в III список Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, он входит в состав распространенных лекарственных средств, таких как «Валокордин», «Корвалол» и др. Ввиду этого употребление препаратов, содержащих в своем составе фенобарбитал, достаточно распространено среди населения г. Волгограда. Употребление фенобарбитала может быть связано как с возникновением барбитуровой зависимости с целью уменьшения физического и психического дискомфорта, так и с целью усиления эффектов других психоактивных веществ, например этанола, опиатов, производных 1,4-бензодиазепина, нейролептиков и антидепрессантов [1]. Это подтверждается и результатами проведенного исследования по выявлению иных токсикантов в биообъектах. Возрастной состав в общей структуре отравлений фенобарбиталом оказался неоднородным, с преобладанием группы лиц в возрасте 35-50 лет, что свидетельствует о серьезной социальноэкономической проблеме в связи с преждевременной смертностью трудоспособного населения [3, 7]. Морфологические изменения внутренних органов практически во всех случаях отравлений фенобарбиталом неспецифичны. Следует обратить внимание на наиболее частое наличие признаков вторичной кардиомиопатии и хронической ишемической болезни сердца, к которым может приводить длительное токсическое воздействие барбитуратов. В легких выявлялись эмфизематозно расширенные альвеолы с разрывом межальвео-лярных перегородок, а также признаки «шоковых» легких и почек. Практически у всех исследуемых трупов был обнаружен жировой гепатоз. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ полученных данных позволяет сказать, что умершие в результате токсического действия фенобарбитала в г. Волгограде - это чаще всего люди трудоспособного возраста, имеющие патологические изменения со стороны сердечнососудистой системы либо же наличие отягощенного анамнеза по употреблению алкоголя и других психоактивных веществ (опиатов, бензодиазепинов, нейролептиков, антидепрессантов). Полученные данные будут полезны не только на этапе изучения первичной документации, а также в ходе судебно-медицинского исследования трупа и могут быть использованы как дополнительные при проведении судебно-медицинской диагностики острых отравлений фенобарбиталом, для прицельного поиска данного токсиканта в ходе судебнохимического анализа.

About the authors

V. B Barkanov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

I. I Prokofiev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: igor.prokofiev@mail.ru

V. V Ermilov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

E. N Lobyntseva

Volgograd regional clinical narcological dispensary

E. V Vlasova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

V. L Zagrebin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

V. V. Sivik

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files