MODERN METHODS OF BREAST RECONSTRUCTION. OWN EXPERIENCE

Full Text

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди онкологических заболеваний у женщин в мире и в России. В 2018 г. РМЖ выявлен у 63 456 женщин в РФ, что составляет 439,0 на 100 тыс. населения, 38,7 % в структуре заболеваемости злокачественной патологией [1]. В Российской Федерации, в структуре злокачественных процессов, рак молочной железы с 1996 года занимает первое место. Число женщин, у которых впервые диагностировали злокачественный процесс в молочной железе, в течение последних 10 лет увеличивается в среднем на 3,6 % ежегодно, причем более половины заболевших (53 %) моложе 60 лет. В структуре смертности среди женского населения России от онкологических заболеваний наибольший удельный вес также имеют злокачественные новообразования молочной железы и составляют 17,0 %. В свою очередь, при сравнении, в США уровень смертности от РМЖ отошел на второе место с показателем в 15 %, уступая лишь злокачественным новообразованиям легких и бронхов (26 %) [2, 3], а среди стран Европы аналогичный показатель составил 14,22 %, почти сравнявшись с показателем смертности от злокачественных новообразований легких и бронхов (14,24 %) [4]. С учетом распространенности данной патологии активно рассматриваются вопросы современных методов лечения. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Рассмотреть эволюцию и современные методы в реконструктивно-пластической хирургии рака молочной железы. Хирургическое лечение РМЖ значительно эволюционировало от расширенных калечащих мастэктомий по Холстеду до органосохраняющих и онкопластических операций. Одним из основополагающих аспектов в реабилитации больных РМЖ является качество жизни, соответственно возрастает число онкологических операций на молочной железе с одномоментной или отсроченной реконструкцией. Эволюция развития хирургического лечения рака молочной железы происходила поэтапно. Необходимо отметить основные значимые события в развитии хирургического подхода. Первым шагом является отказ от выполнения операции по W. Halsted к модифицированной технике J. Madden, при которой применяется менее травматичный и инвалидизирующий подход. Следующим этапом стала попытка отказа от необоснованной лимфаденэктомии при отстутствии метастатически пораженных лимфатических узлов. Техника биопсии сигнальных лимфоузлов (БСЛУ) впервые была описана в 1994 г., ее целью являлась минимизация травматичности классической аксилярной лимфодиссекции (АЛД) [5]. В 2011 г. были представлены результаты крупного метаанализа, ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: оценивавшего клиническую эффективность и безопасность метода БСЛУ. Всего в анализ вошли 8560 пациенток из 8 исследований [6-9] (группа БСЛУ - 4 301, группа АЛД - 4 259). Чувствительность метода определения БСЛУ варьировала от 93 до 97,1 %, а частота ложно-отрицательного результата от 5 до 22,9 %. Не было обнаружено статистически достоверных различий в показателях общей выживаемости, безрецидивной выживаемости и регионарного рецидивирования в исследуемых группах [6, 7]. В 1971 г. Snyderman R.K. и Guthrie R.H. [8] опубликовали результаты одномоментной реконструкции силиконовым имплантатом, расположенным под оставшийся после классической мастэкто-мии по J. Madden кожный конверт. Данный подход был популяризирован хирургами того времени и активно использовался в повседневной практике. Однако полученные результаты нельзя было признать идеальными. Неудовлетворительный результат объяснялся широкой резекцией кожного конверта в процессе мастэктомии, в результате чего значимо уменьшался объем молочной железы и ее проекция. Таким образом, наступила пора перемен в хирургии рака молочной железы, а именно удаление молочной железы с кожным чехлом. Torth B.A. и Lappert P. в 1991 г. описали технику сохранения естественного кожного покрова при выполнении мастэктомии. В свою очередь в 1997 г. Carlson G.W. была предложена классификация разрезов при кожесохранных мастэктомиях, успешно применяемая и в настоящее время [8]. Вопросы онкологической безопасности всегда являлись наиболее значимой проблемой при попытке реализации новых направлений лечения. Последние научные исследования показали, что органосохраняющие операции или подкожные мастэктомии, которые идут в сочетании с лучевой терапией на начальных стадиях рака молочной железы, обеспечивают те же показатели общей и безрецидивной выживаемости, что и при выполнении радикальной мастэктомии. Одно из первых научных исследований в этом направлении было проведено в 1984 г. Webster D. на основании сравнительного анализа результатов 139 оперативных вмешательств у женщин, перенесших реконструктивно-пластические операции после мастэктомии по поводу рака молочной железы, и историй болезни 204 пациенток с тем же диагнозом, которым не проводили подобные операции, установил, что показатели выживаемости в этих группах одинаковые. Выполнение реконструктивно-пластических операций является оптимальным методом хирургического лечения при ранних стадиях заболевания и соблюдении принципов подбора пациентов и планирования оперативного вмешательства [10]. При планировании операции необходимо руководствоваться рядом факторов: стадией заболевания, биологическими и иммуногистохи-мическими характеристиками опухоли, размером и формой второй молочной железы, конституциональным типом женщины, объемом и состоянием местных тканей (наличие или отсутствие кожного чехла, сохранность большой грудной мышцы, предшествующей или планируемой лучевой терапии, отсутствие рубцовой деформации и др.) Крайне важно определить желаемую форму в соответствии с исходной проекцией и размерами «пятна» молочной железы, степенью птоза контрлатеральной молочной железы и возможностью ее мастопексии и/или редукционной маммопластики. Неприемлемо откладывать либо менять план адъювантного лечения в пользу эстетического результата выполняемой пластической операции. П р и проведении лучевой терапии восстановление молочной железы целесообразно выполнять не ранее 6-12 месяцев после окончания облучения в целях профилактики некроза лоскута, развития капсулярной контрактуры. В случае необходимости лучевой терапии после одномоментной реконструкции молочной железы ее проводят в стандартном режиме. Косметический результат реконструктивно-п л а стической операции значительно повышается при проведении кожесохраняющей мастэктомии, что позволяет сохранить «кожный чехол», субмам-марную борозду и сосково-ареолярный комплекс. Классификация реконструктивно-пластических операций на молочной железе 1. В зависимости от срока выполнения: - одномоментные; - отсроченные. 2. В зависимости от используемого пластического материала: - реконструкция с использованием алломатериалов (эндопротез, экспандер, экспандер-эндопротез Беккера, ацеллюлярный дермальный матрикс, биодеградируемые сетчатые материалы); - аутопластические операции или реконструкция с использованием собственных тканей (торако-дорзальный лоскут, TRAM, DIEP, ягодичный, поясничный лоскуты); - комбинированные реконструкции (аутотрансплантат + имплантат). Алломатериалы Благодаря внедрению в практику силиконовых имплантатов можно выполнять одно- и двухэтапные реконструктивные вмешательства одномоментно с мастэктомией или отсроченно, после проведенного комплексного лечения. Одноэтапная реконструкция подразумевает установку текстуриро-ванного импланта либо импланта с полиуретановым покрытием неспредственно при выполнении мастэктомии. Установка импланта возможна как препекторально, то есть подкожно, с расположением импланта на большой грудной мышце, а также субмускулярно. Методика прямо пропорционально ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: зависит от конституциональных особенностей пациентки, а также необходимости последующего химиолучевого лечения. В большинстве случаев для достижения симметричности молочных желез требуется проведение коррегирующей операции на контралатеральной молочной железе. В нашей практике в настоящее время чаще используется метод двухэтапной реконструкции, при котором на I этапе устанавливается тканевой эспандер, который располагается субмускулярно. Данный метод реконструкции заключается в формировании пространства под большой грудной мышцей, которая отделяется от места прикрепления в нижних и латеральных отделах, после чего в это пространство помещается имплантат. Латеральная часть эспандера покрывается мобилизованной передней зубчатой мышцей. После этого экспандер заполняется физиологическим раствором. На практике данная процедура занимает до трех недель с момента проведения хирургического вмешательства. II этап реконструкции, заключающийся в замене эспандера на постоянный эндопротез и формировании анатомических структур молочной железы (субмаммарной складки, пятна молочной железы, сосково-ареолярного комплекса) обычно проводится через 6 месяцев с момента I этапа реконструкции. Достоинством такого метода является: во-первых, постепенное растяжение покровов и тем самым создание кармана для протеза большего объема, а во-вторых - возможность изменения объема путем добавления или удаления физиологического раствора. После получения окончательно размера тканевого экспандера, вторым этапом его удаляют и устанавливают постоянный эндопротез. Основными осложнениями, сопровождающими реконструкцию молочной железы алломатериалами являются: капсулярная контрактура (до 20 %), формирование сером (15 %), инфекционные осложнения (5 %). Аутологичные ткани DIEP-лоскут. Английское сокращение DIEP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator Flap) означает «кожный лоскут, получающий кровоснабжение через сосуды из бассейна нижней глубокой эпигастральной артерии». Данный участок ткани (DIEP-лоскут) - кожный лоскут с подкожно-жировой клетчаткой - расположен в нижней трети передней брюшной стенки. Нередко именно здесь имеется избыток подкожно-жировой клетчатки, что позволяет взять необходимую для восстановления одной и даже двух молочных желез, донорскую ткань. К преимуществам данной методики реконструкции можно отнести использование собственных тканей организма, а также совмещение методов, которые позволяют не только восстановить молочную железу, но и выполнить пластику передней брюшной стенки. К недостаткам можно отнести: длительность оперативного вмешательства, возможность развития некротических изменений тканей. Данная методика требует значимого опыта работы от операционной бригады, а также персонала, занимающегося ведением пациентки в послеоперационном периоде. Впервые данная методика реконструкции выдвинута двумя хирургами (Phillip Blondeel, Бельгия, и Robert Allen, США) в середине 1990-х гг. и является прекрасной опцией реконструкции молочной железы и в настоящее время. TRAM-лоскут. Впервые предложили данную методику в 1982 г. хирурги Hartrampf, Schlefan и Black. TRAM-лоскут (transverse rectus abdominis myocutaneous flap) - поперечный кожно-мышечный лоскут передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота. В него входят: кожа, подкожножировая клетчатка, апоневроз и фрагмент прямой мышцы живота. Наряду с премуществами, которые присущи всем аутологичным реконструкциям, TRAM-лоскут имеет и свои недостатки. Основным является объем операционной травмы. Зачастую возникает необходимость в пластике передней брюшной стенки с применением сетчатых материалов. Пациенты неминуемо получают функциональную слабость передней брюшной стенки. Торакодорзальный лоскут. Кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины впервые был описан в 1906 г. Tansini. В 1976 г. Olivari описал использование данного лоскута в той форме, в которой он применяется по настоящее время. Торакодорзальный лоскут (ТДЛ) - кожномышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины (ШМС) на торакодорзальных сосудах. В данный лоскут входят: широчайшая мышца спины, подкожная жировая клетчатка и кожа. Максимальный размер кожной части лоскута 10 х 20 см. Преимущества метода: универсальность (подходит для закрытия дефектов, локализованных в любом отделе молочной железы), также лоскут ШМС не осложняет проведение последующей лучевой терапии, имеет низкий риск осложнений в связи с хорошим кровоснабжением. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ На базе ГБУЗ «ВОКОД» активное внедрение реконструктивно-пластических методик начато после открытия специализированного отделения маммологии в 2017 г. В настоящее время в отделении выполнено 148 реконструктивно-пластических операций при необходимости полного удаления молочной железы (табл.). Вид операции Кол-во больных абс. % Двухэтапная реконструкция 79 54 Подкожная / кожесберегающая мастэктомия + эндопротез +/-сетчатый имплант 34 23 Комбинированный метод реконструкции 21 14 Реконструкция аутологичными лоскутами 14 9 Выпуск 3 (75). 2020 181 iliosnpCs Первое место по частоте занимает двухэтапный метод реконструктивно-пластических операций (79-54 %), достоинствами которого явилось постепенное растяжение кожных покровов и тем самым создание кармана для протеза большего объема, а также возможность изменения объема тканевого расширителя. Стоит учесть, что данная методика может минимизировать осложнения и является базовым методом освоения реконструкций молочной железы. На втором месте по частоте применения метода в отделении - подкожная / кожесберегающая мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантом и возможной комбинацией с сетчатым имплантом (34-23 %). Комбинированный метод реконструкции использовался в 28 случаях (14 %) (экспандер / имплант + торакодорзальный лоскут). К методике реконструкции собственными тканями, в том числе с использованием микрохирургической техники, мы прибегали в 14 случаях (9 %). КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Клинический пример 1 Двухэтапная реконструкция левой молочной железы. Больная С. 34 лет, поступила с диагнозом: Рак левой молочной железы CT1N1M0G2 (рис. 1). Гистологическое заключение - инвазивный протоковый рак. Иммуногистохимическое заключение -люминальный В, Her-2 негативный подтип опухоли. Выполнено: кожесберегающая мастэктомия слева с одномоментной субмускулярной установкой тканевого экспандера. В амбулаторном режиме проведена дермотензия до 300 мл (рис. 2). Через 6 мес. - плановая госпитализация на второй этап реконструкции после полного дообследования. Выполнена замена экспандера на имплант и аугмента-ционная маммопластика справа. Представлен результат через 1 мес. с момента операции (рис. 3). В дальнейшем пациентке предстоит пластика соска под местной анестезией. Рис. 1. Предоперационная разметка (I этап) Рис. 2. Предоперационная разметка (II этап) ) t Рис. 3. Результат операции через 1 мес. Клинический пример 2 Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы имплантом. Пациентка М., 63 лет, была госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом: Рак левой молочной железы oT1cN0M0G2. Иммуногистохимически - трижды негативный биологический подтип опухоли. Выполнено: Подкожная мастэк-томия слева с одномоментной реконструкцией имплантом + биопсия сигнального лимфатического узла. Пациентка выписана из отделения на 7-е сут. послеоперационного периода. Представлены фото через 1 мес. с момента операции (рис. 4-6). Рис. 4. Предоперационная разметка ijcaeTDpfe (ЩсшЯГ ищ* Рис. 5. Результат операции через 1 мес. Рис. 6. Результат операции через 1 мес. Клинический пример 3 Комбинированный метод реконструкции молочной железы с использованием импланта и торакодорзального лоскута. Пациентка М, 39 лет, госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом: Рак правой молочной железы ^2N0M0G3. Иммуногистохимически - трижды негативный биологический подтип опухоли. Проведены 6 курсов неоадъювантной полихимиотерапии по схеме DC. Клинически отмечен частичный регресс опухоли. С учетом субарео-лярной локализации опухоли, а также N0 статуса, принято решение о выполнении кожесберегающей мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантом и торакодорзальным лоскутом. Представлены фото предоперационной разметки (рис. 7) и результат операции через 1 мес. (рис. 8). Пациентка выписана из отделения на 10-е сут. с момента операции. Рис. 7. Предоперационная разметка Рис. 8. Результат операции через 1 мес. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Увеличение числа реконструктивно-пластических операций позволяет минимизировать количество инвалидизирующих мастэктомий и значительно улучшить качество жизни пациентов [5, 6, 10]. Используемые методы реконструктивно-пластических операций позволяют получить оптимальный косметический результат с соблюдением всех принципов онкохирургии, а также добиться симметрии и естественной формы молочной железы [8, 10]. Проанализировав собственный опыт, можем сделать вывод, что выполнение реконструктивнопластических вмешательств позволяет значительно улучшить эстетические и функциональные результаты хирургического лечения, а также сохранить показатели онкологической безопасности лечения пациентов.

About the authors

S. V. Telichko

Volgograd regional clinical oncology center

Email: telichko_sergey@mail.ru

N. V. Kovalenko

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; Volgograd regional clinical oncology center

V. V. Zhavoronkova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; Volgograd regional clinical oncology center

A. I Ivanov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; Volgograd regional clinical oncology center

V. A Sukhov

Volgograd regional clinical oncology center

D. L Speransky

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

T. F Devyatchenko

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

A. G Chuhnin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files