THE RATIONAL ANTIBIOTIC TREATMENT OF ACUTE RESPIRATORY TRACT INFECTIONS IN CHILDREN IN OUTPATIENT PRACTICE

Full Text

Фармакотерапия является важным компонентом лечения большинства заболеваний в современной медицине. По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более половины всех применяемых лекарственных средств неправильно назначаются и отпускаются, а половина всех пациентов, получающих лекарственные средства, неправильно принимают их [1]. Нерациональное использование лекарственных средств является серьезной общемировой проблемой. Особенно актуально этот вопрос звучит при применении антибактериальных препаратов, когда речь идет не только о недостаточной эффективности и/или безопасности лечения, но и риске появления антибиотикорезистентных штаммов возбудителей. С клинической точки зрения антибиотикорези-стентность проявляется отсутствием эффекта при лечении инфекционного заболевания конкретным антимикробным препаратом. Формирование резистентности микроорганизмов - это естественный эволюционный процесс, однако он многократно ускоряется на фоне избыточного и неправильного назначения препаратов в медицинской практике. Осознание угрозы антибиотикорезистентно-сти нашло отражение в принятых ВОЗ «Глобальной стратегии по сдерживанию резистентности» в 2001 г. и утвержденном в 2015 г. «Глобальным планом действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам» Всемирной ассамблеи здравоохранения. При существующей тенденции к 2050 году смертность от инфекций, вызванных полирезистентными штаммами, достигнет 10 млн человек в год, а социально-экономический ущерб оценивается в 120 трлн долларов [17]. Более 129 стран поддержали инициативу ВОЗ, включив конкретные меры по сдерживанию анти-биотикорезистентности на государственном уровне и определив этот вопрос как приоритетный в деятельности национальных систем здравоохранения. В 2017 году Правительством РФ утверждена «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в РФ на период до 2030 года». Основными механизмами политики сдерживания распространения антибиотикоре-зистентности являются снижение потребления антибактериальных препаратов, а также рациональное их использование [2]. Одним из наиболее действенных механизмов снижения потребления антибиотиков является вакцинопрофилактика. Широкий охват вакцинацией населения определяет сокращение использования антимикробных препаратов за счет снижения заболеваемости, а следовательно, сдерживания темпов роста антибиотикорезистентности [3]. Наибольший процент потребления антибактериальных препаратов приходится на амбулаторных пациентов, при этом около 75 % всех назначений антибиотиков в медицине в целом происходит при острых респираторных инфекциях [4]. В педиатрической практике данная проблема высоко актуальна. Дети раннего возраста более восприимчивы к инфекционным заболеваниям, что связано с функциональной незрелостью иммунной системы и анатомо-физиологическими особенностями этой возрастной группы. Очень часто острые респираторные инфекции в раннем возрасте протекают с гипертермией, выраженной клинической симптоматикой и нередко трактуются врачами первичного звена как бактериальные инфекции. По данным многоцентрового фармакоэпидемио-логического исследования «ПАТРИОТ» частота назначений системной антибиотикотерапии у детей при остром среднем отите, остром тонзиллофа-рингите, остром риносинусите и остром бронхите в амбулаторно-поликлинических учреждениях РФ составляет 82-96 %. При этом показатель бактериальных инфекций и осложненного течения не превышал 25 % [5]. Основными причинами избыточного назначения антибактериальных препаратов в амбулаторной педиатрической практике является переоценка эффективности антибактериальных препаратов при острых респираторных и н ф екц иях верхних дыхательных путей, имеющих склонность к спонтанному разрешению, а также ошибочному мнению, что антибиотики предотвращают развитие бактериальных осложнений при лечении вирусных инфекций [6]. Нерациональная стартовая антибиотикотерапия связана с недостаточными знаниями педиатров об этиологии респираторных инфекций, уровне антибиоти-корезистентности респираторных возбудителей в регионе и современных рекомендаций по выбору препаратов [7]. В 2014 году опубликованы российские практические рекомендации «Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике», а в 2016 году они были дополнены Евразийскими клиническими рекомендациями. Неукоснительное соблюдение алгоритмов применения антибактериальных препаратов врачами амбулаторного звена является действенным фактором сдерживания роста анти-биотикорезистентности. Антибактериальные препараты не должны назначаться при вероятностной этиологической роли вирусной инфекции при острых заболеваниях респираторного тракта. В случаях бактериальных инфекций легкого течения рекомендована тактика отсроченного назначения антибиотиков - через 57 дней, в случае сохранения или усугубления симптомов на фоне адекватной патогенетической и симптоматической терапии. Лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, а также клинические проявления бактериальной инфекции, например, изменение цвета респираторных секретов, не являются основанием к применению системных антимикробных препаратов. Кроме того, факт выделения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов из нестерильных локусов необходимо оценивать в совокупности с клинической симптоматикой при принятии решения об эрадика-ционной терапии. Неотложное назначение системных антибактериальных препаратов и/или дополнительное обследование для решения вопроса о назначении при острой респираторной инфекции рекомендовано [4]: • при тяжелом субъективном состоянии пациента или тяжелом течении заболевания, серьезно лимитирующим активность пациента; • при диагностировании внебольничной пневмонии; • при осложненном течении - мастоидит, перитонзиллярный абцесс, интраорбитальные осложнения, вовлеченность ЦНС; • при тяжелых неинфекционных заболеваниях органов дыхания (муковисцидоз, тяжелая бронхиальная астма); • при иммуносупрессии; • детям до 3 месяцев жизни, особенно родившимся недоношенными; • при применении системных глюкокортикостероидов и цитостатиков; • при наличии почечной, печеночной или застойной сердечной недостаточности. Антибактериальная терапия при остром рините, фарингите, ларингите, трахеите и бронхите не показана, так как этиология этих заболеваний имеет преимущественно вирусную природу. В этих случаях возможна отсроченная тактика назначения антимикробных препаратов. Этиология острого среднего отита, острого тонзиллита и острого синусита возможна как вирусной, так и бактериальной природы. Для принятия решения о назначении системной антибактериальной терапии необходим индивидуальный подход в каждой конкретной ситуации. В большинстве случаев этиологией тонзиллита является вирусная инфекция. Однако в 30 % случаев у детей возбудителем этого острого состояния является р-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). В этом случае обязательна антибактериальная терапия, так как процесс может осложниться развитием паратонзиллярного абсцесса, флегмоны шеи и стать причиной развития в дальнейшем острой ревматической лихорадки и гломеруло-нефрита. Для того чтобы избежать необоснованного назначения антибактериальных препаратов, возможно провести клиническую оценку вероятностной этиологии БГСА, используя шкалу Центо-ра - МакАйзека, которая учитывает возрастные особенности и клинические проявления острого тонзиллита. Однако данная методика является ориентировочной и обладает низкой специфичностью. В связи с этим целесообразно проводить бактериологическое исследование материала с небных миндалин, альтернативным методом являются экспресс-тесты для определения этиологии БГСА, подтвердившие высокую чувствительность и специфичность [8]. Если установлена бактериальная природа острого тонзиллита, пациенту рекомендуется терапия амоксициллином в дозе 45-50 мг/кг/сутки в 3 приема или фенокси-метилпенициллином в дозе 25-50 мг/кг/сутки в 34 приема, продолжительность лечения 10 дней. Выбор природных и полусинтетических пеницил-линов связан с отсутствием резистентных к пенициллину штаммов БГСА, при этом современный уровень резистентности БГСА к макролидам составляет 10-15 % [9]. Другим распространенным состоянием в детском возрасте является острый средний отит (ОСО), который ежегодно диагностируется у более 2,4 млн российских детей [10]. В большинстве случаев этиологией ОСО является вирусная инфекция. В 20 % случаев заболевание может иметь бактериальную природу. Возбудителем бактериальных острых средних отитов преимущественно является Str. pneumoniae (пневмококк), менее частыми возбудителями являются H. influenzae (гемофиль-ная палочка) и M. catarrhalis (моракселла). Тактика неотложного назначения системных антимикробных препаратов при ОСО у детей должна применяться при одностороннем поражении у ребенка младше 6 месяцев, билатеральном поражении у ребенка до 2 лет и наличии отореи у ребенка любого возраста [11]. В остальных ситуациях возможно отсроченное назначение антимикробных препаратов. У пациентов при отсутствии факторов риска инфицирования полирезистентными штаммами согласно российским клиническим рекомендациям препаратом выбора является амоксициллин в дозе 90 мг/кг/сутки в 2-3 приема. Факторами риска инфицирования полирезисте нтными возбудителями в амбулаторной практике являются [11]: • прием антибактериальных препаратов в предшествующие 3 месяца; • посещение детских дошкольных учреждений; • госпитализация в предшествующие 3 месяца; • проживание в интернатах, детских домах, учреждений длительного ухода; • состояния и заболевания, характеризующиеся повышенной чувствительностью к инфекции (иммунодефициты, сахарный диабет, хронические заболевания органов дыхания, применение системных глюкокортикостероидов и цитостатиков); • лечение гемодиализом; • путешествия в регионы с высоким уровнем распространения антибиотикорезистентных штаммов последние 3 месяца (Турция, Италия, Испания, Греция, Болгария, Китай, Индия). При наличии факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями препаратом первого выбора является амоксициллина кл а вуланат в дозе 90 мг/кг/сутки по амоксициллину двукратно в сутки. Применение макролидов рассматривается только при подтвержденной непереносимости р-лактамов, то есть терапией 3-й линии. Препаратами выбора являются кларитромицин в дозе 15 мг/кг/сутки в 2 приема или джозамицин 4050 мг/кг/сутки 2-3 раза в день. Развитие внебольничной пневмонии является безусловным показанием для раннего назначения системных антибактериальных препаратов. Этиология внебольничной пневмонии ограничена узким спектром потенциальных возбудителей, при этом в преобладающем проценте случаев заболевание вызвано пневмококком, до 10 % возможна этиологическая роль гемофильной палочки и не более 10 % случаев - атипичных микроорганизмов (Mycoplasma pneumonia, Chlamydophila pneumoniae). Стартовым препаратом в лечении внебольничной пневмонии у пациентов без факторов риска инфицирования полирезистент-ными штаммами является амоксициллин в дозе 45-50 мг/кг/сутки в три приема, а у пациентов с наличием факторов риска - амоксициллина кла-вуланат в дозе 50-90 мг/кг/сут. по амоксициллину перорально, длительность терапии 7 дней. Учитывая, тенденцию к увеличению МПК пенициллина и амоксициллина для 90 % исследованных штаммов пневмококков в РФ [12], а также широкого распространения пенициллинрезистентных штаммов пневмококков во многих странах Европы и в большинстве стран азиатского региона [16], необходимо оценивать риск этиологической роли пеницил-линустойчивых штаммов пневмококков. При наличии риска доза амоксициллина должна быть не менее 80-90 мг/кг/сутки. При отсутствии эффекта эмпирической терапии амоксициллином через 72 часа от начала лечения вероятностна роль атипичных возбудителей, что требует отмены первоначальной терапии и назначения макролидов. Эффективность применения макролидов при респираторных инфекциях, вызванных атипичными возбудителями (микоплазмы, хламидии) сохраняется высокой. Это подтверждается данными об отсутствии резистентных штаммов микоплазм в исследовании Эйдельш-тейн И.А. с соавт. [13]. При этом уровень резистентности пневмококков к 14- и 15-членным макролидам в РФ значительно вырос [12], что подтверждается отсутствием клинического улучшения в лечении макролидами респираторных бактериальных инфекций у детей последние годы [14]. Еще одним важным моментом рациональной антибактериальной терапии является разъяснение пациентам важности соблюдения временного интервала дозирования р-лактамных антибиотиков, которые обладают времязависимой антимикробной активностью. Режим дозирования амоксициллина необходимо определять через каждые 8 часов, а не трехкратно в сутки. Основной способ назначения антибиотиков в амбулаторном звене - пероральный. В педиатрической практике доступны современные лекарственные формы антибактериальных препаратов в виде диспергируемых таблеток, обеспечивающих высокую биодоступность, сопоставимую с парентеральным применением. Эти формы отличаются простотой дозирования и удобством применения, что определяет приоритетность их выбора. Распространенным заблуждением врачей амбулаторно-поликлинической службы является назначение обязательной сопроводительной или последующей терапии пробиотиками. Действительно, назначение амоксициллина клавуланата за счет более высокой анаэробной активности может явиться фактором риска развития антибиот ик -асс оциированной диареи, однако хорошей доказательной базы эффективного рутинного профилактического назначения пробиотиков в данной ситуации нет [15]. Необходимо помнить, что клавулановая кислота обладает мотиллиноподоб-ным действием, что может быть причиной диспепти-ческих расстройств. Таким образом, рациональная антибактериальная терапия респираторных инфекций у детей в амбулаторной практике обеспечивает не только высокую эффективность и безопасность проводимой терапии, но и является сдерживающим механизмом селекции бактерий, противодействуя глобальному росту резистентности микроорганизмов.

About the authors

Yu. V Ponomareva

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

A. V Ponomareva

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; SBI «Volgograd medical scientific center»

Email: angelvr@yandex.ru

V. L Statsenko

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

V. I Petrov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; Scientific center for innovative medicines

References

Supplementary files