INFLUENCE OF MICROPULSE LASER TREATMENT OF DIABETIC MACULAR EDEMA ON THE RETINAL PHOTOSENSITIVITY

Full Text

Диабетическая ретинопатия (ДР) занимает лидирующие позиции среди офтальмологических осложнений сахарного диабета (СД). Прогрессирующая диабетическая ретинопатия, осложненная макулярным отеком, является одной из ведущих причин значительного ухудшения зрительных функций вплоть до полной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в развитых странах. Общемировая заболеваемость СД остается высокой. Около 130 млн человек в мире страдают этим заболеванием. Всемирная организация здравоохранения отмечает, что количество больных СД к 2025 году может достигнуть 350 млн человек [4]. В Российской Федерации насчитывается более 2,5 млн больных СД [3]. Самая частая причина снижения центрального зрения у больных СД - диабетический макулярный отек (ДМО). Международные исследования по контролю СД и его осложнений (международные исследования DCCT/EDIC) выявили, что у пациентов с СД 1-го типа (СД1) в 27 % случаев через 9 лет после начала заболевания развивается макулярный отек [15]. По результатам других исследований сделаны выводы, что у пациентов с СД 2-го типа (СД2) частота встречаемости ДМО увеличивается в зависимости от стажа СД с 3 % в первые 5 лет от начала заболевания, до 28 % при стаже СД 20 лет и более [9]. Частота встречаемости ДМО выше у пациентов с СД2 (27,15 %), чем с СД1 (11,84 %). В 1982 г. было проведено многоцентровое клиническое исследование по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Одним из итогов этого исследования стала методика лазеркоа-гуляции сетчатки по принципу «решетки» в зоне, пораженной ДМО, в пороговом непрерывном режиме работы лазера. Следует отметить, что данное воздействие позволяет эффективно бороться с ДМО, но при этом имеет свои побочные эффекты, такие как коагуляционное повреждение ПЭ и прилегающих слоев нейроэпителия и хориокапилляров. Для оценки эффективности и безопасности лазерных методов лечения в клиническую практику введена микропериметрия с оценкой порога средней светочувствительности сетчатки в макуле и устойчивости фиксации взора. Последний показатель крайне важен для прогноза возможности пациента читать и заниматься другими видами деятельности, требующими хорошего зрения вблизи [7, 11-14]. Одним их эффективных и безопасных методов лечения ДМО в настоящее время является субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ). Принцип работы лазера в микро-импульсном режиме следующий - лазерная установка генерирует ультракороткие импульсы, чередующиеся с паузами в подаче лазерной энергии. При правильном подборе энергии воздействия и коэффициента заполнения можно добиться избирательного воздействия на клетки-мишени без патологического нагрева смежных структур [1, 2, 16]. Воздействие лазеров с длиной волны 577 нм и 810 нм в режиме СМИЛВ на сетчатку при лечении ДМО оценивалось в ряде научных публикаций [5, 6, 8, 10, 14]. Большинство авторов особо указывают на необходимость тщательного подбора мощности лазерной энергии, коэффициента заполнения микроимпульса для того, чтобы избежать повреждения хориоретинального комплекса. Существуют работы, посвященные оценке влияния СМИЛВ на хориоретинальный комплекс, проведенного на лазере с длиной волны 532 нм с использованием разного коэффициента заполнения [16]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить результаты лечения диабетического макулярного отека высотой до 500 мкм на основе анализа светочувствительности сетчатки при применении лазеров с длинами волн 532 нм и 577 нм в режиме субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия. МEТОДИКА ИСССЛЕДОВАНИЯ Обследованы 72 пациента (72 глаза) с фокальным мелкокистозным ДМО высотой до 500 мкм, 30 мужчин, 42 женщины в возрасте от 46 до 85 лет. Объем первичного обследования включал в себя определение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), пневмотонометрию, офтальмобиомикроофтальмоскопию с линзой Гольд-манна, оптическую когерентную томографию (ОКТ) на устройстве Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss, Германия), микропериметрию на устройстве MAIA (Center Vue, Италия). На томограммах, полученных путем ОКТ, учитывалась толщина нейроэпителия (НЭ) сетчатки в зоне отека, объем НЭ сетчатки в макуле и профиль макулы. Микропериметрия проводилась на устройстве MAIA (Center Vue, Италия) с оценкой порога средней светочувствительности сетчатки в макуле и порога фокальной светочувствительности сетчатки в зоне отека НЭ и фиксации взора. Отобранные для исследования пациенты были разделены на две группы. В первую группу были включены 40 пациентов (40 глаз). Пациентам этой группы проводилось СМИЛВ на лазере Supra 532 (Quantel Medical, Франция). Во вторую группу вошли 32 пациента (32 глаза). Второй группе пациентов СМИЛВ проводилось на лазере Supra 577 (Quantel Medical, Франция). Максимальное увеличение толщины НЭ в зоне макулярного отека до лечения в первой группе со-ста в и ло в среднем до 473 мкм, средний объем НЭ 11,1 мм3. Максимальное увеличение толщины НЭ в зоне макулярного отека до лечения во второй группе составило в среднем до 408 мкм, средний объем НЭ 10,9 мм3. При проведении СМИЛВ первой и второй группе устанавливались следующие параметры работы лазера - экспозиция (длительность пакета импульсов) 100 мс, коэффициент заполнения 5 %, период импульса 2 мс, длительность импульса 0,1 мс, количество импульсов в пакете 50. Вариабельной был только такой параметр как мощность, которая подбиралась в микроимпульсном режиме работы лазера путем тестирования коагулята на участке сетчатки парамакулярно до появления едва видимой коагуляционной реакции в виде легкого побеления сетчатки в проекции нанесения лазеркоагулята. Полученная мощность уменьшалась, пока не исчезнет видимая коагуляционная реакция сетчатки в зоне тестирования. Полученная мощность принималась за терапевтическую и использовалась для обработки зон макулярного отека. Лазерные аппликаты наносились в шахматном порядке с расстоянием один аппликат друг от друга. Если отек НЭ локализовался непосредственно в фовеолярной зоне, то для работы в этой зоне мощность дополнительно снижалась на 40-50 %. Данная технология лечения была применена в обеих группах пациентов, отличие между группами заключалось лишь в длине волны излучения лазера. В первой группе на 18 глазах достаточно было однократного вмешательства, на 22 глазах потребовались повторные сеансы СМИЛВ. Во второй группе было достаточно одного сеанса СМИЛВ на 17 глазах, дополнительные сеансы потребовались на 15 глазах. В общей сложности, период наблюдения в обеих группах, в зависимости от количества сеансов лечения, составил от 2 до 6 мес. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результат лечения оценивался через один месяц после каждого СМИЛВ. Количественная оценка эффективности лечения оценивалась по динамике МКОЗ, толщины НЭ сетчатки в зоне максимального отека и объема НЭ в макуле до и после лечения по данным ОКТ, порога средней светочувствительности макулы, порога фокальной светочувствительности в зоне отека НЭ и фиксации взора по данным микропериметрии. В таблице представлены результаты лечения пациентов обеих групп через 1 месяц после последнего этапа лечения. Осложнений после проведения СМИЛВ выявлено не было. В обеих группах статистически достоверно уменьшилась толщина НЭ в области макулярного отека, кисты НЭ резорбировались, и повысился порог фокальной светочувствительности (t > 2,0; p < 0,05). Различий в эффективности лечения в первой и второй группе выявлено не было (табл.). Ни у одного пациента, по данным ОКТ, не было выявлено ятрогенного поражения пигментного эпителия. Состояние МКОЗ до и после лечения, повышение порога фокальной светочувствительности сетчатки доказывает безопасность применяемой методики в обеих группах. Средние значения визометрии, оптической когерентной томографии, светочувствительности сетчатки в макуле у пациентов I и II групп до и после СМИЛВ, M ± а Группы I группа II группа до СМИЛВ после СМИЛВ Д, % до СМИЛВ после СМИЛВ МКОЗ 0,42 ± 0,07 0,46 ± 0,09 8,7 0,54 ± 0,06 0,59 ± 0,07 Толщина НЭ, мкм 473 ± 16* 408 ± 17** -15,9 412 ± 10* 366 ± 10** Объем НЭ, мм3 11,1 ± 0,16 10,90 ± 0,16 -1,8 11,60 ± 0,41 10,60 ± 0,37 Порог средней светочувствите льности, дБ 21,0 ± 2,4 22,1 ± 3,2 5 24,7 ± 0,6 25,5 ± 0,4 Порог фокальной светочувствите льности, дБ 16,3 ± 2,9* 23,2 ± 1,6** 29,7 16,6 ± 2,4* 23,9 ± 1 7** Фиксация взора, % 82,1 ± 7,0 95,1 ± 2,5 13,7 94,4 ± 2,4 99,8 ± 0,3 Различие между средними значениями, отмеченные * и **, статистически достоверно (t > 2,0; p < 0,05). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение СМИЛВ для лечения ДМО высотой до 500 мкм эффективно и безопасно, так как позволяет достоверно уменьшить толщину НЭ в зоне отека и улучшить клинико-функциональные показатели, достоверно повысить порог фокальной светочувствительности сетчатки. Фокальная светочувствительность в зоне отека НЭ имеет прямую корреляцию с толщиной НЭ и наличием кист НЭ и является важным показателем оценки функционального состояния сетчатки в макуле.

About the authors

M. Yu Guro

Federal State Autonomous Institution «S.N. Fedorov National Medical Research Center «MNTK «Eye Microsurgery» of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: marina-guro@list.ru
Volgograd

Yu. Yu Khzardzhan

Federal State Autonomous Institution «S.N. Fedorov National Medical Research Center «MNTK «Eye Microsurgery» of the Ministry of Health of the Russian Federation

Volgograd

V. N Potapova

Federal State Autonomous Institution «S.N. Fedorov National Medical Research Center «MNTK «Eye Microsurgery» of the Ministry of Health of the Russian Federation

Volgograd

A. S Balalin

Federal State Autonomous Institution «S.N. Fedorov National Medical Research Center «MNTK «Eye Microsurgery» of the Ministry of Health of the Russian Federation

Volgograd

References

Supplementary files