CLINICAL EFFECTIVENESS OF THERAPEUTIC AND PROPHYLACTIC MEASURES IN PREGNANT WOMEN WITH OPERATED OVARIES IN HYPERHOMOCYSTEINEMIA

Full Text

В настоящее время как медицинскую, так и социальную значимость приобрела проблема охраны репродуктивного здоровья женщин в связи с ростом овариальной патологии в структуре гинекологической заболеваемости, превалированием пациенток активного фертильного возраста, отсутствием единого алгоритма реабилитационных и противорецидивных мероприятий. Согласно литературным данным, проведенное в анамнезе оперативное вмешательство на яичниках оказывает негативное влияние на фолликулярный и овариальный резерв яичников, генеративную способность пациенток в виде гормонального дисбаланса, наличия ановуляторных циклов с последующим развитием бесплодия, невынашивания беременности [1, 3-5]. Отсутствие четкого алгоритма реабилитационных мероприятий, прегравидарной подготовки у пациенток с оперированными в анамнезе яичниками, в свою очередь приводят к развитию осложнений в течение гестационного периода в виде угрозы прерывания беременности в различные сроки и плацентарной недостаточности, преэклампсии [2]. Учеными отмечено, что сочетание дисгормональ-ных и гемостазиологических нарушений у беременных в анамнезе с хирургическими вмешательствами на яичниках способствует неполноценности процесса имплантации, инвазии трофобласта и плацентации с последующим возникновением акушерских осложнений. По некоторым данным исследователей, определена взаимосвязь сочетания гормонального дисбаланса при гестации, в частности гипоэстрогении и гипопрогестероне-мии, с избыточной продукцией гомоцистеина при невынашивании беременности [6]. Нельзя не отметить, что следствием гипергомоцистеинемии является эндотелиопатия, микро-тромбообразование в сосудах хориона и плаценты, ухудшение микроциркуляции, способствующие развитию ряда гестационных осложнений, таких как невынашивание беременности, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотрофия плода и рождение детей с низкой массой тела. Таким образом, для предупреждения развития акушерских осложнений у беременных с оперированными в анамнезе яичниками при гипергомоци-стеинемии необходим комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию метаболизма гомоцистеина. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Снизить частоту акушерских осложнений у беременных с оперированными в анамнезе яичниками при гипергомоцистеинемии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование были включены 117 беременных с оперативным лечением по поводу доброкачественных опухолей яичников/опухолевидных образований яичников (ДОЯ/ООЯ) в анамнезе в сроке гестации 6-8 недель. Группа Е1 составила 60 пациенток, которым профилактика осложнений геста-ционного периода проводилась по разработанному алгоритму, группу Е2 - 57 женщин, которым была назначена традиционная схема наблюдения и лечения, согласно приказам МЗ Украины и МЗ ДНР. Группы были сопоставимы по распределениям анамнестических данных, основных и сопутствующих диагнозов, а также объему хирургического вмешательства. По среднему возрастному параметру, группа были равнозначными: группа Е1 -(30,7 ± 5,2) года; группа Е2 - (30,7 ± 4,8) года и группа К - (30,4 ± 5,0) года, p > 0,05. Критерии включения пациенток в исследование: беременные женщины с оперированными яичниками в анамнезе по поводу ДОЯ/ООЯ, возраст от 18 до 40 лет, информированное согласие пациенток на исследование, уровень гомоцистеина в крови у беременных в I триместре выше 7,8 мкмоль/л. Критерии исключения: многоплодная беременность; наличие у пациенток: привычного невынашивания или врожденные пороки развития плода в анамнезе, высокого риска венозных тромбоэмболических осложнений, тяжелой соматической патологии, аномалий внутренних половых органов; беременность, наступившая на фоне гормональной коррекции или с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Контрольную группу (группа К) составили 30 условно здоровых женщин. Определение уровня гомоцистеина в плазме крови у беременных проводилось методом иммуно-хемилюминесцентного анализа; в I, II, III триместрах гестации. Разработанная схема лечебно-профилактических мероприятий включала: модификацию образа жизни и пищевого поведения (включение в рацион питания продуктов, содержащих фолиевую кислоту; водный режим; физическую активность; отказ от курения и злоупотребления кофе), прием поливитаминов (пиридоксина гидрохлорид -4 мг, фолиевой кислоты - 5 мг, цианокобаламина -6 мкг; применялись в течение всего периода гестации), антикоагулянтов (надропарин кальция в профилактической дозировке подкожно, на протяжении всей беременности и 6 недель послеродового периода), антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты 75 мг до конца II триместра) и микронизиро-ванного прогестерона (400 мг до 28 недель гестации и с 28 до 34 недель - по 200 мг). Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета SPSS Statistics и пакета анализа табличного редактора Excel для Windows. Оценку эффективности разработанного комплекса мероприятий проводили с применением статистических методов клинической эпидемиологии. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В I триместре у обследуемых беременных уровень гомоцистеина был следующим: в группе Е1 - (9,9 ± 1,6) мкмоль/л, в группе Е2 - (9,9 ± 1,8) мкмоль/л, а в группе К - (4,4 ± 0,7) мкмоль/л, рЕ1-К < 0,001; рЕ2-к < 0,001, рЕ1 -Е2 > 0,05. Во II триместре динамика уровня гомоцистеина в группе Е1 значимо изменилась в сторону снижения данного показателя, в сравнении с группой Е2 -(6,1 ± 0,8) мкмоль/л против (8,38 ± 2,016) мкмоль/л, при этом в группе К - (3,9 ± 0,7) мкмоль/л (рЕ1-К < 0,01; РЕ2-К < 0,001 , рЕ1-Е2 < 0, 001). Концентрация гомоцистеина у пациенток в III триместре была наиболее высокой в группе Е2, менее - в группе Е1 и самой низкой в группе К: (6,5 ± 1,8; (4,7 ± 0,9); 2,8 ± 0,6, (ре 1-к < 0,01; ре2-к < 0,001, рЕ1 -е2 < 0,001). При анализе течения гестации в клинических группах отмечено, что в 3 раза чаще угроза аборта в I триместре зафиксирована у беременных в группах Е1 и Е2, в отличие от группы К: 37 (61,7 %) и 34 (59,6 %) против 6 (20,0 %), рЕ1-К < 0,001; рЕ2 - К < 0,001, рЕ1 -Е2 > 0,05. Угроза позднего аборта определялась у 14 (25,5 %) пациенток в группе Е1, 19 (52,8 %) - в группе Е2 и 2 (6,7 %) - в группе К, Ре1-к < 0,05; Ре2-к < 0,001, Ре1 -е2 < 0,01. В 2 раза меньше, в сравнении с группой Е2, в группе Е1 фиксировалось данное осложнение гестации. Угроза преждевременных родов во II триместре наблюдалась у 11 (20,8 %) беременных группы Е1, 1 3 (44,8 %) - в группе Е2 и 1 (3,3 %) - в группе К, рЕ1-К < 0,05; рЕ2-К < 0,001, рЕ1 -Е2 < 0,05. Плацентарная недостаточность в 2 раза чаще определялась в группе Е2 - 22 (61,1 %) в отличие от группы Е1 -17 (30,9 %) и 1 (3,3 %) - в контрольной группе, рЕ1-К < 0,001; рЕ2-К < 0,001, рЕ1 -Е2 < 0,01. Нарушения в системе маточно-плацентарно-плодовый кровоток (МППК) определялись только у беременных группы Е2 - 4 (11,1 %) и отсутствовали в группах Е1 и К, рЕ1-К > 0,05; рЕ2-К > 0,05, рЕ1-Е2 < 0,05. Течение III гестационного периода у обследуемых также имело ряд осложнений. Угроза преждевременных родов выявлялась у 5 (9,4 %) женщин в группе Е1 и 10 (34,5 %) - в группе Е2, отсутствовала в группе К, рЕ1-К > 0,05; рЕ2-К < 0,001, рЕ1-Е2 < 0,01. То есть, в 4 раза меньше в группе Е1 отмечалось данное осложнение в отличие от группы Е2. Анемия в группе Е2 определялась в 2 раза чаще, чем в группе Е1, и в 3 раза, чем в группе К, рЕ1-К > 0,05; рЕ2-К < 0,01, рЕ1 -Е2 < 0,05.Отеки были выявлены у 36 (67,9 %) пациенток в группе Е1, 27 (93,1 %) - в группе Е2 и 10 (33,3 %) - в группе К, рЕ1-К < 0,01; рЕ2-К < 0,001, рЕ1 -Е2 < 0,01. В 3 раза чаще преэклампсия была выявлена у женщин в группе Е2 в сравнении с группой Е1 и К: 15 (51,7 %); 9 (17,0 %); 2 (6,7 %), рЕ1-К < 0,05; рЕ2-К < 0,001, рЕ1 -Е2 < 0,01. При этом значимо чаще в легкой и средней степени: 8 (27,6 %) и 5 (9,4 %), 5 (9,4 %) и 3 (5,7 %), 2 (6,7 %) и 0 (0 %). Плацентарная недостаточность определялась у 7 (13,2 %) беременных в группе Е1, 11 (37,9 %) -в группе Е2 и отсутствовала в группе К, рЕ1-К < 0,05; рЕ2-К < 0,001, рЕ1 -Е2 < 0,05. В 5 раз чаще в группе Е2, в сравнении с группой Е1, отмечались нарушения в системе МППК: 9 (31,0 %) и 3 (5,7 %) соответственно, р < 0,01. В группе К данный патологический процесс не был зафиксирован. В 7 раз реже в группе Е1 определялся синдром задержки развития плода (СЗРП), в сравнении с группой Е2: 2 (3,8 %) и 8 (27,6 %) соответственно, р < 0,01. Многоводие значимо чаще было зафиксировано в группе Е2 у 8 (27,6 %) беременных и 5 (9,4 %) -в группе Е1, р < 0,05. Анализ исходов гестации в клинических группах показал, что в группе К у всех женщин беременность завершилась родами - 30 (100,0 %). При этом родами в группе Е1 у 53 (88,3 %) пациенток и 29 (50,9 %) - в группе Е2, р < 0,001. В группе Е2, в отличие от Е1 у женщин в 7 раза чаще гестация заканчивается ранним самопроизвольным абортом (14 (24,6 %) против 2 (3,3 %), р < 0,01); в 6 раз -поздним самопроизвольным абортом (6 (10,5 %) против 1 (1,7 %), р < 0,05) и в 2 раза - замершей беременностью (8 (14,0 %) против 3 (6,7 %), р < 0,05). В 6 раз чаще у родильниц группы Е2 в отличие от группы Е1 роды были преждевременными: 7 (24,1%) и 2 (3,8 %) соответственно, р < 0,01 и в 2 раза чаще имели патологический характер: 19 (65,5 %) и 18 (34,0 %), р < 0,01. Операцией кесарева сечения завершились роды у 17 (58,6 %) родильниц в группе Е2 и 14 (26,4 %) - в группе Е1, р < 0,01. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, разработанная схема лечебнопрофилактических мероприятий позволила снизить у беременных с оперированными яичниками по поводу ДОЯ/ООЯ при гипергомоцистеинемии частоту невынашивания и угрозу прерывания беременности в различные сроки при плацентарной недостаточности, преэклампсии, а также при патологических и преждевременных родах.

About the authors

D. V Demina

GOO VPO «M. Gorky Donetsk National Medical University»; Republican center for maternal and child protection of the Ministry of health of the DPR

Email: dr.deminadv@mail.ru
Donetsk

V. V Vustenko

GOO VPO «M. Gorky Donetsk National Medical University»; Republican center for maternal and child protection of the Ministry of health of the DPR

Donetsk

References

Supplementary files