STRETCHING SYNDROME OF THE ANTERIOR SEGMENT OF THE EYEBALL WITH MYOPIA

Full Text

Многочисленные исследования доказали ведущую роль гидродинамики глазного яблока и особенностей работы аккомодационного аппарата в обеспечении стабильности биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки у детей [1-7]. Установлен безусловный приоритет системы управления аккомодацией над системой управления оттоком внутриглазной жидкости [8, 9]. В работах зарубежных исследователей получены неопровержимые доказательства того, что увеосклеральный путь оттока внутриглазной жидкости является, по меньшей мере, равнозначным трабекулярному [12]. Повышение тонуса основных порций аккомодационной мышцы - Мюллера и Брюкке активирует трабекулярный и уменьшает увеосклеральный пути оттока, напротив, расслабление этих порций приводит к улучшению увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости [8, 9]. Уже неоспоримым является влияние уровня офтальмотонуса на растяжение заднего отрезка глазного яблока. Дискутабельным остается вопрос о вовлечении в процесс растяжения структур переднего отрезка глазного яблока. По мнению некоторых исследователей, передний отрезок при миопическом рефрактогенезе подвергается значительным изменениям - увеличивается глубина и объем передней камеры глаза, уменьшается плотность эндотелиальных клеток роговицы [10]. Ряд авторов считают описанные изменения следствием смещения структур переднего отрезка глазного яблока кзади из-за растяжения заднего полюса глаза [11]. В настоящее время остаются неясными вопросы взаимосвязи изменения соотношения структур передней камеры, нарушения гидродинамики и работы аккомодационного аппарата. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить взаимосвязь между структурами передней камеры, нарушениями гидродинамики глаза и работы аккомодационного аппарата у пациентов с миопией. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 235 пациентов (235 глаз) с миопической рефракцией различных степеней. Средний возраст пациентов составил 27 лет (от 18 до 38 лет), мужчин - 101 человек, женщин -125 человек (43 и 57 % соответственно). Были сформированы 3 группы наблюдения: в 1-ю группу вошли пациенты с миопией слабой степени (103 пациента, 103 глаза), во 2-ю группу - пациенты с миопией средней степени (92 пациента, 92 глаза) и в 3-ю группу - пациенты с миопией высокой степени (40 пациентов, 40 глаз). Критериями включения в исследование было отсутствие прогрессирования миопии с увеличением переднезадней оси (ПЗО) в течение двух лет, обязательное использование очковой или контактной коррекции, наличие элевации задней поверхности роговицы не более 18 мкм. Пациентам проводилось офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ), рефрактометрию в обычных условиях и в условиях медикаментозной циклоплегии с определением сфероэквивалента рефракции (СЭР), оптическую биометрию с измерением величины переднезаднего размера глазного яблока (ПЗО) и глубины передней камеры, пахиметрию роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР), кератотопографическое исследование с целью измерения среднего кератометрического значения в центральной оптической зоне (ЦОЗ) диаметром 3,0 мм - Kavg, элевации задней поверхности роговицы и исключения кератоконуса с помощью Шаймпфлюг-анализатора переднего отрезка глазного яблока («Sirius», Schwind, Германия), компьютерную аккомодографию (Righton Speedy-K ver. MF-1, RIGHT MFG. Co., Ltd, Япония) с определением коэффициента аккомодационного ответа (КАО) и коэффициента микрофлюктуаций аккомодации (КМФ), оценку вязко-эластических свойств роговицы с помощью анализатора роговичного ответа Ocular Response Analyzer ORA («Reichert», США) с определением значений роговично-компенсированного внутриглазного давления (IOPcc), корнеального гистерезиса (CH) и фактора резистентности роговицы (CRF). Определялся коэффициент корнеосклеральной ригидности (Е) с помощью модифицированной методики дифференциальной тонометрии по Фриндель-вальду - методом динамической дифференциальной тонометрии, которая проводилась датчиком тонографа ОТГ-Э [6, 7] с весом плунжера 5,5 и 10 г в течение 30 с. Вычисление коэффициента ригидности корнеосклеральной оболочки происходит автоматически каждые 5 с исследования. Гидродинамика глазного яблока также оценивалась с помощью тонографии. Всем пациентам проводилась ультразвуковая биомикроскопия с определением параметров угла передней камеры и анатомических соотношений перихрусталиковых структур. Полученные результаты обрабатывались с применением пакетов прикладных программ «Microsoft Excel» и статистического пакета STATISTICA 10.0. и включала подсчет средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических (±m), стандартного отклонения (±а). Значимость различий вариационных рядов оценивали с помощью критерия Стьюдента (t). Статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (р) составлял более 95,0 % (р < 0,05), в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (р > 0,05). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При обследовании 235 пациентов с миопией (235 глаз) выявлены 95 пациентов (95 глаз) с глубиной передней камеры более 3,6 мм (40,4 %). В группе 103 пациентов с миопией слабой степени (103 глаза) глубина передней камеры более 3,6 мм определена на 44 глазах (42,7 %), у пациентов с миопией средней степени - на 32 глазах (34,8 %) и у пациентов с миопией высокой степени - на 19 глазах (47,5 %). Полученные результаты указывают на широкое распространение глубокой передней камеры глаза у пациентов с миопией: у каждого третьего пациента при миопии слабой и средней степени и почти у каждого второго пациента при миопии высокой степени. У 95 пациентов с миопией (95 глаз), которые имели глубину передней камеры глаза более 3,6 мм, с увеличением степени близорукости отмечалось н е только достоверное увеличение переднезаднего размера глазного яблока, но и увеличение глубины передней камеры глаза. Различие между средними значениями глубины передней камеры глаза между слабой (3,8 ± 0,2) мм и средней степенями (4,1 ± 0,2 мм миопии было статистически достоверным (t = 4,0; р < 0,01), а также между средней и высокой (4,2 ± 0,3 мм) степенями (t = 4,2; р < 0,01). Клинико-функциональные показатели в группах представлены в таблице. Клинико-функциональные показатели пациентов с миопией с глубиной передней камеры более 3,6 мм, n = 95, (М ± а) Показатели Степень миопии слабая (44 глаза) средняя (32 глаза) высокая (19 глаз) 1 2 3 4 Некорригированная острота зрения (НКОЗ) 0,10 ± 0,04 0,04 ± 0,03 0,03 ± 0,01 Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) 1,00 ± 0,06 0,97 ± 0,07 0,75 ± 0,16 Сфероэквивалент рефракции (СЭР), на фоне циклоплегии, Дптр -2,2 ± 0,6* -4,1 ± 1,17** -9,2 ± 2 7*** К avg, дптр 43,5 ± 1,9 44,1 ± 1,3 43,9 ± 0,8 Переднезадний размер глазного яблока (ПЗО), мм 25,0 ± 1,2* 25,5 ± 0,7** +|* СМ Толщина роговицы в центральной зоне (ЦТР), мкм 550,5 ± 37,3* 549,7 ± 37,4 528,4 ± 38,2** Глубина передней камеры, мм 3,8 ± 0,2* 4,1 ± 0 2** 4,2 ± 0,3*** Глубина задней камеры, мм 0,6 ± 0,1 0,6 ± 0,1 0,6 ± 0,1 Величина УПК (12 ч) 40,2 ± 2,1 40,5 ± 3,8 40,6 ± 3,8 Корнеальный гистерезис (СН), мм рт. ст. 11,0 ± 1,9* 10,6 ± 1,5* 9,3 ± 1,9** Ро говично-компенсированное внутриглазное давление (Рйсс), мм рт. ст. 17,2 ± 3,4* 18,4 ± 2,9 19,2 ± 3 2** Коэффициент ригидности (Е0), 1/мм 0,019 ± 0,003* 0,015 ± 0,002** 0,009 ± 0,001*** Окончание табл. 1 2 3 4 Коэффициент микрофлюктуаций цилиарного тела (КМФ), частота в 1 мин. 54,4 ± 7,7* 58,7 ± 4,9** 64,9 ± 5 3*** Коэффициент аккомодационного ответа (КАО), Дптр 0,3 ± 0,2* 0,4 ± 0,3 0,5 ± 0,3** Коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости (С), мм /мин*мм рт. ст. 0,23 ± 0,03 0,21 ± 0,05 0,20 ± 0,05 Различие между средними значениями, отмеченные * и **, ** и ***, статистически достоверно (t > 2,0; р < 0,05). Это означает, что у данных пациентов прогрессирование миопии сопровождалось увеличением глубины передней камеры глаза. Глубина задней камеры глаза оставалась стабильной. Таким образом, с увеличением переднезаднего размера глаза у данных пациентов отмечалось растяжение переднего сегмента глазного яблока, которое характеризовалось также достоверным уменьшением показателя ригидности корнеосклеральной оболочки. У пациентов с миопией высокой степени среднее значение роговично-компенсированного ВГД было достоверно выше, чем у пациентов с миопией слабой степени. Это было обусловлено достоверно более низкими значениями показателя корнеального гистерезиса. При анализе клинико-функциональных показателей в группах обращает на себя внимание статистически достоверное различие средних значений коэффициента микрофлюктуации аккомодации в группах. Отмечается прямая зависимость величины КМФ от степени миопии. При миопии слабой и средней степени было выявлено по 1 случаю повышения КМФ более 60 в мин. В третьей группе при миопии высокой степени КМФ более 60 в мин был определен в 68 % случаев -у 13 пациентов (13 глаз из 19). Сочетание повышения роговично-компенсированного внутриглазного давления более 21,0 мм рт. ст в группе с миопией слабой степени было отмечено в 1 случае (2,3 %), при миопии средней степени -в 3 случаях (9,4 %), при миопии высокой степени -в 6 случаях (31,5 %) - итого: на 10 глазах (в 10,5 % случаях). При проведении гониоскопии угол передней камеры во всех случаях был открыт, средней ширины. У 95 пациентов с глубиной передней камеры более 3,6 мм выявлены элементы гонио-дизгенеза: переднее прикрепление радужной оболочки с 1-й степенью гониодизгенеза у 6 пациентов с миопией слабой степени (6 глаз, 13 %), у 8 пациентов с миопией средней степени (8 глаз, 25 %), а также у 11 пациентов с миопией высокой степени (11 глаз, 57 %). Провисание прикорневой зоны радужной оболочки без наличия экзогенной пигментации угла передней камеры глаза наблюдалось в подгруппе пациентов с глубиной передней камеры более 3,6 мм у 3 пациентов с миопией слабой степени (3 глаза - 6 %), у 6 пациентов с миопией средней степени (6 глаз - 19 %), а также у 8 пациентов с миопией высокой степени (8 глаз - 43 %). Достоверных нарушений со стороны гидродинамики глаза, наличия симптомов врожденной или ювенильной глаукомы не выявлено. Таким образом, полученные в ходе исследований результаты подтвердили, что прогрессирование миопии характеризуется достоверным увеличением переднезаднего размера глазного яблока [1-3]. Однако среди обследуемых с миопией были выявлены пациенты, у которых увеличение переднезаднего размера глазного яблока сопровождалось также достоверным увеличением глубины передней камеры глаза при стабильных значениях задней камеры глаза. Увеличение глубины передней камеры глаза сопровождалось тенденцией к уменьшению толщины роговицы в центральной оптической зоне. Различие между средними значениями ЦТР у пациентов с миопией слабой и высокой степенями было достоверным (t > 2,0; p < 0,05). Известно, что увеличение переднезаднего размера глаза сопровождается снижением показателя ригидности корнеосклеральной оболочки и корнеального гистерезиса у пациентов с миопией [3, 4, 5]. Аналогичные результаты были получены в данном исследовании. Прогрессирование миопии сопровождалось более выраженными нарушениями в работе аккомодации, что согласуется с данными других исследований [1, 7]. У пациентов с миопией с глубиной передней камеры глаза более 3,6 мм отмечалось увеличение встречаемости гониодизгенеза и провисания прикорневой зоны радужной оболочки: при миопии слабой степени в 6 % случаях, при миопии средней степени - в 19 % случаях и при миопии высокой степени - в 43 % случаях. Таким образом, при прогрессировании миопии можно выделить синдром растяжения переднего сегмента глазного яблока, который характеризуется увеличением глубины передней камеры глаза, уменьшением толщины роговицы в центральной оптической зоне, уменьшением корнеального гистерезиса и ригидности корнеосклеральной оболочки, формированием провисания прикорневой зоны радужной оболочки на фоне гониодиз-генеза при отсутствии экзогенной пигментации угла передней камеры глаза. ЗАКЛЮЧЕНИЕ При миопической рефракции выявлены изменения в переднем сегменте глазного яблока, которые связаны с углублением передней камеры, уменьшением толщины роговицы в центральной оптической зоне, уменьшением корнеального гистерезиса и показателя ригидности корнеоскле-ральной оболочки, формированием провисания прикорневой зоны радужной оболочки на фоне гониодизгенеза, что в совокупности характеризует синдром растяжения переднего сегмента глазного яблока. Растяжение переднего сегмента глазного яблока более выражено при миопии высокой степени и сопровождается офтальмогипертен-зионным синдромом с перенапряжением аккомодации в 10,5 % случаях. Требуется выявление пациентов с синдромом растяжения переднего сегмента глазного яблока, сопровождающимся офтальмогипертен-зионным синдромом с перенапряжением аккомодации для определения правильной тактики коррекции миопии.

About the authors

V. A Breev

The Volgograd of FSAI «NMRC «ISTC «Eye Microsurgery» named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation

E. G Solodkova

The Volgograd of FSAI «NMRC «ISTC «Eye Microsurgery» named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation

O. S Kuznetsova

The Volgograd of FSAI «NMRC «ISTC «Eye Microsurgery» named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation

S. V Balalin

The Volgograd of FSAI «NMRC «ISTC «Eye Microsurgery» named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: s.v.balalin@gmail.com

References

Supplementary files