COVID-19 IN YOUNG PATIENTS WITH COMORBIDAL PATHOLOGY ON THE BACKGROUND OF IMMUNOSUPPRESSION (CASES REPORT)

Full Text

При этом нарушение функционирования иммунной системы может приводить как к генерализации инфекции, так и к снижению выраженности системного воспалительного ответа, препятствовать развитию «цитокинового шторма», что, по-видимому, зависит от индивидуальных особенностей пациента, связанных с вовлечением различных по значимости иммунных реакций, характера и выраженности патологии. Новая коронавирусная инфекция, затронувшая в той или иной степени все сферы жизни человека, не перестает быть серьезной медико-социальной и экономической проблемой для стран всего мира [1, 2, 4, 5, 6, 7, 9]. По этой причине всестороннее изучение COVID-19, ее клинических форм и вариаций остается одной из самых актуальных задач научного медицинского сообщества. Как известно, инфекция, вызываемая SARS-CoV-2, может протекать с различной степенью тяжести - от бессимптомных вариантов до тяжелых и фатальных [5, 7]. Основными предикторами неблагоприятного прогноза являются развитие дыхательной недостаточности и повреждения миокарда, сопровождающееся сердечной недостаточностью у лиц старших возрастных г ру пп (6 5 лет и старше), а также некоторые фоновые и сопутствующие заболевания (гипертоническая боле з н ь, с ахарный диабет, болезни сердца) [5, 7, 9, 11]. Считается, что иммунодефицит повышает как риск инфицирования SARS-CoV-2, туберкулеза, способствует тяжелому течению заболевания [1, 2, 3, 8]. выставлена острая некротизирующая энцефалопатия взрослых на фоне микст-инфекции с фокальным эпилептическим синдромом и нарушением сознания, со слабоположительными менингеальными симптомами. Кроме того, были диагностированы признаки внутричерепной гипертензии с застоем зрительного нерва. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга отмечена картина острой некротизирующей энцефалопатии. Наряду с клиническими и инструментальными были выполнены и лабораторные исследования, методами люминесцентной микроскопии и полимеразной цепной реакции (ПЦР) определено наличие в мокроте микобактерии туберкулеза, концентрация прокальци-тонина превышала верхнюю границу нормы в 100 раз (2-10 нг/мл, N < 0,064 нг/мл), уровень ИЛ-6 также был на два порядка выше нормы (420,4 пг/мл, N < 7 пг/мл). В контексте иммунодефицита, который был указан как сопутствующее состояние в основном клиническом диагнозе, особенно стоит отметить наличие лимфопении, а также снижение показателей каждого типа лимфоцитов на порядок ниже нормы по результатам иммунологического обследования, что отмечается в ряде случаев у пациентов с COVID-19 [6]. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, заболевание привело к летальному исходу через неделю п осл е перевода в отделение реанимации. При судебномедицинском исследовании было установлено, что имеются выраженный отек головного мозга, очаговые и мелкоточечные кровоизлияния в коре лобной и височной долей, межполушарной борозде, а также буровато-коричневые участки нарушения структуры головного мозга в базальных ядрах и субкортикально. При микроскопическом исследовании препаратов выявлены: острая геморрагическая некротизирующая энцефалопатия, отек головного мозга, геморрагический энцефалит, эндотелиит с десквамацией эндотелия, васкулит, острые некробиотические изменения нейронов. При исследовании органов грудной клетки описан левосторонний субтотальный спаечный процесс с очаговыми наложениями фибрина на серо-фиолетовой плевре. Ткань легких от грязно-красного цвета с очаговыми серо-белыми уплотнениями, точечными и очаговыми кровоизлияниями, эмфизематозными полями, а также сообщающимися полостями, заполненными гноем, в верхних долях. При гистологическом исследовании обнаружены признаки инфильтративного туберкулеза легких и туберкулезного плеврита с формированием казеозных гранулем с единичными гигантскими клетками Пирогова - Лангханса, ОРДС, а также острая двусторонняя очагово-сливная бронхопневмония, не уточненная по этиологии, и эрозивнодесквамативный трахеобронхит. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести анализ двух случаев заболевания молодых пациентов COVID-19 на фоне коморбидной патологии, обеспечивающей иммунодефицитный статус, с летальным исходом. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проанализирована медицинская документация по двум случаям новой коронавирусной инфекции с летальным исходом: пациент С., 20 лет, с COVID-19, SARS-CoV-2-ассоциированной острой некротизирующей энцефалопатией взрослых, острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), инфильтративным туберкулезом легких, иммунодефицитом, а также пациентка И., 30 лет, с СД тип 1, аплазией левой почки, аллотрансплантацией трупной почки и сопутствующей иммуносупрессивной терапией, вирусной микстинфекцией (SARS-CoV-2, цитомегаловирус), ОРДС. Проведено исследование микропрепаратов легких, бронхов, кишечника, почек, головного мозга, селезенки, окрашенных по стандартной методике гематоксилином и эозином, а также с использованием нейрогистологического окрашивания препаратов головного мозга (пациент С.) по методу Ниссля. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Случай 1 Пациент С., 20 лет, отметил повышение температура тела, от госпитализации отказался. На следующий день зарегистрирована лихорадка до 38 оС, доставлен в провизорный госпиталь, где через неделю методом ПЦР подтверждено у него наличие SARS-CoV-2. В связи с этим больной переведен в инфекционный стационар, где находился две недели по поводу COVID-19 средней степени тяжести, осложнившимся развитием левостороннего пневмоторакса и фокальной симптоматической эпилепсии. При этом от родителей известно, что пациент С. рожден в кровном браке, а также несколько лет назад имел жалобы и лечился по поводу тремора рук и головной боли. В инфекционном стационаре проведена компьютерная томография (КТ) головного мозга, а также органов грудной клетки. На томограммах в головном мозге отмечены очаги энцефалита, дисцир-куляторная энцефалопатия и кисты в базальных ядрах; в легких описан инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения с левосторонним пневмотораксом. В связи с отрицательной динамикой больной доставлен в отделение реанимации противотуберкулезного диспансера в крайне тяжелом состоянии, в сопоре. По результатам осмотра невролога была исследовании ткань легких была темно-красного цвета, «лакированного» вида, несколько выбухающая над поверхностью разреза. Гистологически определялись признаки диффузного альвеолярного повреждения, интерстициального воспаления с наличием гигантских клеток по типу «совиного глаза», двусторонней очаговой бронхопневмонии и гнойно-некротического трахеита. Макроскопически аллотрансплантированная почка была бледно-коричневого цвета с отчетливым рисунком на разрезе, уплотнена, уменьшена в размерах; микроскопически установлен тотальный склероз, узелковый гломерулосклероз, артериолосклероз трансплантата, участки атрофии со скоплением эозинофильного гомогенного материала в просвете по типу «щитовидной» почки, в части эпителиоцитов канальцев наблюдались явления кариолизиса по типу некротического нефроза. В миокарде отмечена очаговая фрагментация мышечных волокон. При исследовании аутопсийного материала методом ПЦР обнаружена РНК SARS-CoV-2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Инфекция, вызываемая M. tuberculosis, может быть как следствием предсуществующего иммунодефицит-н о го состояния, так и сама провоцировать его развитие [3]. Аналогичные данные имеются и для многих респираторных вирусных инфекций, в том числе COVID-19 [8]. Состояние иммунной системы при ней может характеризоваться признаками угнетения В-клеточного звена иммунитета и рассматривается некоторыми исследователями как проявление тран-зиторного иммунодефицита [8]. Течение и возникновение туберкулеза, хронических неинфекционных заболеваний, например сахарного диабета, связано с развитием в организме иммунопатологических процессов и, в свою очередь, может способствовать нарушению защитных функций организма. Хотя для СД 1-го типа в качестве предиктора неблагоприятного прогноза COVID-19 данных меньше, чем для СД 2-го типа, имеющаяся на текущий момент информация уже подтверждает повышенный риск инфицирования, а также тяжелого течения инфекции у этой категории больных, что дополняет сложившиеся утверждения о снижении их резистентности к микробному воздействию [9, 11]. У больных с СД отмечается повышенный риск инфицирования, а также риск неблагоприятного исхода при тяжелом течении COVID-19, что связано как со сниженной резистентностью таких пациентов, так и с существованием эндотелиальной дисфункции, которая усугубляется за счет прямого цитопатического воздействия SARS-CoV-2 на эндотелий сосудов микроциркуляторного русла, оксидативного В других внутренних органах при гистологическом исследовании выявлены следующие патологические изменения: в печени - центролобулярные некрозы, в миокарде - интерстициальный отек, в ткани почек -некротический нефроз, а в селезенке - лимфоидное истощение, что может рассматриваться в качестве морфологического подтверждения наличия иммунодефицита. Кроме того, отмечены морфологические признаки ДВС-синдрома. При исследовании ауто-псийного материала методом ПЦР обнаружена РНК SARS-CoV-2. Случай 2 Во втором случае больная И., 30 лет, поступила в терапевтическое отделение клинической больницы в тяжелом состоянии с жалобами на повышение температуры тела до фебрильных цифр, кашель с трудноотделяемой мокротой, общую слабость и умеренную одышку. Данные симптомы отмечала в течение четырех дней, лечилась жаропонижающими препаратами, в связи с ухудшением состояния вызвала карету скорой помощи, которая доставила пациентку в стационар. Из анамнеза известно, что имел место врожденный порок развития левой почки, по поводу которого была выполнена в 1999 г. нефрэктомия. Был выявлен сахарный диабет 1-го типа, а в 2015 г. на фоне 21 недели беременности наблюдалась преэклампсия, было выполнено оперативное родоразрешение путём кесарева сечения, в послеродовом периоде развилась хроническая почечная недостаточность, а с 2017 г. проводился постоянный перитонеальный диализ. За 3 месяца до поступления в терапевтическое отделение больной И. была выполнена аллотрансплантация трупной почки в правую подвздошную область с назначением трехкомпонентной цитостатической терапии (выписана через 2,5 месяца после операции в удовлетворительном состоянии). За время пребывания в стационаре была осмотрена терапевтом, нефрологом, реаниматологом, в динамике проводилась КТ органов грудной клетки, на которой обнаружены диффузные интерстициальные изменения в легких со средней вероятностью COVID-19, 100 % поражения лёгких. В анализах крови - лейкоцитоз, анемия. Иммуноферментный анализ (ИФА) крови на цитомегаловирус: IgM - отрицательные, IgG -положительные, ПЦР на выявление РНК SARS-CoV-2 дважды отрицательно. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, а также реанимационные мероприятия, через 3 недели с момента поступления в стационар была констатирована биологическая смерть больной. При патологоанатомическом исследовании выявлен отек головного мозга. При макроскопическом стресса, вазопатических влияний провоспалительных цитокинов и, как следствие, активацией коагуляционного каскада с развитием коагулопатии с диффузным тромбозом в сосудах разного диаметра [9, 10]. Состояние организма,связанное с трансплантацией органов и иммуносупрессивной терапией, бесспорно, помещает таких пациентов в группу риска инфекционных заболеваний, протекающих в тяжелой форме [1, 2]. Тяжесть состояния пациента COVID-19 во многом обеспечена степенью дыхательной недостаточности, обусловленной развитием ОРДС, острого альвеолярного поражения. Прогрессирование дыхательной недостаточности связано в рассматриваемых случаях также с наличием коморбидной патологии: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения с левосторонним пневмотораксом в первом случае и иммуносупрессия после трансплантации почки во втором случае, что, бесспорно, требует рассматривать данную коморбид-ную патологию в качестве патологического процесса, усугубляющего течение основного заболевания и способствующего развитию смертельных осложнений. Учитывая, что в патогенезе синдрома системного воспалительного ответа, развивающегося при COVID-19, важную роль играет массивная выработка и выброс цитокинов, или цитокиновый шторм, терапия кортикостероидами и моноклональными антителами против интерлейкина-6 в ряде случаев позволяет предотвратить прогрессирование сепсиса и дыхательной недостаточности, которые указаны в качестве непосредственной причины смерти в 59 и 54 % случаев соответственно [4, 5, 6, 12]. Однако в обсуждаемом случае индуцированный иммунодефицит не предотвратил выраженное диффузное альвеолярное повреждение, а, напротив, мог стать причиной персистенции цитомегаловирусной инфекции и позднее SARS-CoV-2. По данным различных групп исследователей, пациенты с тяжелым течением COVID-19 чаще имеют в качестве фоновых и сопутствующих заболеваний болезни системы кровообращения (эссенциальную артериальную гипертензию, ИБС) и болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение) по сравнению с пациентами с более легкими формами новой коронавирусной инфекции, что указывает на значимость наличия патологии, сопровождающейся повреждением эндотелия, для развития осложнений, в том числе генерализации воспаления и тромбозов [5, 12]. Исследование роли коморбидной патологии в патофизиологии COVID-19 может оказать существенную помощь в адаптировании и создании эффективных лекарственных средств и вакцин.

About the authors

V. V Ermilov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; SBIH «Volgograd Regional Pathological Bureau»; SBIH «Volgograd Regional Bureau of Forensic Medicine»

Email: vladimirovich2001@hotmail.com

A. V Smirnov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; SBI «Volgograd Medical Research Center»

laboratory of pathomorphology

N. A Dorofeev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

N. V Grigorieva

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; SBIH «Volgograd Regional Pathological Bureau»

O. N Barkanova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

V. B Barkanov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; SBIH «Volgograd Regional Bureau of Forensic Medicine»

L. S Bykhalov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

A. E Poplavsky

SBIH «Volgograd Regional Pathological Bureau»

Yu. N Goryachev

SBIH «Volgograd Regional Pathological Bureau»

M. A Trubachev

SBIH «Volgograd Regional Pathological Bureau»

M. A Kurganskaja

SBIH «Volgograd Regional Pathological Bureau»

References

Supplementary files