MANIF ESTAT ION OF THE ORAL MUCOSA DISEASES IN PATIENTS WITH COVID-19

Full Text

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Обратить внимание врачей на проявление стоматологических заболеваний у больных, перенесших COVID-19, с целью реализации развернутого этиопато-генетического подхода к лечению патологий слизистой полости рта. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ На базе кафедры стоматологии Института НМФО Волгоградского государственного медицинского университета в рамках консультативного совета по заболеваниям слизистой полости рта был проведен прием 43 пациентов (30 женщин и 13 мужчин), перенесших COVID-19 (аббревиатура от англ. COronaVIrus Disease 2019) - крайне тяжелая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2. Вирус SARS-CoV-2 отличается способностью поражать различные органы как через прямое инфицирование, так и посредством иммунного ответа организма. Данное заболевание по течению может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме. Одним из частых осложнений является развитие вирусной пневмонии. Коронавирус способен поражать и слизистую оболочку полости рта. Патогенный агент проникает в организм благодаря ангиотензин-превращающему ферменту 2, который локализуется как на поверхности альвеол и легочных структур, так и на эпителиальных клетках полости рта, где начинает активно размножаться [5]. В связи с распространением новой коронавирусной инфекции неуклонно растет и число заболеваний слизистой полости рта, вызванных COVID-19. Для врача-клинициста актуальной становится задача своевременно провести диагностику, выявить патологию и начать рациональную фармакотерапию, чтобы предотвратить развитие патологии и трансформацию стоматологических заболеваний в более тяжелые формы. Характеристика нарушений обоняния и вкуса Термин Определение Клинический пример Восприятие вкуса Нормальный вкус Нормальный вкус Здоровый человек любого возраста Гипогевзия Ослабленный вкус Болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера Дисгевзия Искажение вкуса в присутствии или отсутствии вкусового раздражителя П л о х а я г и гиена, прием медикаментов Агевзия Потеря (отсутствие) вкуса Воздействие токсических веществ, инсульт, коронавирус Восприятие запаха Нормосмия Нормальное обоняние Здоровый человек молодого возраста Гипосмия Ослабленное обоняние Человек пожилого возраста Дизосмия Искажение обоняния Кандидоз полости рта, опухоль мозга, мигрень Фантосмия Ощущение запаха при отсутствии стимулятора Паросмия Искажение запаха в присутствии стимулятора Аносмия Отсутствие (потеря) обоняния Инфекция верхних дыхательных путей, инсульт, коронавирус Известно, что коронавирусная инфекция приводит к временным нарушениям вкусовой и обонятельной чувствительности [1]. Все пациенты отметили восстановление вкуса в различные сроки после выздоровления, в то время как 25 % пациентов заявили о снижении обоняния после выздоровления. Ниже представлены фотографии пациентов с заболеваниями в полости рта, у которых отмечалось нарушение вкусовой чувствительности (рис. 1-3). Рис. 1. Пациент П., 47 лет. На фоне сухой атрофичной слизистой оболочки языка белый вязкий налет. Пациент направлен на микроскопию налета COVID-19, в возрасте от 38 до 63 лет с патологией слизистой полости рта, направленных на консультацию из стоматологических поликлиник г. Волгограда и области. Клинические методы исследования включали сбор жалоб пациента и анамнеза с учетом данных из выписок историй болезни, представленных лечебным учреждением для консультации, оценку клинического течения заболевания. Стоматологическое обследование больных проводилось по общепринятой схеме, включающей осмотр слизистой оболочки полости рта (цвет, влажность, наличие и локализация элементов поражения) и оценку состояния зубов (отсутствие санации полости рта, наличие зубных отложений, наличие и качество ортопедических конструкций). Лабораторные методы включали интерпретацию результатов бактериального посева налета слизистой полости рта (чаще дорзальной части языка), цитологического исследования мазков отпечатков со дна эрозий. Для выявления сопутствующей патологии больным были рекомендованы консультации терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога, иммунолога. По результатам обследования больным назначалось комплексное патогенетическое и этиотропное лечение с учетом принципов индивидуального подхода. Пациентам рекомендовалась санация полости рта с проведением профессиональной гигиены. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Наблюдаемые пациенты предъявляли жалобы на различные высыпания, дефекты, появление бляшек, трещин в ротовой полости. Из анамнеза выяснялось, что пациенты ранее переболели коронавирусной инфекцией. При этом четкая граница не отмечалась относительно времени возникновения тех или иных патологических элементов в полости рта, образовались ли они в период разгара болезни COVID-19 или появились после лечения. К сожалению, не предоставляется возможным провести осмотр пациентов в период разгара заболевания, из-за высокой опасности заражения, так как вирус передается воздушно-капельным путем. Также не хватает статистических наблюдений относительно того факта, является ли стоматологическое заболевание первичным симптомом при коронавирусной инфекции или его необходимо рассматривать как вторичное проявление на фоне инфицирования или приема лекарственных препаратов. Большинство пациентов (97 %), в первую очередь, отмечали неприятный запах изо рта, вероятно, обусловленный нарушениями вкусовой и обонятельной чувствительности. Следует отметить, что нарушения обоняния и вкуса бывают абсолютными и относительными (табл.). Р и с. 4. Пациент К., 33 года. На слизистой оболочке щеки слева язвы, покрытые фибринозным налетом Рис. 5. Пациент А., 52 года. На твердом нёбе отмечаются множественные ярко-красные эрозии Рис. 6. Пациент Б., 42 года. В ретромолярной области эрозия на фоне невоспаленной слизистой оболочки Рис. 2. Пациентка Х., 43 года. Небольшое количество белого налета на спинке языка. Пациент направлен на микроскопию налета Рис. 3. Пациентка П., 51 год. Гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки Причиной галитоза могут быть и респираторные инфекции [6]. При пневмонии (грамотрицательные инфекции), которая является одним из ведущих осложнений COVID-19, отмечается неприятный запах. Мужчины при этом реже отмечали галитоз относительно лиц женского пола. Практически каждый второй пациент (48 %), обратившийся за стоматологической помощью, отмечал появление язв на щеках. Больные при этом предъявляли жалобы на боль при приеме пищи, при разговоре, акте жевания и глотания. На фоне вышеперечисленных неприятных ощущений пациенты отмечали потерю в массе тела, снижение аппетита, некоторые вообще отказывались от приема пищи из-за ощущения вкуса еды «как вата» и сильной боли (рис. 4-6). ВЕСТНИК Во н ГМУ Петехиальные изменения встречались у 16,3 % пациентов. Локализация энантем отмечалась только на твердом нёбе (рис. 9). Рис. 9. Пациент Л, 56 лет. Точечные кровоизлияния отмечены стрелкой Эритематозная сыпь у пациентов различалась по внешнему виду. В последнем случае на твердом нёбе отмечались миллиметровые петехии без эритемы на фоне невоспаленной слизистой оболочки. Также данный пациент отметил появление петехий до разгара болезни COVID-19, что исключает реакцию слизистой на лекарственные препараты, вирусная этиология, вероятно, является первопричиной развития патологии. Одним из наиболее часто встречающихся заболев а н и й в полости рта у пациентов, переболевших коронавирусной инфекцией, является хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС). Диагностика данной патологии не вызывает трудностей. Можно предположить, что этиологическим фактором возникновения развития заболевания является нарушение клеточного и гуморального иммунитета как местного, так и общего. Ведущим фактором этиопатогенеза является модуляция перекрестной иммунной реакции, в результате чего в полости рта образуются афты [2] (рис. 10). Р и с. 1 0. Пациент Р., 76 лет. Афтозные высыпания по всей полости рта У 61 % пациентов после проведения бактериологического исследования был поставлен диагноз кандидоз. Грибы рода Candida в норме присутствуют у 40-60 % людей, относятся к условно-патогенным [3]. Увеличение КОЕ более 103-104 степени приводит к клиническому кандидозу с характерными симптомами. Нет доказательной базы, что является первопричинным фактором развития кандидоза: COVID-19 или прием антибактериальных препаратов (при пневмонии). Пациенты предъявляли жалобы на жжение, болезненность, изменение вкуса, появление запаха изо рта (рис. 7). Рис. 7. Пациент Ж., 43 года. Сосочки языка сглажены. Участок на спинке языка слабо болезненный Грибковую инфекцию подтвердило бактериологическое исследование. После назначения противогрибковых препаратов жалобы прекратились. Следует отметить, что у данного пациента отмечается псевдомембранозный налет на языке в виде белых бляшек. Слизистая оболочка твердого нёба частично гиперемирована, отмечаются энантемы (рис. 8). Рис. 8. Пациент К., 48 лет. Псевдомембранозно-эритематозная форма кандидоза неудовлетворительной, обильное количество мягкого зубного налета, над- и поддесневого зубного камня. Можно предположить, что развитие/обострение заболеваний пародонта обусловлено проведением антибиотикотерапии и, как следствие, нарушение баланса микроорганизмов полости рта. Также пациенты отмечали сухость в полости рта. Ксеростомия может быть обусловлена приемом лекарственных препаратов или под влиянием системных заболеваний [4]. Ксеростомию могут вызвать более 500 медикаментов. Наличие сухости в ротовой полости влияет на развитие заболеваний, обусловленных пародонто-патогенными факторами, и инфекционных поражений полости рта по типу кандидоза. У пациентов губы трескаются, шелушатся, могут быть атрофичными (рис. 13). Жалобы пациенты предъявляют типичные для хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Больные жалуются на наличие резко болезненного дефекта. Они отмечают появление небольшого, диаметром до 1 см, гиперемированного или анемичного, резко ограниченного круглого или овального пятна, которое через несколько часов приподнимается над окружающей слизистой оболочкой, эрозируется и превращается в афту. Высыпания зачастую множественные, локализация афт - это переходная складка, боковые поверхности языка, слизистая оболочка губ и щек. По мере нарастания тяжести и длитель-ности заболевания количество афт становится больше, удлиняется период их заживления с 7-10 дней до 2-4 недель (рис. 11). Рис. 11. Пациент Б., 68 лет. Афты на слизистой оболочке языка в стадии эпителизации Рис. 13. Пациентка О., 47 лет. Шелушение верхней и нижней губы Также пациенты предъявляют жалобы на прилипание губ к зубам, иногда отмечаются частицы эпителия, прилипшие к вестибулярным поверхностям передней группы зубов (рис. 14). Рис. 14. Пациентка Г., 36 лет. Шелушение и сухость верхней губы В некоторых случаях афты покрыты фибринозным налетом (рис. 12). Рис. 12. Пациент Г., 62 года. Афты полигональной формы, располагаются на слизистой оболочке нижней губы Следует отметить, что у пациентов в 100 % случаев отмечались заболевания пародонта. В зависимости от возраста пациента, степени тяжести перенесенной коронавирусной инфекции отмечались явления гингивита и пародонтита. Гигиена полости рта была Больные жалуются на сухость полости рта, затруднение жевания и глотания. Пациенты вынуждены пить воду во время приема пищи. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, полученные результаты обследования полости рта у больных, перенесших COVID-19, демонстрируют разнообразные стоматологические проявления. В настоящее время отсутствует доказательства того, что является первопричинным фактором развития осложнений в полости рта при коронавирусной инфекции - сам ли вирус или те препараты, которые пациенты получали во время фармакотерапии. Это вопрос времени, так называемая темпоральная привязка. Полученные результаты обследования пациентов с COVID-19 обосновывают необходимость и целесообразность включения стоматологического осмотра у данной категории больных после их клинического выздоровления. Задача врача-стоматолога -вовремя диагностировать стоматологические проявления у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, и подобрать наиболее адаптированный алгоритм их лечения в зависимости от клинических проявлений в полости рта. Вопрос о проведении и назначении лечебно-профилактических мероприятий с целью предупреждения развития патологии и его осложнений также остается на настоящий момент открытым. Даже бессимптомно протекающий COVID-19 может оставить отдаленные неблагоприятные последствия в виде ослабления иммунитета или склонности к аутоиммунным процессам, в том числе и в полости рта. Больные жалуются на сухость полости рта, затруднение жевания и глотания. Пациенты вынуждены пить воду во время приема пищи. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, полученные результаты обследования полости рта у больных, перенесших COVID-19, демонстрируют разнообразные стоматологические проявления. В настоящее время отсутствует доказательства того, что является первопричинным фактором развития осложнений в полости рта при коронавирусной инфекции - сам ли вирус или те препараты, которые пациенты получали во время фармакотерапии. Это вопрос времени, так называемая темпоральная привязка. Полученные результаты обследования пациентов с COVID-19 обосновывают необходимость и целесообразность включения стоматологического осмотра у данной категории больных после их клинического выздоровления. Задача врача-стоматолога -вовремя диагностировать стоматологические проявления у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, и подобрать наиболее адаптированный алгоритм их лечения в зависимости от клинических проявлений в полости рта. Вопрос о проведении и назначении лечебно-профилактических мероприятий с целью предупреждения развития патологии и его осложнений также остается на настоящий момент открытым. Даже бессимптомно протекающий COVID-19 может оставить отдаленные неблагоприятные последствия в виде ослабления иммунитета или склонности к аутоиммунным процессам, в том числе и в полости рта.

About the authors

Yu. A Makedonova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; SBI «Volgograd medical scientific center»

Email: mihai-m@yandex.ru
Department of dentistry of the ICMPE

S. V Poroisky

SBI «Volgograd medical scientific center»

L. M Gavrikova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Department of dentistry of the ICMPE

O. Y. Afanaseva

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Department of dentistry of the ICMPE

References

Supplementary files