CLINICAL CASES OF DELAYED GROWTH IN CHILDREN AND ADOLESCENTS OF THE ASTRAKHAN REGION

Full Text

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинический пример 1 Мальчик, 6 лет 7 месяцев, преждевременно рожденный от 6-й беременности с массой 1,5 кг. Ребенок из двойни. Родители злоупотребляли алкоголем. Отставание в психомоторном и физическом развитии заметили с 1 года. На момент поступления рост ребенка 76 см, коэффициент стандартного отклонения (SDS) с учетом возраста и пола соответствует «-8,08 SDS», масса тела 7100 г (дефицит массы тела тяжелой степени - 33 %). Кожа головы и передней брюшной стенки с венозным рисунком. Подкожно-жировой слой практически отсутствует. Выражена общая мышечная гипотония. Череп псевдогидроцефальной формы, Физическое развитие является своеобразным «зеркалом» детского организма, поскольку значимое нарушение функции любого органа отражается на скорости и показателях роста ребенка. Задержка роста чаще всего ассоциируется с соматической патологией, врожденными пороками сердца, нутритивным дефицитом. Но причины низкорослости гораздо разнообразнее. Это делает эндокринологию интереснейшим разделом практической медицины, работающей на стыке с такими дисциплинами, как генетика, нефрология, ортопедия, кардиология, гастроэнтерология. Сочетание патологии различных органов и систем принято называть коморбидностью, увеличивающую тяжесть состояния и ухудшающую прогноз больных [5]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Рассмотреть клинические случаи задержки роста у детей. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Материалами исследования явились клинические примеры низкорослости у детей и подростков различного генеза, взятые из историй болезни пациентов, которые проходили обследование в эндокринологическом отделении ОДКБ г. Астрахани в период с 1994 по 2017 гг. Клинический пример 3 Юноша, 15 лет, обратился с жалобой на задержку полового развития и низкую массу тела. Рост 154 см (-1,66 SDS), масса 40 кг. Несмотря на отсутствие карликовости, при осмотре выявлены признаки (инфантильность черт, тонкий голос, тонкая кожа), которые позволили заподозрить СТГ-недостаточность (при дефиците гормона роста нарушается рост соединительной ткани, входящей в состав кожи, голосовых связок), дефицит половых гормонов (отсутствие вторичных половых признаков). Выявлена утренняя гипогликемия, глюкоза - 2,4 ммоль/л, которая может быть проявлением как дефицита СТГ, поскольку гормон роста замедляет периферический клиренс глюкозы, так и дефицита АКТГ [1, 7, 8]. Результат МРТ головного мозга: краниофарингиома. В Эндокринологическом научном центре г. Москвы выставлен диагноз гипопитуитаризм. Приобретенный дефицит гормона роста. После удаления краниофарингиомы, в связи с установленным СТГ-, АКТГ-, ЛГ- и ФСГ-, ТТГ-дефицитом, пациент стал получать комплексную заместительную терапию: рекомбинантным гормоном роста, половыми гормонами, кортикостероидами, левотироксином и в возрасте 18 лет его рост составил 172 см. Поздняя диагностика причин низкорослости может привести к необратимым исходам. Клинический пример 4 Пациент из детского дома с патологически низким ростом, в 15 лет имел рост 148 см, который соответствовал возрасту 12 лет. Подросток негативно относился к пребыванию в стационаре, на контакт не шел, поэтому за короткий срок обследован и выписан с рекомендацией проведения МРТ-головного мозга для поиска объемного образования головного мозга. При осмотре настораживала стойкая брадикардия, кардиальные причины которой были исключены. Уровень тиреоидных гормонов, кортизола в норме. Костный возраст соответствовал паспортному. В период оформ-л е ния медицинских документов для проведения МРТ ребенок заболел тяжелой респираторной инфекцией и умер в инфекционной больнице. На вскрытии выявлен отек головного мозга, кровоизлияние в макроаденому гипофиза. Клинический пример 5 Мальчик, 13 лет, поступил с жалобами на низкий рост, который соответствовал 7-летнему возрасту (121 см). Имел внешний вид старика: большая голова, обтянутая тонкой, как пергамент, кожей, с пигментными пятнами, алопеция (на голове «остатки» волос в виде «пушка»), низкая масса тела, слабо развитая мышечная система. Поэтому предварительный диагноз звучал с нависающим лбом и запавшей переносицей вследствие недоразвития лицевого скелета, орбитальный гипертелоризм, готическое нёбо. При пальпации печень выступает на +6 см из-под края правой реберной дуги, селезенка - на +2 см из-под левого подреберья. Синдром микропениса, крипторхизм. Костный возраст соответствует возрасту 2 года. Кариотип 46ХУ. Врачом-генетиком были исключены генетические синдромы и болезни накопления, в том числе мукополи-сахаридоз. На ЭХО-КС эктопическая хорда левого желудочка. Эхо-ЭГ - внутричерепная гипертензия. Диагноз гипофизарный нанизм подтвержден в Эндокринологическом научном центре г. Москвы результатами СТГ-стимулирующих тестов. Назначена заместительная терапия рекомбинантным гормоном роста. В данном примере клинической чертой сомато-тропной недостаточности является выраженная задержка роста, когда показатель роста значительно менее 2,0 SDS средней популяционной для соответствующего хронологического возраста и пола или значительно ниже 3-го перцентиля [1, 7, 8]. Клинический пример 2 Мальчик 12 лет 2 мес. Ребенок от 2-й беременности, 2-х срочных родов с массой 2800 г, ростом 53 см. Скорость роста в год составила 1,9 см (в норме скорость роста должна быть не менее 5 см в год). Диагноз при рождении - внутриутробная гипотрофия плода. При поступлении в эндокринологическое отделение рост 108 см (-5,5 SDS) - соответствует возрасту 5 лет, масса тела 18 кг. При осмотре выявлена инфантильность черт и стигмы дизэмбриогенеза: кукольное лицо, мелкие орбиты глаз, гипоплазия носовой перегородки, недоразвитие верхней челюсти - микрогнатия, большой выступающий лоб, создающий ложное впечатление гидроцефалии. В связи с таким строением черепа ребенку был ошибочно выставлен диагноз гипертен-зионно-гидроцефальный синдром. Отмечается неправильный рост зубов из-за гипоплазии челюсти, общая мышечная гипотония, акромикрия (мелкие стопы и кисти), «прозрачная» тонкая кожа с сосудистой сетью. Низкое артериальное давление 80/50 мм рт. ст., брадикардия (частота сердечных сокращений 70 уд./мин), инфантильность психики - общается с детьми младшего возраста. На МРТ головного мозга диагностирована гипоплазия гипофиза. В последующем был выставлен диагноз: гипофизарный нанизм или дефицит соматотропного гормона (СТГ-дефицит). В данном случае поздняя диагностика обусловлена отказом родителей от обследования, что отсрочило назначение гормона роста и ухудшило ростовой прогноз. Приведенные примеры свидетельствует о тяжелой задержке роста или карликовости. белка в тонком кишечнике из-за аутоиммунного поражения слизистой кишечника при приеме продуктов, содержащих глютен (пшеница, рожь, овес, ячмень). Из-за нарушенного всасывания белка снижается синтез ИФР-1 (инсулинподобного фактора роста). При целиакии после 3 лет клиника диспепсии исчезает и одним из проявлений заболевания может быть выраженная низкорослость. Причиной задержки роста у данной категории пациентов может быть тиреоидный дефицит на фоне аутоиммунного тиреоидита, но в приведенном примере гипотиреоз был исключен. Клинический пример 8 Еще один пример тяжелой низкорослости. У пациента в возрасте 7 лет заподозрен гипофизарный нанизм, но от обследования в центральной клинике родители отказались по семейным обстоятельствам. Обратился повторно в 16 лет. Рост 148 см (-3,4 SDS), масса 48 кг. Инфантильности черт и психики нет. Интеллект высокий (учится на «отлично»). Умеренное диспропорциональное гиперстеническое телосложение. Индекс пропорциональности более 57 %. Укорочение нижнего сегмента. Вторичные половые признаки по мужскому типу, по Таннер 4-5 (соответствуют возрасту). МРТ-головного мозга без патологии (анатомических аномалий и опухоли гипоталамо-гипофизарной области не выявлено). Костный возраст соответствует паспортному. Заподозрена гипо-/ахондроплазия. Рентгенологических признаков, характерных для гипо-хондроплазии (отсутствие каудального расширения интерпедункулярных промежутков в поясничном отделе позвоночника), не выявлено, ортопедами данная патология была исключена. Проведено обследование пациента в ЭНЦ, диагноз - синдром Ларона (нечувствительность периферических тканей к действию гормону роста). Уровень гормона роста, стимулированный фармпрепаратами (инсулином, клонидином), по результатам тестов был очень высокий - выше 30 нг/мл. Для сравнения: у пациентов с полным дефицитом соматотропного гормона эта цифра ниже 7 нг/мл, с парциальным дефицитом - 7-10 нг/мл, без дефицита СТГ -выше 10 нг/мл [1, 7, 8]. Клинический пример 9 Мальчик, 5 лет 4 мес., обратился с жалобами на низкую массу тела, низкие темпы роста с 2 лет. Ре бе нок рожден на 41-й неделе с массой тела при рождении 2500 г. При рождении выставлен диагноз: задержка внутриутробного развития по диспластиче-скому варианту. Рост 101 см (-1,88 SDS), масса тела 12,7 кг (дефицит массы 15,3 %). «Тонкие руки и ноги», «узкое» тело. Множественный кариес зубов. Снижение интеллекта. Асимметрия туловища, укорочение левой как прогерия. Синдром Гетчинсона - Гилфорда, или прогерия, может сопровождаться низкорослостью. Результат оказался неожиданным. Креатинин крови 800 мкмоль/л (норма до 119). Выяснилось, что у ребенка в раннем возрасте диагностирован гидронефроз. В последующем у нефролога не наблюдался, а обследование у педиатра не выходило за рамки исследования общего анализа мочи. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) длительное время протекала бессимптомно. Ребенок переведен на гемодиализ. Клинический пример 6 Мальчик, 3 года. Рост 75 см, соответствует возрасту один год, масса тела 14 кг. Диспропорциональное гиперстеническое телосложение. Крупная голова, короткая шея, укорочение верхних и нижних конечностей (проксимальной части), удлинение туловища. Выражен поясничный лордоз. Пальцы рук укорочены и утолщены (кисть в форме «трезубца»). Психомоторное развитие по возрасту. Это ахондроплазия. У матери (30 лет) тот же диагноз. Ее рост 152 см, который достигнут путем оперативного лечения: монолокального дистракционного остеосинтеза голеней на величину до 7-8 см. В последующем применяется двухэтапное перекрестное удлинение бедер и голеней до 10-12 см. Хирургическая коррекция была проведена с использованием аппарата Илизарова, который позволяет осуществить дистракцию (растяжение), необходимую при операциях по удлинению конечностей. Клинический пример 7 Мальчик сирота, 16 лет, направлен на обследование от военкомата. Рост 145 см (-3,8 SDS). Масса 45 кг. Гиперстенического телосложения. Вторичные половые признаки по взрослому мужскому типу. Пропорции тела правильные. Родная сестра сообщила, что на первом году жизни ребенок часто лечился в младшем соматическом отделении в связи с проблемами со стулом (частый стул «полным горшком») и плохим набором массы тела. По рекомендации врача из рациона исключали каши. После смерти матери диета не соблюдалась. Тем не менее, стул после 3 лет оформился, масса нормализовалась. В процессе обследования исключен адреногенитальный синдром: уровень 17ОН-прогестерон в крови в норме, опережения костного возраста не выявлено. В крови выявлен высокий титр антител к глиадину IgA -97 Ед/мл (норма 0-25). Гастроэнтерологом выставлен диагноз целиакия. В настоящее время в качестве скрининга целиакии используют исследование антител к тканевой трансглутаминазе 2 класса IgA и эндоми-зию IgA. В данном случае патология роста носит вторичный характер на фоне нарушенного всасывания 146 = Выпуск 1 (77). 2021 ВЕСТНИК Во н ГМУ Ожирение, отсутствие прогрессирования прежде -временного полового развития и костной патологии после наступления пубертата, пигментация на коже по типу «кофе с молоком» характерно для синдрома Мак-Кьюна - Олбрайта - Брайцева [1, 8]. Клинический пример 11 У юноши 17 лет перед поступлением в вуз выявлена низкорослость, отправлен для обследования в эндокринологическое отделение. Рост 157 см. Масса тела 47 кг. Множественные стигмы дизэмбриогенеза. Интеллект сохранен. В раннем детстве пациент оперирован по поводу расщелины мягкого неба и верхней губы. На коже пигментные пятна по типу «кофе с молоком». На разных участках тела пальпируются подкожные узелки (нейрофибромы). Псевдоартроз (ограничение амплитуды движений в локтевых и коленных суставах - нет полного разгибания на 180 градусов). Генетиком выставлен диагноз: болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз 1 типа). Проведено МРТ головного мозга: данных за объемные образования не выявлено. Объемные образования характерны для нейрофибро-матоза 2-го типа (невриномы, шванномы, астроцитомы). Сочетание низкорослости с нейрофиброматозом и псевдоартрозом характерно для синдрома Уотсона. Клинический пример 12 В 1998 г. в отделении находился на обследовании подросток 13 лет 8 мес. с генетически детерминированной низкорослостью, с синдромом Аарскога -С котта. Этот синдром носит еще одно название -лице-пальце-генитальный синдром. Ребенок поступил с жалобами на отставание в росте, отсутствие яичка в мошонке. В роддоме выставлен диагноз: хондро-дистрофия (в 7 лет этот диагноз снят). Отставание отмечается с первых месяцев жизни, когда темпы роста в месяц составляли 1 см при норме 2,5-3 см в месяц. В 7 лет оперирован по поводу левостороннего крипторхизма (яичко в паховом канале не обнаружено), пахово-мошоночной грыжи. В анамнезе у пациента операция по поводу кисты шеи. Рост матери 155 см. Рост отца 184 см. При осмотре: ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Рост 138 см (-2,56 SDS), масса тела 31 кг (соответствует росту). Множественные стигмы: узкие глазные щели, птоз, широкая переносица, готическое небо, эпикант (складка полулунной форы у внутреннего угла глаза), крыловидные мышцы шеи, низкорасположенные ушные раковины, сглаженный ушной завиток, короткие пальцы на кистях и стопах, деформация грудной клетки (западение в области мечевидного отростка), множественный кариес, монорхизм, вторичные половые признаки отсутствуют. Общеклинические нижней конечности за счет гипоплазии левой половины тела. Выявлено искривление и укорочение пятых пальцев кистей, «треугольное лицо», на коже пятна по типу «кофе с молоком». Кариотип нормальный мужской - 46XY. Психолог выявил снижение когнитивных процессов. Уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови в норме (ТТГ 1,3 мкМЕ/мл). Кортизол 218,6 нмоль/л (норма 24-230). Костный возраст соответствует 3 годам. УЗИ щитовидной железы в норме. УЗИ яичек - соответствуют 3 годам. УЗИ почек без патологии. Концентрационная и выделительная функция почек не нарушены (удельный вес 1004/1020, креатинин 97,6 мкмоль/л, мочевина 3,2 ммоль/л), ЭХО-КС - данных за пороки развития сердца не выявлено. Осмотрен генетиком: синдром Рассела - Сильвера. В 14 лет без лечения рост ребенка составил 162 см, что соответствует среднему диапазону стандартного отклонения (25-50 перцентиль) для данного возраста и пола. Клинический пример 10 Еще один интересный случай, который встречается в учебниках по эндокринологии в разделе «преждевременное половое развитие». Пациент (юноша) в 17 лет 5 мес. (студент колледжа) поступил с жалобами на задержку роста. Рост 158 см (-2,5 SDS), масса тела 75 кг (долженствующая масса с учетом роста 45 кг). Рост соответствует возрасту 13-14 лет для мальчиков. Избыток массы 30 кг - 66,6 % - ожирение III степени. При осмотре выявлено легкое прихрамывание (как выяснилось за счет вальгусной деформации большеберцовой кости). С 5 лет у ребенка выявлены: фиброзная остеодисплазия (в раннем детстве частые переломы, на рентгенограммах - кистозная дегенерация костной ткани), синдром преждевременного полового развития (преждевременное появление вторичных половых признаков - ростом волос на лобке и в подмышечных впадинах, увеличением тестикул), двусторонняя тугоухость, катаракта, легкая умственная отсталость, раннее закрытие зон роста. При осмотре на коже пигментные пятна по типу «кофе с молоком». Грубые, «крупные» черты лица. Гиперстеническое телосложение. В общем анализе крови: гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 5,0 * 109/л, формула крови без особенностей, общий анализ мочи без патологии. Биохимическое исследование крови: общий белок 77 г/л, глюкоза 4,4 ммоль/л, печеночные пробы в норме, проба Зимницкого: удельный вес 1016/1027. УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа диффузно-неоднородной структуры, сниженной эхогенности, суммарный объем 11,4 см (N). Уровень тиреоидных гормонов в норме. УЗИ яичек без патологии. ЭХО-ЭГ: признаки внутричерепной гипертензии. Выпуск 1 (77). 2021 147 0,05 мг/кг/сут. Эта доза выше, чем при гипофизарном нанизме (0,033 мг/кг/сут). Лечение прекращают, когда костный возраст пациентки становится равен 15 годам, а скорость роста падает до 2 см в год. Чем продолжительнее лечение в препубертатный период, тем выше конечный рост [7, 8]. Подводя итог, хочется отметить, что фенотипические особенности у детей с гипопитуитаризмом (изолированный дефицит соматотропного гормона или в сочетании с дефицитом других «тропных» гормонов) могут отличаться даже при одном и том же генетическом дефекте. Тем не менее, для всех пациентов с дефицитом гормона роста характерна значимая низкорослость (рост ниже 3-го перцентиля или менее 2,0 SDS от средней по популяции для данного хронологического возраста и пола), правильные пропорции тела (размах рук равен росту), нормальное интеллектуальное развитие. Наиболее частой причиной приобретенного СТГ-дефицита является опухоль гипоталамо-гипофизарной области, преобладающее место в структуре опухолей ЦНС занимает краниофарингиома [1, 7, 8], поэтому всем детям с патологически низким ростом необходимо проводить МРТ головного мозга. У пациентов с низкорослостью, являющейся проявлением генетического синдрома, нередко в анамнезе имеет место указание на низкую массу тела и низкие показатели роста при рождении, задержку внутриутробного развития (ЗВУР). Дети с генетическими заболеваниями зачастую имеют грубые конституциональные нарушения [2, 3, 4], когнитивные или психические расстройства. Они также могут иметь малые аномалии [1, 7, 8], свидетельствующие о нарушении развития в эмбриональный период (множественный кариес зубов, множественные невусы) и пороки внутренних органов (подковообразная почка, пороки сердца). Характерными чертами задержки роста на фоне хромосомных заболеваний могут быть аномалии костной системы (тугоподвижность в суставах, искривление, укорочение конечностей и позвоночника), патология органа зрения (высокой степени миопия или гиперметропия, астигматизм), изменения со стороны кожи (пигментация по типу кофе с молоком, гипертрихоз), половых органов (крипторхизм, анорхизм, дисгенезия гонад). О синдромальной низкорослости можно думать при сочетании задержки роста с очень низкой массой тела (синдром Сильвера - Рассела) или с морбидным ожирением (масса тела более 40 кг/м2), не поддающимся коррекции на фоне рационального сбалансированного питания, невозможностью применить это питания из-за расстройства пищевого поведения (синдром Прадера - Вилли) [2, 3, 4]. Низкорослость и биохимические анализы крови без патологии. Уровень тиреоидных гормонов, кортизола в сыворотки крови в норме. Функция почек не нарушена. Костный возраст соответствует возрасту роста - 10 годам. УЗИ тестикул: правое яичко имеет жидкостную зону (гидроцеле), левое яичко не визуализируется. ЭХО-КГ: эктопическая хорда левого желудочка сердца. Пациент осмотрен окулистом, выявлен врожденный птоз верхних век, дальнозоркость и астигматизм. Клинический пример 13 Пациентка 13 лет 9 мес., поступила с жалобами на задержку роста, деформацию суставов. Рост 124 см (-5,5 SDS). Девочка от первой беременности, первых срочных родов с массой 3300 г, ростом 51 см, в родах тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Артрит голеностопных суставов, суставов пальцев левой кисти, правой стопы (состоит на диспансерном учете у кардиолога с диагнозом ревматоидный артрит, получает лечение преднизолоном, метотрексатом). Физическое развитие на 7-8 лет, «бочкообразная» грудная клетка, короткая шея, низкий рост волос на шее, гипертелоризм ареол молочных желез, отсутствие вторичных половых признаков. Низкая скорость роста - 2,9 см в год. В общем анализе крови: гемоглобин 114 г/л, ТТГ 1,88 мкМЕ/мл (норма 0,4-4,0), свободный Т4 14,74 пмоль/л (норма 10-23), высокий показатель ЛГ 14,74 пмоль/л (норма 6,19-7,61), очень высокий показатель ФСГ 108,66 (норма 5,26-6,54). Концентрационная и выделительная функция почек не нарушены (скорость клубочковой фильтрации, креатинин крови и мочи, проба Зимницкого - в норме). Рентгенография запястий: костный возраст соответствует 7-8 годам. УЗИ органов малого таза: матка представлена тяжом, гонады в виде тяжа. ЭХО-ЭГ: признаки внутричерепной гипертензии. Экскреторная урография: подковообразная почка с нарушением функции. Генетик: проведено цитогенетическое исследование - кариотип 46 ХХ, I(X) (q10), инверсия X-хромосомы. Заключение врачей-специа-листов: гинеколог выставил диагноз дисгенезия гонад, невролог - гипертензионный синдром, психолог -невротизация, акцентуированные черты по психоастеническому типу, окулист - ангиопатия сетчатки. У данной пациентки синдром Шерешевского - Тернера. Данный синдром чаще всего проявляется истинной моносомией, но бывают и другие аномалии половых хромосом как в рассмотренном случае. Сверхвысокие показатели ЛГ и ФСГ обусловлены первичным гипогонадизмом на фоне дисгенезии гонад. В настоящее время у девочек с синдромом Шерешевского -Тернера рекомендуется следующая схема терапии рекомбинантным гормоном роста: ежедневное подкожное введение в вечерние часы (20-22 ч) в дозе у девочек в любом возрасте ниже 3-го перцентиля для данного хронологического возраста и пола или низкорослость у девушки-подростка в сочетании с отсутствием роста молочных желез, но при наличии роста лобковых и аксиллярных волос (последние обусловлены андрогенами надпочечников и ошибочно принимаются за проявление пубертата) требует исключение синдрома Шерешевского - Тернера. Задержка роста может быть синдромом «молчащих» заболеваний - ХПН (на ранних стадиях) и целиа-кии (после 3 лет жизни), поэтому важно проводить обследование в данных направлениях. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, приведенные клинические случаи являются ярким примером разнообразия причин задержки роста у детей. Необходимо нацеливать врачей-педиатров и других специалистов на более раннее начало обследования детей с низким ростом, так как от своевременной дифференциальной диагностики и правильно выбранной терапевтической тактики может зависеть не только прогноз конечного роста пациента, но и его жизнь.

About the authors

N. Yu Otto

FSBEI HE «Astrakhan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: natalia.otto@yandex.ru
Department ofpropedeutics of childhood diseases, outpatient and emergency pediatrics

D. A Bezrukova

FSBEI HE «Astrakhan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Department ofpropedeutics of childhood diseases, outpatient and emergency pediatrics

A. A Dzhumagaziev

FSBEI HE «Astrakhan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Department ofpropedeutics of childhood diseases, outpatient and emergency pediatrics

M. V Bogdanyants

FSBEI HE «Astrakhan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Department ofpropedeutics of childhood diseases, outpatient and emergency pediatrics

N. V Petrova

FSBEI HE «Astrakhan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Department of Faculty Pediatrics

References

Supplementary files