ANALYSIS OF THE ACCOMMODATION STATE BEFORE AND AFTER FemtoLASIK IN PATIENTS WITH HYPEROPIA

Full Text

По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность гиперметропии у лиц старше 18 лет в 2018 г. составила 30,6 %. Самая высокая частота встречаемости гиперметропии характерна для стран Африки - 38,6 %, для стран Южной и Северной Америки - 37,2 %, в то время как в странах Европы ее распространенность существенно ниже и составляет 23,1 %. По данным авторов, расстройства аккомодации и нарушения бинокулярной функции у пациентов с гиперметропией отмечаются в 25-95 % случаев [1, 13]. Также известно, что наличие анизометропии на фоне гиперметропии может индуцировать различные функциональные расстройства, приводить к развитию анизейконии, анизоаккомодации и ам-блиопии [2]. По данным многих авторов, постоянное напряжение цилиарной мышцы приводит к ее гипертрофии и спастическому состоянию [3, 4]. Однако постоянное и длительное напряжение цилиарной мышцы может вызывать также ее слабость. Поэтому при гиперметропической рефракции возможны расстройства аккомодации в виде привычно избыточного нарушения аккомодации (ПИНА), слабости аккомо-д а ц и и , а также сочетания этих нарушений и спазма аккомодации [5]. Очковая и контактная коррекция далеко не в каждом случае оказывается оптимальной, особенно у па-ци ентов с анизометропией, не способна обеспечить полную реабилитацию больных, как в клиническом, так и в социальном аспектах [6-9]. По данным исследователей, после выполнения кераторефракционной операции у пациентов с гипер-метропической рефракцией отмечается незначительное расслабление цилиарной мышцы, что в итоге может не приводить к улучшению функционирования аккомодационной системы глаза, даже с учетом длительного восстановительного периода [10-12]. По данным литературы, остается недостаточно изученным изменение состояния аккомодации у пациентов с гиперметропией до и после кераторефракционной хирургии, а также влияние аккомодации на удовлетворенность пациента результатом операции. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Проанализировать состояние аккомодации до и после ФемтоЛАЗИК у пациентов с гиперметропией. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проспективно были обследованы до и после операции ФемтоЛАЗИК 114 пациентов с гиперметропией (114 глаз). Средний возраст пациентов был равен (27,9 ± 6,2) года; мужчин было 50, женщин - 64. Слабая степень гиперметропии выявлена на 77 глазах, средняя - на 25 глазах и высокая - на 12 глазах. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ, МКОЗ), рефрактометрию в обычных условиях и в условиях медикаментозной циклоплегии с определением сфероэквивалента рефракции (СЭР), оптическую биометрию с измерением величины переднезаднего размера глазного яблока (ПЗО), пахиметрию роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР), кератотопографическое исследование с целью измерения среднего кератометрического значения в центральной оптической зоне (ЦОЗ) диаметром 3,0 мм -Kavg с помощью Шаймпфлюг-анализатора переднего отрезка глазного яблока (Sirius, Schwind, Германия), компьютерную аккомодографию (Righton Speedy-K ver. MF-1, RIGHT MFG Co., Ltd, Япония) с подсчетом коэффициента аккомодационного ответа (КАО) и коэффициента микрофлюктуаций аккомодации (КМФ). В норме значения КАО составляют от 0,5 до 1,0 Дптр, а значения КМФ от 50 до 62 сокращений в минуту. У пациентов второй группы также проводилась оценка вязко-эластических свойств роговицы с помощью анализатора роговичного ответа (Ocular Response Analyzer (ORA) «Reichert», США), где определялся корнеальный гистерезис (CH) и роговично-компенсированное внутриглазное давление (P0 cc). Нормальные значения корнеального гистерезиса составляют более 11,5 мм рт. ст., роговично-компенсированного внутриглазного давления -от 11 до 21 мм рт. ст. С помощью электронного тонографа «Глаутест-60» определяли по данным дифференциальной тонометрии показатель ригидности корнеосклеральной оболочки глазного яблока (Е0) и значение истинного ВГД с учетом ригидности корнеосклеральной оболочки. Пациентам второй группы проводилось анкетирование с помощью опросника CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey, США), результаты которого позволяют выявить симптомы недостаточности конвергенции. Данный опросник первоначально применялся для скрининга астенопических проявлений у детей при работе на близком расстоянии, но в дальнейшем, в ряде исследований он показал свою эффективность и был адаптирован для взрослых пациентов. Опросник CISS содержит 15 вопросов и 5 вариантов ответа по каждому вопросу, которые оценивают выраженность симптомов астенопичес-ких проявлений, где 1 балл (никогда) соответствует отсутствию симптоматики, а 5 баллов (всегда) - максимальной выраженности жалоб и симптомов. Результат анкетирования позволяет получить количественный анализ. Так, если общая сумма баллов составляет свыше 21, то это свидетельствует о наличии астенопии, менее 21 балла - астенопия отсутствует. Полученные в результате исследований данные обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Statistica 10.0 фирмы StatSoft, Inc. Для оценки достоверности различия между средними значениями рассчитывался доверительный коэффициент Стьюдента (t) и при его величине от 2,0 и выше и показателю достоверности различия (р) менее 0,05 (р < 0,05) различие расценивалось как статистически значимое. Всем пациентам был выполнен билатерально ФемтоЛАЗИК. Формирование роговичного лоскута осуществлялось с помощью фемтосекундного лазера FS-200 WаveLight (Alcon, Германия). Этап эксимер-лазерной абляции проводился на эксимерлазерной установке SCHWIND AMARIS 750 Гц (Schwind, Герман и я ) с формированием оптической зоны диаметром 6,8-7,0 мм с учетом данных роговичного волнового фронта. Интраоперационно оценивалась остаточная толщина роговичной стромы. Сроки наблюдения: до операции, один день после операции, один месяц после операции. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В табл. 1 представлены значения клиникофункциональных показателей у 114 пациентов с ги-перметропией (114 глаз) по данным проспективного исследования. Среднее значение рефракции у пациентов перед операцией ФемтоЛАЗИК было равно ( 3 , 4 ± 2,0) дптр, (М ± а). Среднее значение КМФ до операции было равно (61,1 ± 6,3) сокращений в минуту, а КАО - (0,53 ± 0,57) дптр. При этом у пациентов с гиперметропией преобладали нарушения аккомодации, связанные с привычно-избыточным напряжением (ПИНА), когда значения КМФ были более 62 сокращений в минуту, отмечались на 54 глазах (47,4 %): ПИНА (26 глаз) -22,8 %, а также комбинированные нарушения аккомодации (ПИНА в сочетании со слабостью аккомодации) - 28 глаз (24,6 %). Таблица 1 Показатели М ± а Min Max Некорригированная острота зрения (НКОЗ) 0,48 ± 0,30 0,04 1 Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) 0,77 ± 0,25 0,05 1 Сфероэквивалент рефракции (СЭР), на фоне циклоплегии, дптр 3,4 ± 2,0 0,5 7,5 Переднезадний размер глазного яблока (ПЗО), мм 22,10 ± 1,13 19,9 24,6 Толщина роговицы в центральной зоне (ЦТР), мкм 544,7 ± 31,9 482 611 Корнеальный гистерезис (СН), мм рт. ст. 11,4 ± 1,5 8,3 15,1 Роговично-компенсированное внутриглазное давление (Р0сс), мм рт. ст. 14,6 ± 3,8 6,2 25,1 Истинное внутриглазное давление (Р0), мм рт. ст. 15,2 ± 3,9 6,9 27,3 Коэффициент корнеосклеральной ригидности, (Е0), 1/мм3 0,0125 ± 0,0030 0,007 0,0248 Истинное внутриглазное давление с учетом ригидности (Р0 е), мм рт. ст. 16,9 ± 2,8 11 23 Коэффициент микрофлюктуаций цилиарного тела (КМФ), частота в 1 мин 61,1 ± 6,3 51 85 Коэффициент аккомодационного ответа (КАО), дптр 0,53 ± 0,57 0,04 3,0 Коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости (С), мм3/мин*мм рт. ст. 0,27 ± 0,07 0,15 0,59 Коэффициент продукции внутриглазной жидкости (F), мм3/мин 0,6 ± 0,8 0,3 3,18 Коэффициент Беккера (P0/C) 42,8 ± 18,9 14 98 Тест-опросник CISS, баллы 28,8 ± 9,0 15 53 Клинико-функциональные показатели у 114 пациентов с гиперметропией (114 глаз) Слабость аккомодации, когда значения КАО были менее 0,5 дптр и КМФ менее 62 сокращений в минуту, выявлена на 44 глазах (38,6 %). Значения аккомодограммы в пределах нормы, когда значения КАО были более 0,5 дптр, а КМФ менее 62 сокращений в минуту, отмечались на 16 глазах (14,0 %). Показатели гидродинамики глаза (C, F, КБ) у пациентов с гиперметропией были в пределах значений нормы. Офтальмогипертензия, когда значения истинного ВГД превышали 21 мм рт. ст., отмечалась на 12 глазах (10,5 %) и была расценена как псевдоофтальмогипертензия. Среднее количество баллов по тест-опроснику CISS до ФемтоЛАЗИК было равно 28,8 ± 9,0 (М ± ст). При этом астенопия, когда значения были выше 21, отмечалась на 83 глазах - в 70,9 % случаях. В табл. 2 представлены клинико-функциональные показатели у 114 пациентов (114 глаз) до ФемтоЛАЗИК с учетом степени гиперметропии. Увеличение степени гиперметропии характеризовалось достоверным уменьшением передне -заднего размера глазного яблока (р < 0,01), увеличением корнеального гистерезиса c (11,1 ± 1,35) до (12 ± 1,8) мм рт. ст. (t = 2,25; р < 0,05), увеличением коэффициента ригидности корнеосклеральной оболочки с (0,0122 ± 0,003) до (0,0137 ± 0,003) 1/мм3 (t = 2,1; р < 0,05), а также повышением КМФ с (60,8 ± 5,8) до (63,7 ± 4,9) сокращений в минуту (t = 2,28; р < 0,05). При этом с увеличением степени гиперметро-п и и ув еличивалась частота встречаемости привычно избыточного напряжения аккомодации (ПИНА): ПИНА и ПИНА в сочетании со слабостью аккомодации встречались при слабой степени гиперметропии - на 23 глазах (в 41,8 % случаях), при средней степени -на 15 глазах (в 42,9 % случаях), а при высокой степени гиперметропии - на 16 глазах (в 66,7 % случаях). Слабость аккомодации без ПИНА выявлена при слабой степени гиперметропии на 24 глазах (43,6 %), при средней степени - на 12 глазах (34,3 %), при высокой степени - на 8 глазах (в 33,3 % случаях). Полученные результаты соответствуют современным представлениям о нарушениях аккомодации при гиперметропии [3] и противоречат «старым» взглядам, которые утверждали, что при гиперметропии существует только избыточное напряжение цилиарной мышцы и не может быть с л а бости аккомодации. Нормальные значения аккомодограммы отмечены при слабой степени гиперметропии на 8 глазах (в 14,5 % случаях), средней степени - на 8 глазах (в 22,8 % случаях), при высокой степени гиперметропии нормальные значения аккомодограммы не выявлены. Клинико-функциональные показатели у пациентов с гиперметропией слабой, средней и высокой степени до ФемтоЛАЗИК (114 глаз), М ± а Таблица 2 Показатели Степень гиперметропии слабая (55 глаз) средняя (35 глаз) высокая (24 глаза) Некорригированная острота зрения (НКОЗ) 0,51 ± 0,29 0,50 ± 0,31 0,33 ± 0,29 Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) 0,80 ± 0,21 0,79 ± 0,28 0,68 ± 0,30 Сфероэквивалент рефракции (СЭР), на фоне циклоплегии, дптр 1,62 ± 0,86* 4,10 ± 0,56** 6,40 ± 0,63*** Переднезадний размер глазного яблока (ПЗО), мм 22,60 ± 1,17* 21,80 ± 0,95** 21,36 ± 0,70*** Толщина роговицы в центральной зоне (ЦТР), мкм 544,5 ± 29,8 540,8 ± 33,2 551,7 ± 38,3 Корнеальный гистерезис (СН), мм рт. ст. 11,10 ± 1,35* 11,4 ± 1,6 12,0 ± 1,8** Роговично-компенсированное внутриглазное давление (Р0 сс), мм рт. ст. 17,4 ± 2,6 16,7 ± 3,4 15,9 ± 1,6 Истинное внутриглазное давление (Р0), мм рт. ст. 13,4 ± 2,1 12,4 ± 2,9 12,70 ± 2,83 Коэффициент ригидности (Е0), 1/мм3 0,0122 ± 0,0030* 0,0124 ± 0,0038 0,0137 ± 0,0030** Истинное внутриглазное давление с учетом ригидности (Р0 е), мм рт. ст. 17 ,4 ± 2,6 16,7 ± 3,4 16,2 ± 2,9 Коэффициент микрофлюктуаций цилиарного тела (КМФ), частота в 1 мин. 60,8 ± 5,8* 59,9 ± 4,8* 63,7 ± 4,9** Коэффициент аккомодационного ответа (КАО), дптр 0,46 ± 0,47 0,57 ± 0,70** 0,62 ± 0,70*** Тест-опросник CISS, баллы 26,0 ± 6,9* 29,10 ± 9,18** 30,2 ± 8,9** Различие между средними значениями, отмеченными * и **, ** и ***, статистически достоверно (t > 2,0; р < 0,05). С увеличением степени гиперметропии отмечалось достоверное увеличение среднего значения балльной оценки по тест-опроснику CISS с (26 ± 6,9) до (30,2 ± 8,9) (t = 2,1; p < 0,05), что указывало на более выраженное проявление астенопии. Среднее значение рефракции у пациентов на первые сутки после операции было равно (-1,1 ± 1,5) дптр, (М ± а), а разброс значений рефракции от 0,5 до -4,0 дптр. Состояние ложной миопизации от -0,5 до -4,0 дптр в послеоперационном периоде у пациентов данной группы наблюдалось на 48 глазах (42,1 %). При этом пациенты предъявляли жалобы на нечеткое зрение вдаль, расплывчатость изображения, трудности фокусировки при рассматривании удаленных предметов. В табл. 3 представлены значения клинико-функциональных показателей у 114 пациентов с гиперметропией (114 глаз) до и через 1 месяц после ФемтоЛАЗИК. Все пациенты второй группы на первые сутки после операции отмечали улучшение зрения вблизи. На фоне инстилляций мидриатиков отмечалось исчезновение или значительное уменьшение велич и н ы р е ф ракции ложной миопии. После выполнения кераторефракционной хирургии через 1 мес. отмечалось улучшение состояния аккомодации у пациентов второй группы (табл. 3): среднее значение КМФ достоверно умень-ш илос ь до (58,2 ± 1,28) сокращений в минуту, (t = 4,9; р < 0,01). ПИНА отмечалось только в 4,8 % случаев, а ко м б и н ированные нарушения (ПИНА в сочетании со слабостью аккомодации) в 9,5 % случаев. Таким образом,у пациентов с гиперметропией перед кераторефракционной операцией преобладали нарушения в виде ПИНА или ПИНА в сочетании со слабостью аккомодации (54 глаза) - 47,4 %, что указывало на состояние перенапряжения аккомодации. В то же время слабость аккомодации встречалась при гиперметропии часто (38,6 %), что подтверждает современные результаты исследователей последних лет [3]. Клинико-функциональные показатели у 114 пациентов с гиперметропией (114 глаз) до и через 1 месяц после ФемтоЛАЗИК Таблица 3 Показатели До ФемтоЛАЗИК М ± а После ФемтоЛАЗИК М ± а Некорригированная острота зрения (НКОЗ) 0,48 ± 0,30* 0,77 ± 0,23** Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) 0,77 ± 0,25* 0,90 ± 0,08** Сфероэквивалент рефракции (СЭР), на фоне циклоплегии, дптр 3,4 ± 2,0* 0,18 ± 0,26** Корнеальный гистерезис (СН), мм рт. ст. 11,4 ± 1,5 11,80 ± 0,85 Роговично-компенсированное внутриглазное давление (Р0сс), мм рт. ст. 14,6 ± 3,8 13,8 ± 1,6 Истинное внутриглазное давление (Р0), мм рт. ст. 15,2 ± 3,9 14,6 ± 2,13 Коэффициент корнеосклеральной ригидности, (Е0), 1/мм3 0,0125 ± 0,0030 0,0135 ± 0,0020 Истинное внутриглазное давление с учетом ригидности (Р0 е), мм рт. ст. 16,9 ± 2,8 16,30 ± 1,83 Коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости (С), мм3/мин*мм рт. ст. 0,27 ± 0,07 0,22 ± 0,08 Коэффициент Беккера (P0/C) 42,8 ± 18,9 49,4 ± 18,6 Коэффициент микрофлюктуаций цилиарного тела (КМФ), частота в 1мин. 61,1 ± 6,3* 58,20 ± 1,28** Коэффициент аккомодационного ответа (КАО), Дптр 0,53 ± 0,57 0,64 ± 0,52 Тест-опросник CISS, баллы 28,8 ± 9,0* 19,4 ± 6,7** Различие между средними значениями, отмеченными * и **, статистически достоверно (t > 2,0; р < 0,05). Среднее количество баллов по тест-опроснику CISS составило после ФемтоЛАЗИК (19,4 ± 6,7) баллов, отмечалось достоверное снижение выраженности астенопических жалоб пациентов (t = 8,9; р < 0,001). После ФемтоЛАЗИК на первые сутки у пациентов отмечался синдром ложной миопизации (в 42,1 % случаях). Через 1 мес. после операции отмечалось улучшение аккомодации в виде снижения частоты выявления ПИНА и ПИНА в сочетании со слабостью аккомодации, уменьшения выраженности астенопии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Аккомодационные нарушения в виде ПИНА, а также ПИНА в сочетании со слабостью аккомодации встречаются у пациентов с гиперметропией до ФемтоЛАЗИК в 47,4 % случаев. После ФемтоЛАЗИК выявлен послеоперационный синдром ложной миопи-зации, который, по данным проспективного исследования, отмечался в 42,1 % случаев. Через 1 мес. после операции отмечалось улучшение аккомодации в виде снижения частоты выявления ПИНА и ПИНА в сочетании со слабостью аккомодации, а также уменьшение выраженности астенопии.

About the authors

O. S Kuznetsova

FSAI «S.N. Fedorov National Medical Research Center «MNTK «Eye Microsurgery» of Healthcare of the Russian Federation, Volgograd Branch

S. V. Balalin

FSAI «S.N. Fedorov National Medical Research Center «MNTK «Eye Microsurgery» of Healthcare of the Russian Federation, Volgograd Branch; FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: s.v.balalin@gmail.com

References

Supplementary files