EFFICIENCY OF PERCUTANEOUS PUNCTIONAL DRAINAGE OF THE CYSTS OF THE PANCREAS UNDER ULTRASOUND CONTROL

Full Text

Хронический панкреатит (ХП) представляет собой длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями органа, которые вызывают боль и стойкое снижение его функции [2]. Формирование панкреатических кист является наиболее часто встречающимся осложнением (30-60 %). Из-за роста заболеваемости ХП и более широкого применения современных инструментальных методов диагностики значительно увеличилось количество выявляемых пациентов с кистозным поражением поджелудочной железы (ПЖ). В последнее время отмечено значительное увеличение числа больных с кистами поджелудочной железы. Из всех случаев диагностики кист ПЖ в 86-98 % они являлись следствием гнойно -некротических изменений парапанкреатической зоны после перенесенного панкреонекроза, прогрессирующего течения хронического панкреатита. Для образования кист необходимо сочетание повреждения определенного объема паренхимы железы, мелких и крупных протоков, следствием чeго является нарушение оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Среди пациентов с хроническим панкреатитом наиболее часто в результате злоупотребления алкоголем формирование кисты может быть вызвано прогрессированием обструкции панкреатического протока. Обструкция может развиваться либо в результате стриктуры протока или при формировании из белковых пробок внутрипротокового конкремента. Повышение внутрипротокового давления может вызвать подтекание панкреатического сока с его скоплением в препанкреатических тканях. Тупая или проникающая травма может непосредственно повредить панкреатический проток, ведя к формированию кисты. Содержимое кисты может быть представлено панкреатическим соком, кровью, некротизированной клетчаткой или тканью поджелудочной железы, воспалительным экссудатом. Кисты поджелудочной железы могут осложняться инфицированием вплоть до образования абсцессов, перфорацией, кровотечением, сдавлением общего желчного протока и возникновением механической желтухи. Актуальность ранней диагностики кистозного компонента обусловлена тем, что страдают данным заболеванием в основном лица трудоспособного возраста, что значительно влияет на их качество жизни. Благоприятный исход лечения кистозных поражений поджелудочной железы во многом зависит от выбора оптимального метода лечения. Ранее традиционным способом, применяемым к вышеперечисленным осложнениям панкреатита, являлось вскрытие и дренирование. При этом был отмечен большой процент летальности в виду чрезвычайной травматичности повторных оперативных вмешательств, выполняемых на фоне гнойной интоксикации и ряда имеющихся сопутствующих патологий. Исходя из этого, в клиническую практику стали внедряться альтернативные методы лечения, одним из которых стал чрескожный пункционный метод под контролем ультразвукового исследования, внедренный в 1976 году S. Hancke и J.F. Pedersen [3]. Главным условием выполнения вмешательства под ультразвуковым контролем является визуализация конца иглы в ходе манипуляции, что позволяет избегать ранения внутренних структур, крупных сосудов и гарантирует безопасность пункции. В определении показаний к применению чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств при лечении постнекротических кист поджелудочной железы ведущими являются выраженный болевой синдром, сдавление желчных протоков, желудка и других соседних органов и структур, наличие кисты диаметром более 5 см, прогрессирование увеличения размеров кисты, несмотря на проведенную медикаментозную терапию, наличие секвестра размером не более 3 см в просвете, в виду того что при больших его размерах секвестр невозможно удалить посредством игл или дренажных трубок. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить результаты лечения кист поджелудочной железы с помощью пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвуковой навигации. Рис. 2. Дифференциация кист при проведении компьютерной томографии МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось на базе ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова» г. Оренбурга. Был проведен анализ обследования 72 больных за период 2016-2020 гг. Мужчин было 51 (70,8 %), женщин 21 (29,2 %). Средний возраст составил 49 лет. Основную часть составляли лица трудоспособного возраста. Клиническими проявлениями заболевания была постоянная боль в эпига-стрии или по всему животу различной степени выраженности, опоясывающая и иррадиирущая в спину, связанная как с наличием кисты, так и с явлениями существующего панкреатита, лихорадка, обусловленная гнойно-деструктивным процессом в самой железе, синдром мальабсорбции, проявляющийся в виде диареи, стеатореи, полигиповитаминоза, похудания. Ультразвуковое исследование проводилось при помощи диагностического аппарата SonoAse X8 (Южная Корея) датчиками 6 и 10 МГц в В-режиме. При ультразвуковом исследовании самой кисты п р оводилась оценка ее линейных размеров, объема, толщины стенки, внутреннего контура самой стенки, однородности кистозного содержимого, наличия внутренних разрастаний и перегородок (рис. 1). На снимке дифференцировались кисты поджелудочной железы с тонкой гладкой стенкой и анэхогенным содержимым. Рис. 1. Киста поджелудочной железы на УЗИ Компьютерная томография проводилась на мультиспиральном 16-срезовом компьютерном томографе GE BrightSpeed, General Electric Medical Systems (США). В качестве рентгеноконтрастных препаратов, использующихся для контрастного усиления, использовались «Ультравист», «Bayerpharma» (Германия). При проведении компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии на снимках были видны большие кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы, сдавливающие окружающие ткани. Желчный пузырь гипертрофирован из-за сдавления пузырного протока кистой (рис. 2). Далее выполнялось непосредственно транску-танное пункционно-дренирующее вмешательство под ультразвуковым контролем с помощью диагностического аппарата Medison SonoAse X8 (Южная Корея) датчиками 6 и 10 МГц в режиме серой шкалы (В-режим), а также в режиме цветового доплеровского картирования. Дренирование кист поджелудочной железы осуществлялось специальным устройством в виде иглы диаметром 16-18 G, длиной 37 см и полиэтиленовых изогнутых дренажей-катетеров с фиксирующей нитью для чрескожного дренирования полостных образований от 9 до 14 СН фирмы ООО «МИТ» [4]. Дренирование проводилось по одномоментной методике. Данная процедура была показана лицам с постнекротическими кистами поджелудочной железы, не сообщающимися с протоковой системой при отсут-ств ии в кисте густого неоднородного содержимого. Пункция жидкостных образований зависела от локализации кисты. Осуществлялась доступом в эпига-стрии, подреберной области, со стороны спины [5]. Методика пункционных вмешательств сводилась к двум основным процедурам, таким как пункция объемного или жидкостного образования и дренирование патологических полостей (рис. 3). Рис. 3. Ход проведения пункционного дренирования под УЗ-контролем Под контролем ультразвукового сканирования выбиралась безопасная траектория пункции. Все вмешательства выполнялись под местной анестезией. Предпочтительно проведение иглы, минуя полые и паренхиматозные органы. Однако при соблюдении методики и соответствующих иглах возможно проведение пункции через стенку желудка, левую и правую доли печени и даже стенки двенадцатиперстной и толстой кишки [6]. С целью выявления возможной связи с главным протоком поджелудочной железы в полость кисты вводилось контрастное вещество и выполнялась рентгеноскопия и рентгенография (рис. 4). Для пункции применялись разработанные иглы, которые имели ультразвуковые метки на стволе и стилете, при помощи которых иглы хорошо визуализировались во время выполнения процедуры, и поперечный срез рабочего конца, что предотвращало случайный прокол стенки кисты во время процедуры. После попадания кончика иглы в полость кисты выполнялась аспирация ее содержимого. Полученный материал отправлялся на цитологическое, биохимическое и бактериологическое исследование. Высокие цифры диастазы в кистозном содержимом косвенно свидетельствовали о наличии связи с главным протоком поджелудочной железы. В пред- и послеоперационном периодах все пациенты проходили дезинтоксикационную инфузион-ную терапию с введением антибиотиков широкого спектра действия. Рис. 4. Введение контрастного вещества в полость кисты с целью выявления его связи с протоком РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Обследуемым были проведены пункционные вмешательства с последующим дренированием. У 67 (93 %) пациентов было достигнуто улучшение состояния в виде уменьшения размеров кисты, купирования клинической симптоматики, уменьшения проявления симптомов острого панкреатита. При наличии инфицированных секвестров определялась невозможность завершения лечения с помощью дренирования [7]. Осложнений, таких как образование наружных панкреатических свищей, кровотечения в просвет органа, после проведения пункционно-дренирующих вмешательств не наблюдалось. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Пункции панкреатических кист и чрескожное дренирование патологических жидкостных образований под ультразвуковым контролем являются эффективным методом лечения лиц с кистозным поражением поджелудочной железы, за счет чего обеспечивается адекватная эвакуация кистозного содержимого, санация. В большинстве случаев данная процедура позволяет добиться выздоровления пациентов. В остальных случаях, при отсутствии эффекта малоинвазивного вмешательства, устанавливаются показания непосредственно к открытым операциям.

About the authors

Yu. A Sobolev

SAHI "City Clinical Hospital named after N.I. Pirogov»; FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: y_sobolev@mail.ru

A. I Belyaeva

FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files