QUANTITATIVE ASSESSMENT OF OPTIONS FOR THE USE OF SINGLE-COMPONENT ANTIHYPERTENSIVE DRUGS AT VARIOUS STAGES OF THE INTENSIFICATION OF HYPERTENSION THERAPY

Full Text

В большинстве современных рекомендаций по лечению артериальной гипертензии (АГ) использование фиксированных комбинаций (ФК) антигипертензивных препаратов (АГП) признается наиболее предпочтительным, поскольку обеспечивает удобство приема, повышает приверженность к лечению [1], обеспечивая наибольшую эффективность и лучший профиль безопасности [3]. Однако в определенных клинических ситуациях применение однокомпонентных препаратов (ОП) является весьма актуальным. Они чаще используются в качестве свободных комбинаций (СК) препаратов. Например, при необходимости строго учитывать особенности индивидуального подбора терапии, как в отношении доз препаратов, так и в отношении кратности и времени суток их приема. Использование СК отчасти объясняется и тем, что ФК не входят во многие формуляры и в списки жизненно важных и необходимых лекарственных препаратов. Также СК могут назначаться с организационной целью для обеспечения доступности препаратов для пациента [2]. Большое количество лекарственных форм ОП, с одной стороны, предоставляет огромную широту возможностей эмпирического подбора препаратов, но с другой - ведет к усложнению выбора рациональной терапии АГ, особенно при ее интенсификации, когда необходимо назначить несколько АГП. В этом случае приходится выбирать не только между препаратами из различных фармакотерапевтических групп с определенными международными непатентованными наименованиями (МНН) и разными дозами, но и учитывать, что эти препараты выпускаются различными производителями и имеют разные торговые наименования (ТН). В этой ситуации осуществить рациональный выбор между возможными вариантами терапии без специализированной системы поддержки принятия решений становится крайне затруднительным [5]. Создание такой системы - процесс крайне сложный, который должен осуществляться в несколько этапов [6]. Поэтому первым шагом ее разработки, а также определением значимости проблемы рационального выбора анти-гипертензивной терапии (АГТ) является количественная оценка вариантов назначения различных СК. Этому и было посвящено настоящее исследование. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Выполнить количественную оценку вариантов выбора СК на различных этапах интенсификации терапии АГ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ При проведении исследования руководствовались принципами, изложенными в клинических рекомендациях [1], в соответствии с которыми предполагалось, что АГТ может иметь три этапа интенсификации, на каждом из которых для достижения целевого уровня артериального давления возможно применение препаратов из определенных фармакотерапевтических групп, а также комбинаций этих препаратов, используемых в рекомендованных сочетаниях. В качестве основных групп АГП рассматривались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), тиазидные и тиазидоподобные диуретики (ТД), блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) и бета -адреноблокаторы (БАБ). Другие АГП включали антагонисты минералокортикоидных рецепторов, петлевые диуретики, альфа1-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и ингибиторы ренина. Для получения данных о препаратах использовался Государственный реестр лекарственных средств. Учитывались МНН, ТН, дозы и наличие регистрационного удостоверения, актуального на момент проведения исследования. Совокупность этих характеристик принималась как уникальный вариант для каждого отдельного препарата. Учитывалось, что на всех этапах интенсификации АГТ, иАПФ и АРА не могут сочетаться. В исследовании рассматривались только рациональные комбинации ОП, указанные в рекомендациях [1]. Предполагалось, что при стартовой терапии, а также в начале процесса интенсификации АГТ использовались минимальные дозы препаратов с последующим повышением дозы до поддерживающей. Поэтому на каждом этапе терапии количество вариантов выбора было рассчитано сначала с учетом МНН, затем с учетом ТН препаратов и имеющихся у них минимальных (стартовых) дозировок, и, наконец, с учетом всех уникальных вариантов, включая все ТН и возможные дозировки. При расчете количества вариантов АГТ применялись правила комбинаторики. В случае терапевтической альтернативы (например, иАПФ или АРА), использовался принцип логического «или», то есть правило суммы. При комбинировании препаратов из разных групп (например, иАПФ и ТД), применялся принцип логического «и», то есть правило произведения. При рассмотрении возможных терапевтических стратегий интенсификации АГТ учитывалось, какой из препаратов в СК назначался вторым, а какой - третьим. Для этого применялось правило перестановки - упорядоченный набор без повторений уникальных вариантов компонентов СК [4]. Обработка результатов исследования проведена с помощью пакета Microsoft Excel и Microsoft Access. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Количественные характеристики групп АГП, полученные на основе Государственного реестра лекарственных средств, представлены в табл. 1. Оценка количественных характеристик различных групп АГП выявила многообразие лекарственных форм препаратов с различными МНН, которые имели разное количество дозировок (от 1 до 5). Поэтому для унификации расчетов возможных вариантов терапии применялось следующее правило: если у препарата имелась лишь одна дозировка, она рассматривалась и как стартовая, и как поддерживающая. Если у препарата были две и более дозировок, то наименьшая из них рассматривалась в качестве стартовой. Первый (стартовый) этап АГТ предполагал назначение одного или двух препаратов из основных групп АГП. При монотерапии количество вариантов с учетом МНН составило 38, с учетом ТН и их минимальных дозировок - 180, с учетом всех уникальных вариантов - 596 (табл. 1). В случае двухкомпонентной стартовой терапии в качестве первого компонента предполагалось применение иАПФ или АРА, а в качестве второго - ТД, или БМКК, или БАБ, который может назначаться при наличии соответствующих показаний. Рассматривалась возможность применения и других комбинаций, причем в варианте совместного назначения ТД и БМКК любой препарат из этих групп мог выступать как в качестве время БАБ ни в одной из комбинаций не рассматривапервого, так и в качестве второго элемента СК, в то же лись в качестве первого элемента (табл. 2). Количественные характеристики фармакотерапевтических групп однокомпонентных антигипертензивных препаратов Количество вариантов двухкомпонентной терапии Таблица 1 Группа Количество МНН Количество ТН Количество вариантов с учетом ТН и стартовых дозировок Всего у никал ь н ых вариантов Основные фармакотерапевтические группы АГП иАПФ 11 89 43 182 АРА 8 49 20 82 ТД 4 38 58 62 БМКК 9 72 37 131 БАБ 6 71 22 139 Всего в группе 38 319 180 596 Другие фармакотерапевтические группы АГП Антагонисты минералокортикоидных рецепторов 2 11 13 15 Петлевые диуретики 2 12 13 27 Альфа1-адреноблокаторы 2 18 7 27 Агонисты имидазолиновых рецепторов 2 6 6 14 Ренина ингибитор 1 2 3 5 Всего в группе 9 49 42 88 Всего во всех группах 47 368 222 684 Таблица 2 Элементы СК Количество вариантов первый второй с учетом МНН с учетом ТН и стартовых дозировок все варианты иАПФ ТД 44 2 494 11 284 БМКК 99 1 591 23 842 БАБ 66 946 25 298 Всего СК с иАПФ 209 5 031 60 424 АРА ТД 32 1 160 5 084 БМКК 72 740 10 742 БАБ 48 440 11 398 Всего СК с АРА 152 2 340 27 224 ТД или БМКК БМКК или ТД 72 4 292 16 244 ТД БАБ 24 1 276 8 618 БМКК БАБ 54 814 18 209 Всего других СК 150 6 382 43 071 ИТОГО 511 13 753 130 719 Сумма количества СК двухкомпонентной терапии с учетом всех уникальных вариантов составила 130 719. Второй этап интенсификации АГТ предполагал использование трех препаратов, причем считалось, что кроме иАПФ и АРА, другие элементы комбинаций могли назначаться в различной последовательности уникальных вариантов. Если учитывать все уникальные варианты, то при тройной терапии возможно назначение 21 839 946 различных вариантов СК из основных групп АГП (табл. 3). Таблица 3 Количество вариантов трехкомпонентной терапии Элементы комбинации Количество вариантов первый второй третий с учетом МНН с учетом ТН и стартовых дозировок все варианты иАПФ ТД или БМКК БМКК или ТД 792 184 556 2 956 408 ТД или БАБ БАБ или ТД 528 109 736 3 136 952 БМКК или БАБ БАБ или БМКК 1 188 70 004 6 628 076 Всего 2 508 36 4296 12 721 436 АРА ТД или БМКК БМКК или ТД 576 85 840 1 332 008 ТД или БАБ БАБ или ТД 384 51 040 1 413 352 БМКК или БАБ БАБ или БМКК 864 32 560 2 986 276 Всего 1 824 16 9440 5 731 636 БМКК или ТД или БАБ БМКК или ТД или БАБ БМКК или ТД или БАБ 648 141 636 3 386 874 Всего 648 141 636 3 386 874 ИТОГО 4 980 675 372 21 839 946 Дальнейшая интенсификация АГТ предполагала татом являлось произведение итоговых количествендобавление четвертого препарата, причем учитыва- ных значений тройной терапии (табл. 3) на соответлось, что он в комбинации мог располагаться только ствующие количественные значения добавляемого на четвертой позиции без других вариантов. Резуль- препарата (табл. 4). Таблица 4 Количество вариантов четырехкомпонентной терапии Добавление к тройной терапии Количество вариантов Название препарата или группы с учетом МНН с учетом ТН и стартовых дозировок все варианты Спиронолактон 4 980 5 402 976 218 399 460 Эплеренон 4 980 3 376 860 109 199 730 Петлевые диуретики 9 960 8 779 836 589 678 542 Альфа1-адреноблокаторы 9 960 4 727 604 589 678 542 Агонисты имидазолиновых рецепторов 9 960 4 052 232 305 759 244 Ренина ингибитор 4 980 675 372 21 839 946 ИТОГО 44 820 27 014 880 1 834 555 464 При использовании всех вероятных комбинаций АГП их количество может составить 1 834 555 464 варианта. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, на каждом этапе интенсификации АГТ происходит значительное увеличение количества возможных вариантов назначений. Такое разнообразие, с одной стороны, демонстрирует огромную широту возможностей подбора препаратов с учетом индивидуальных особенностей пациента, с другой, -ставит вопрос о рациональности выбранной фармакотерапии, поскольку назначение нескольких препаратов приводит к усложнению терапевтических стратегий. Данное обстоятельство является обоснованием разработки специальной системы поддержки принятия решений, которая может помочь в решении проблемы подбора рациональной АГТ при ее интенсификации.

About the authors

S. V Nedogoda

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

A. V Sabanov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: sabanov@yandex.ru

A. S Salasyuk

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

V. O Lutova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

E. A Popova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

O. I Bychkova

Military Medical Service of the UFSB of Russia for the Volgograd Region

M. V Rubtsova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files