SYNDROME OF «LARGE EOSINOPHILIA» WITH LESIONS OF THE GALLBLADDER IN SUPERINVASIVE OPISTHORCHIASIS

Full Text

В повседневной практике хирургов, гастроэнте- гистопатология как осложненное состояние суперинрологов и патоморфологов пациенты с поражением вазионного описторхоза полностью не представлена желчного пузыря на фоне суперинвазионного опистор- в литературе [6]. хоза (СО) встречаются довольно часто. Частые суперин- Учитывая достаточно малый объем сведений вазии являются триггерами гипераллергического ста- в научной литературе об этой патологии, приводим туса, которые могут выступать пусковым фактором описание результатов патоморфологической диагногиперэозинофильного синдрома (ГЭС). Данное патоло- стики эозинофильного гранулематозного холецистита гическое состояние характеризуется обильной тканевой на фоне СО на основании данных патологоанатомичесэозинофильноклеточной инфильтрацией, пролифера- кого исследования, проведенного в патологоанатомитивной реакцией во многих органах и системах [1, 3-5]. ческом бюро ГАуз ТО «IMKIMU, «Медицинский горюд» По наличию абсолютного числа эозинофилов в пери- г. Тюмени и в патологоанатомическом отделении ферической крови выделяют легкую форму (500- БУ ХМАО - Югры «°кружная клиническая больница» 1500/мкл), умеренную (1500-5000/мкл) и тяжелую г Ханты-Мансийска. (>5000/мкл). Синдром «большой эозинофилии» у пациентов с суперинвазионным описторхозом со сро- ЦЕЛЬ РАБОТЫ ком инвазии более 15 лет наблюдается в 100,0 % Выявить особенности структурно-функционального случаев [2, 9]. В настоящее время данный синдром состояния желчного пузыря при гиперэозинофильном в очаге описторхоза встречается реже, однако с и н дроме на фоне суперинвазионного описторхоза. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Пациент Б., 1952 г. р., поступил в хирургическое отделение Тюменской клинической больницы № 2 03.09.2020 г. с жалобами на резкие боли в правой боковой области живота, повышение температуры тела. При поступлении состояние пациента средней степени тяжести. Кожные покровы субиктеричны. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 130/100 мм рт. ст., пульс 67 ударов в минуту. Язык влажный. Живот напряжен, болезненный при пальпации. Край печени выступает из-под реберной дуги на 1,5 см, болезненный. Перистальтика выслушивается, активная. Общий анализ крови -гиперэозинофилия до 3,9 * 109/л. Биохимический анализ крови: АЛТ 58,0 ед./л (N = 0-40 ед./л), АСТ 61,0 (N = 0-30), прямой билирубин 7,6 мкмоль/л (N = 0-5,5 мкмоль/л), СРБ 48,0 мг/л (N = до 5 мг/л). В анализе мочи амилаза 684,7 ед./л (N = 0-500). Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием: КТ-признаки жирового гепатоза, желчная гипертензия. По срочным показаниям проведена лапаротомия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Желчный пузырь 8,5 * 3,0 * 2,0 см, серозная оболочка серая с кровоизлияниями. На разрезе вытекает желчь темно-зеленого цвета, слизистая желчного пузыря сглажена, бархатистого вида (рис. 1). дерегидратацию и демаскировку антигенов осуществляли при помощи буфера Dewax and HIER Buffer L (Thermo Fisher Scientific, Великобритания) при рН 6,0 и температуре 95-98 °С в течение 20 мин в модуле предобработки (PT-ModuLe). Постановку иммуногистохимических реакций проводили в автоматизированном режиме с помощью иммуностейнера Autostainer 480S (Thermo Fisher Scientific, США). Изучение гистологических препаратов производили на микроскопе Axio Lab.A1 (производитель Carl Zeiss Microscopy, Германия), окуляр W-PI 10 * 20 мм, объективы AchropLan: 5*/0,12, 20*/0,45, 40*/0,60, 63*/0,80 и 100*/1,25 oil с дальнейшим морфометрическим анализом. Статистическую обработку материала и расчеты показателей проводили с использованием статистического пакета программ Stati sti ca для Windows v.10 и SPSS v.21. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При гистологическом исследовании обнаружено, что слизистая оболочка желчного пузыря местами резко утолщена за счет выраженной аденоматозной гиперплазии; эпителиальные структуры в области гиперплазии безядерной и клеточной атипии, местами слизистая оболочка с участками денудации (оголения), в строме ее очаговый и диффузный фиброз, очаговая и диффузная воспалительная инфильтрация из эозинофильных лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток (рис. 2). Рис. 1. Желчный пузырь. Серозная оболочка тусклая, местами с кровоизлияниями. Макрофотография Рис. 2. Эрозия слизистой оболочки желчного пузыря. Диффузная лимфомоноцитарная инфильтрация с п р и мес ью эозинофильных лейкоцитов. О кра с ка гем атокс ил и н о м и эо з и н о м . Ув. * 1 0 0 Фрагменты стенки желчного пузыря фиксировали в 10%-м нейтральном формалине, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван Гизону и Маллори. Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием маркера СК7 (клон - ВА4, DakoCytomation). Депарафинирование, В полости пузыря определяются описторхисы, в области дна желчного пузыря стенка резко утолщена з а сч ет фиброза и гипертрофии мышечного слоя, которая распространяется вплоть до устья пузырного протока, обтурируя просвет частично или полностью, что создает условия для «отключения» желчного пузыря (рис. 3). Рис. 3. Описторхис в просвете желчного пузыря. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. * 100 В патогенезе «отключенного» желчного пузыря большое значение имеет изменения перихоледохе-альных лимфатических узлов, в том числе группы, которая расположена вдоль ductus cysticus. Гиперплазированные лимфоузлы сдавливают просвет протока, что ведет к прекращению поступления желчи в полость желчного пузыря. Дискинезия стенок при ГЭС встретилась у 4 пациентов, емкость пузыря превышала 200 мл. «Водянка» желчного пузыря при СО объясняется механизмами изменения стенки желчных протоков при формировании холангиоэктазов, так как экскреторно-секреторные продукты O. felineus взаимодействуют в системе «паразит - хозяин» на организменном уровне и, прежде всего, в эконишах паразита. Вокруг множественных тесно расположенных ходов Люшка имелись крупноочаговые воспалительные инфильтраты, построенные из эозинофильных лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов (рис. 4-6). Рис. 4. Дно желчного пузыря. Проток Люшка с выраженной лимфоидной инфильтрацией. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. * 200 Рис. 5. Протоки Люшка с пролиферацией холангиоцеллюлярного эпителия. ИГХ реакция с антителами цитокератина 7. Ув. * 200 Рис. 6. Тубулярные и альвеолярные структуры синусов Ашофа - Рокитанского. ИГХ реакция с антителами цитокератина 7. Ув. * 200 Местами на этом фоне определяются мелкие ин-фил ьтраты, представленные тесными скоплениями эозинофильных лейкоцитов, небольшого количества лимфоцитов и плазматических клеток. Местами в центре, а местами - по периферии гранулем полосовидные и очаговые очаги фибриноидного некроза (рис. 7, 8). Рис. 7. Стенка желчного пузыря. Диффузная воспалительная инфильтрация с формированием гранулемы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. * 200 Рис. 8. Стенка желчного пузыря. Диффузная воспалительная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. * 400 При исследовании краевого биоптата печени во время холецистэктомии структура органа изменена: балочное строение сохранено, отмечаются многочисленные диффузные и очаговые инфильтраты преимущественно из эозинофильных лейкоцитов, встречаются скопления лимфоидных клеток и нейтрофилов (рис. 9). По ходу соединительной ткани выявляются овальные (коммитированные) клетки, в некоторых участках дифференцирующиеся в холангиоциты с формированием железистых трубочек. Рис. 9. Эозинофильноклеточные инфильтраты. Биоптат печени при ГЭС на фоне СО. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. * 200 Таким образом, после проведенного макро-и микроскопического изучения операционного материала был выставлен морфологический диагноз подострого эозинофильного гранулематозного холецистита описторхозной этиологии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Желчный пузырь при описторхозной инвазии вовлекается постоянно, хотя в процессах жизнедеятельности гельминта не участвует. За последние 5 лет, по данным патологоанатомического бюро ГАУЗ ТО «МКМЦ «Медицинский город» г. Тюмени и патологоанатомического отделения БУ ХМАО - Югры «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийска, было обнаружено 43 наблюдения эозинофильного гранулематозного холецистита, в том числе и описанный выше случай. Ежегодно в бюро и отделении проводятся исследования 810 желчных пузырей, таким образом частота встречаемости описторхозного холангита за 5 лет составила 5,3 %. В условиях гиперэндемичного очага описторхоза б ол ез н ь п р иобретает более выраженную форму гель-ми нтоза - суп е р ин в а з и он н ы й о п и сто рхоз, пр и котором встречается гиперэозинофильный синдром [7, 8], более активно вовлекаются пролиферативные процессы в аберрантных желчных путях, желчном пузыре и связках печени [3]. При тяжелой форме ГЭС возможно развитие эозинофильноклеточного миокардита: тканевая гипер-эозинофилия как реакция на скопление гранул экзометаболитов на кардиомиоцитах. Контаминированные клетки миокарда (аутоантигены) становятся мишенью катионных белков эозинофилов с последующим мио-лизом элементов стенки, преимущественно левого желудочка и развитием внезапной смерти [4]. Причиной внезапной смерти является фибрилляция левого желудочка [2], что наблюдается в случае ГЭС. Вследствие более поздней диагностики гипер-эозинофильного синдрома необходимо обращать внимание на наличие описторхозной инвазии, так как ранняя диагностика синдрома позволит исключить развитие характерных осложнений со стороны сердца, легких и почек.

About the authors

R. M. Uruzbaev

FSBEI HE «Tyumen State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; SAHI of the Tyumen region «Multidiscipline Clinical Medical Center «Medical city»

Email: uruzbaevrm@mail.ru

V. M. Zolotukhin

SAHI of the Tyumen region «Multidiscipline Clinical Medical Center «Medical city»

E. D. Khadieva

BI of Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug - Yugra «District Clinical Hospital»; BI of HPE «Khanty-Mansiysk State Medical Academy»

S. D Lazarev

FSBEI HE «Tyumen State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

V. G Bychkov

FSBEI HE «Tyumen State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files