RESPIRATORY SYSTEM DISORDERS IN ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME (CLINICAL CASE)

Full Text

Антифосфолипидный синдром - комплекс нарушений, вызванных аутоиммунной реакцией к фосфо-липидным структурам, присутствующим на клеточных мембранах. Антифосфолипидный синдром относится к системным приобретенным гипокоагуляционным тромбофилиям, которые характеризуются повышенным свертыванием крови [1]. Симптомокомплекс, проявляющийся рецидивирующими тромбозами (артериальными или венозными), синдромом потери плода (более двух случаев потери плода) и часто умеренной тромбоцитопенией (до 100 000 в мм3) при наличии в крови антифосфолипидных антител (аФЛ) получил название антифосфолипидного синдрома (АФС) [2]. Заболевание было детально описано английским ревматологом Hughes в 1986 г. Данные об истинной распространенности антифосфолипидного синдрома отсутствуют; известно, что незначительные уровни антител (АТ) к фосфолипидам в сыворотке крови обнаруживаются у 2-4 % практически здоровых лиц, а высокие титры - у 0,2 %. Антифосфолипидный синдром в 5 раз чаще диагностируется среди женщин молодого возраста (20-40 лет), хотя заболеванием могут страдать мужчины и дети (в том числе новорожденные). Как мультидисциплинарная проблема АФС привлекает внимание специалистов в области ревматологии, акушерства и гинекологии, кардиологии и пульмонологии [3]. Наиболее частым проявлением АФС являются тромбоз глубоких вен голеней и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), инфаркты легких, которые могут быть в дебюте заболевания [5]. Кроме ТЭЛА описан ряд клинических проявлений поражения дыхательной системы при АФС: ТЭЛА легочных сосудов и инфаркт легкого; легочная гипертензия; тромбоз легочной артерии;легочная микроангиопатия; острый респираторный дистресс-синдром взрослых; геморрагический альвеолит; другие легочные проявления: фиброзирующий альвеолит, послеродовый синдром. Различают следующие клинические варианты антифосфолипидного синдрома: - первичный (отсутствие признаков какого-либо заболевания при наличии симптомокомплекса и серологических маркеров в крови); - вторичный - при ревматических и аутоиммунных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, применении лекарственных препаратов, инфекционных заболеваниях, наличии иных причин; - другие варианты - «катастрофический» антифосфолипидный синдром, микроангиопатические синдромы (HELLP-синдром, тромботическая тромбоцито-пения, гемолитико-уремический синдром, синдром гипотромбинемии, диссеминированная внутрисосудис-тая коагуляция), антифосфолипидный синдром в сочетании с васкулитом [4, 7]. Согласно Саппоровским диагностическим критериям (1999 г.) определенный АФС диагностируется при наличии одного клинического (тромбоз или осложнение беременности) и одного серологического критерия (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину или р2-гликопротеину I) [6]. Представляем клинический случай, который демонстрирует многообразие клинических проявлений АФС и обширный диагностический поиск. Больная Р., 1999 года рождения, студентка, поступила в пульмонологическое отделение республиканской клинической больницы (стационарное лечение с 14.05.201906.06.2019) по поводу внегоспитальной двусторонней пневмонии с жалобами на одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, тупую боль и дискомфорт в левой половине грудной клетки, больше в ночное время, отек правой голени, учащенное сердцебиение, отрыжку воздухом, общую слабость, утомляемость. Из анамнеза заболевания известно: считает себя больной в течение 2 месяцев, когда стали беспокоить боль и отек правой голени, с 23.03-29.03.2019 г. лечилась в хирургическом отделении городской больницы по поводу острого флеботромбоза нижней конечности справа. Выписана с улучшением. 16.04.2019 г. внезапно появилась острая боль в грудной клетке, сухой кашель, одышка в покое. Госпитализирована в терапевтическое отделение по месту жительства с диагнозом «внегоспитальная пневмония». На фоне проводимой антибактериальной, противовоспалительной терапии отмечала улучшение в виде нормализа-ци и те мпературы тела, уменьшение одышки. Однако, несмотря на проводимое лечение, сохранялись отек и боль в правой голени, покашливание, одышка при значительной физической нагрузке. Рентгенологически от 06.05.2019 г. - правосторонняя субтотальная пневмония в стадии рассасывания, левосторонний малый гидроторакс. Пациентка выписана из терапевтического отделения и направлена на консультацию в республиканскую клиническую больницу для уточнения диагноза и коррекции лечения. Была госпитализирована в пульмонологическое отделение. Анамнез жизни: железодефицитная анемия легкой степени. Оперирована по поводу пупочной грыжи в детстве. Наследственный и аллергологический анамнезы не отягощены. При объективном осмотре общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски. Правильного нормостенического телосложения, индекс массы тела 22,5 кг/м2, периферические лимфоузлы не увеличены, не спаяны, безболезненны. Область правого коленного сустава и подколенной ямки отечна, объем движений ограничен, болезненность при пальпации и движении. В легких при аускультации дыхание в нижних отделах с обеих сторон ослабленное, хрипы не выслушиваются, ЧДД в покое 17 в минуту, SpO2 в покое 97 %. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 в 1 минут, АД 100/60 мм рт. ст. Обследования, проведенные больной Р. Анализ крови клинический при поступлении от 15.05.2019 г.: Л. 3,4*109/л, Эр. 3,4*1012/л, НЬ - 107 г/л, ц. п. 0,93, с 55 %, п 9 %, э 1 %, л 32 %, м 3 %. СОЭ 53 мм/ч. Анализ крови биохимический: общий белок 78 г/л, креатинин 83 мкмоль/л, глюкоза 5, 3 ммоль/л, общий билирубин 23,4-2,6-20,8 мкмоль/л, АЛТ 13 Е/Л, АСТ 29 Е/л, D-димер 850 мкг/мл, антитела к ВИЧ методом ИФА не выявлены. Анализ мочи общий: желтая, кислая, прозрачная, относительная плотность 1015, глюкоза, белок отрицательно, лейкоциты до 8 в поле зрения. Кал на яйца гельминт отрицательно. Рентгенография ОГК цифровая от 15.05.2019 г.: в прямой и правой боковой проекциях справа на уровне V-VI ребер в проекции S10 определяется обогащение легочного рисунка и инфильтрация легочной ткани, которая в размере значительно уменьшилась. Слева уплотнение плевры. Заключение: Правосторонняя пневмония, положительная динамика. Адгезивный плеврит слева. УЗИ плевральных полостей от 15.06.2019 г.: в правой плевральной полости жидкости нет, в левой - 17 см3. Фиброгастродуоденоскопия - патологии не выявлено. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - признаки некалькулезного холецистита, хронического панкреатита. ЭКГ - ритм синусовый, правильный, ЧСС 64 в 1 минуту, вертикальное положение электрической оси сердца. Заключение: нарушение реполяризации в области передней стенки левого желудочка: данные необходимо сравнить с ЭКГ-архивом, при отсутствии динамики - вариант нормы. Эхокардиоскопия от 16.05.2019 г., размеры: правый желудочек 3,3 см (апикально), межжелудоч-ковая перегородка, задняя стенка левого желудочка 0,7 см, левый желудочек 4,6 см, левое предсердие 3,2 см, правое предсердие 3,1 см, ФВ 67 %, У/А 1,4, трикуспидальный клапан - регургитация 0-I ст. Заключение: камеры, кинетика левого желудочка, клапанный аппарат - без особенностей. Признаки гипертрофированного евстахиева клапана? Давление в правом желудочке 25 мм рт. ст. УЗДГ вен нижних конечностей: слева - без особенностей, справа - УЗИ-признаки острого илеофемо-рального флеботромбоза справа. Данных за флотацию тромба нет. Консультация ангиохирурга - выставлен диагноз: Болезнь Бюргера, окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа. ХАН II-А ст. Острый илеофемораль-ный флеботромбоз справа. Рекомендовано: клексан 0,6 мл подкожно 1 раз в сутки 7-10 дней, L-лизина эсцинат на физрастворе 100,0 - внутривенно капельно № 10, мелоксикам 1,5 мл внутримышечно № 10, эластические чулки класс II компрессии. СКТ-ангиопульмонография № 27448 от 23.05.2019 г.: легочной ствол, правая и левая легочные артерии контрастированы, определяются дефекты контрастирования сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии с двух сторон. В S9 справа и S8 слева определяются зоны консолидации легочной ткани без четких контуров. В правом предсердии определяется дефект контрастирования 26*17 мм. Средостение по центру, дополнительные образования и увеличенные лимфоузлы не определяются. Трахеобронхиальное дерево проходимо. Заключение: КТ - признаки ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии, двусторонняя инфаркт-пневмония н/долей обоих легких. Тромб правого предсердия. Эхокардиоскопия от 23.05.2019 г. - данные размеров сердца прежние. В правом предсердии эхопозитивное образование, ближе к средней и нижней ч асти межпредсердной перегородки, неправильной овальной формы 1,7 * 1,4 см. Консультация кардиохирурга - выставлен диагноз ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии от 16.04.2019 г. Фиксированный тромб правого предсердия. Рекомендовано: ривораксабан (ксарелто) 15 мг 1 т. 2 раза в день 21 день, затем 20 мг 1 таблетка 1 раз в день до 6 месяцев, мелоксикам 1,5 мл № 5, о мепразол 20 мг 2 раза в день 2 недели. Эхокардиоскопия из апикальной позиции 31. 05.2019 г.: в правом предсердии сохраняется эхопозитивное образование неправильной формы размерами 1,7 * 0,9 см (ближе к устью верхней полой вены). Данные необходимо сочетать с клиникой -тромб?, выраженная сеть Киари? Продолжить наблюдение. На ЭКГ от 31.05.2019 г. - без динамики. Эхокардиоскопия от 06.06.2019 г. - данные прежние. Проведены лабораторные исследования, анализ крови клинический от 23.05.2019 г.: Л. - 3,7 * 109/л, Эр. - 2,51 * 1012/л, Hb - 89 г/л, ц. п. 1,06, с 39 %, п 4 %, э 2 %, л 40 %, м 15 %. СОЭ - 54 мм/ч. Анализ крови клинический от 05.06.2019 г.: Л. - 4,8 * 109/л, Эр. -3,94 * 1012/л, Hb - 121 г/л, ц. п. 0,92, с 51 %, п 2 %, э 1 %, л 35 %, м 11 %. Тромб. - 351 * 109/л, СОЭ - 43 мм/ч. С учетом вышеизложенных изменений у больной заподозрен антифосфолипидный синдром. Часть анализов, необходимых для уточнения диагноза, было невозможно провести как из-за финансовых проблем у пациентки, так и из-за отсутствия реактивов в лабораториях города ввиду изоляции республики. 29.05.2019 г. Антитела к кардиолипину IgG+M -0,76 (отрицательно), антитела к нативной ДНК IgG -54,63 МЕ/мл (положительно). Консультация ревматолога - вероятен диагноз Антифосфолипидный синдром с венозным тромбозом сосудов нижних конечностей, ТЭЛА, наличием тромба в правом предсердии. Угрожаема по системной красной волчанке. За время лечения в отделении получала лечение: амоксиклав 1,2 2 р/с в/в капельно, азитромицин 500 мг 1 р/с, мелоксикам 1,5 мл внутримышечно № 10, L-лизина эсцинат 100,0 внутривенно капельно № 10, ксарелто 15 мг 2 р/с, омепразол 20 мг 2 раза в день, сорбифер дурулес 1 т. 2 раза в день, эссенциале Н 1 капсула 3 раза в день, компрессионные чулки II класс. При выписке выставлен заключительный клинический диагноз: Антифосфолипидный синдром с венозным тромбозом сосудов нижних конечностей, ТЭЛА, с наличием тромба в правом предсердии. Угрожаема по системной красной волчанке. Диагноз молодой пациентке выставлен на основании Саппоровских критериев АФС, а именно: наличия клинического критерия сосудистого тромбоза, подтвержденного инструментальными методами исследования, наличия положительного титра антител к нативной ДНК IgG. При выписке больной Р. рекомендовано продлить прием ривораксабана по 20 мг/сутки длительно. Нуждается в дообследовании: повторно антитела к нативной ДНК и антитела к кардиолипину IgG+M через 1 месяц, волчаночный антикоагулянт с последующей консультацией ревматолога республиканской поликлиники с целью уточнения диагноза о решения вопроса о назначении плаквенила, который наряду с противовоспалительным действием оказывает анти-тромботический (подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшает размер тромба) и гиполипи-демический эффекты. К сожалению, пациентка на повторный осмотр и прием в республиканскую больницу не явилась, о дальнейшей ее судьбе в современных сложных условиях Луганской республики неизвестно. Таким образом, больные с АФС должны находиться под длительным диспансерным наблюдением, первоочередной задачей которого является оценка риска рецидивирования тромбозов и их профилактика. Необходим контроль активности основного заболевания (при вторичном АФС), своевременное выявление и лечение сопутствующей патологии, в том числе инфекционных осложнений, а также воздействие на корригируемые факторы риска тромбозов. Уста-н овле н о, что неблагоприятными факторами в отношении летальности при АФС являются артериальные тромбозы, высокая частота тромботических осложнений и тро м боцитопения, а из лабораторных маркеров -наличие волчаночного антикоагулянта [2].

About the authors

I. Yu Vatanskaya

Limited Liability Company «Multidisciplinary Medical Center «Dialine»

Email: i.ju.vatanskaya@gmail.com

E. S Olenitskaya

SE OFLPR «Saint Luka Lugansk State Medical University»

I. P Strekozova

State Institution «Lugansk Republican Clinical Hospital» of the Lugansk People's Republic

I. O Puzina

State Institution «Lugansk Republican Clinical Hospital» of the Lugansk People's Republic

Yu. O Vatanskaya

Limited Liability Company «Multidisciplinary Medical Center «Dialine»

References

Supplementary files