LONG-TERM RESULTS OF INTEGRATED TREATMENT OF TEETH WITH DESTRUCTIVE FORMS OF CHRONIC PERIODONTITIS USED AS A SUPPORT FOR ORTHOPEDIC CONSTRUCTIONS

Full Text

По-прежнему лечение деструктивных форм хронического периодонтита является актуальной проблемой в современной стоматологии. Традиционное эндо-донтическое лечение зубов с хроническими очагами инфекции не всегда приводит к регенерации тканей в периапикальной области, создавая опасность рецидивов и осложнений [1, 2]. При невозможности осуществления лечения консервативным методом с гарантированным благоприятным исходом, должно проводиться хирургическое вмешательство - зубосохраняющая операция [3]. Однако даже качественное хирургическое лечение связано как с душевным дискомфортом для пациента, так и со снижением функциональной способности зуба в будущем. Поэтому в связи с этим многие врачи после безуспешных попыток традиционной хемо-механической обработки корневых каналов прибегают к удалению таких зубов [4]. Это приводит к серьезным морфологическим изменениям в зубочелюстной системе: деформациям зубов зубных рядов и прикуса. Отсутствие зубов в боковых отделах приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, сопровождающимся симптомами мышечно-суставной дисфункции: болью в околоушно-жевательной области, головокружением, головной болью, заложенностью и шумом в ушах, щелканьем или хрустом в височно-нижнечелюстном суставе. А нарушение динамической функции жевательных мышц и их нервно-рефлекторной регуляции периодонто-мускуляр-ного рефлекса приводит к усложнению функции жевания. Таким образом, возможность возникновения и развития различных патологических состояний в самой зубочелюстной системе, особенно при частичных дефектах в зубных рядаx, требует пристального внимания [5]. Одним из современных и перспективных методов предотвращения функциональной перегрузки оставшихся зубов, восстановления функции жевания, эстетики, речи, является имплантация. Но, как и у любой медицинской процедуры, у данного метода есть свои недостатки: длительный период восстановления утраченных зубов, необходимость хирургического вмешательства (может сопровождаться страхом, психологическим дискомфортом, отеком, болью), отсутствие 100%-й гарантии приживления имплантата, дороговизна. Многим пациентам противопоказано данное вмешательство в связи с имеющимися сопутствующими заболеваниями, наличием аллергической реакции на титановый сплав и возможность появления металлозов в полости рта [6]. Учитывая и анализируя все противопоказания и осложнения дентальной имплантации, недостатки традиционной эндодонти-ческой обработки корневых каналов, мы считаем, что применение технологии депофореза гидроокиси меди-кальция позволяет избежать подобных проблем. Согласно статистике, данный метод, предложенный А. Кнаппвостом (Германия, 1994), показывает положительный результат в 95 % случаев, а также позволяет расширить показания к использованию таких зубов в качестве опор под различные ортопедические конструкции [7, 8]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение возможности достижения регенерации костной ткани в периапикальной области путем применения депофореза гидроокиси меди-кальция, сохранения зубов с хроническими очагами инфекции с последующим ортопедическим лечением одиночными коронками, штифтовыми культевыми вкладками, мостовидными протезами. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В клинику стоматологии ВолгГМУ обратились 36 пациентов (21 мужчина и 15 женщин), в возрасте 31-67 лет с деструктивными формами периодонтита (25 гранулирующего и 16 гранулематозного) с труднопроходимыми корневыми каналами вследствие некачественного ранее проведенного лечения (23 - с неполной обтурацией корневых каналов, 3 - с отломом эндодонтического инструмента, 6 - с анатомическим искривлением, 4 - с облитерацией корневого канала). У 19 зубов из обследованных индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) составлял 0,7-0,8, у 17 - 0,9, что требовало в дальнейшем ортопедического восстановления. Как удалось выявить из анамнеза, у 9 пациентов отмечались сопутствующие заболевания, такие как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, что служило противопоказаниями к удалению зубов и проведению дентальной имплантации. Остальные 27 пациентов отказались от операции в силу материальных трудностей. После осмотра и сбора анамнеза мы изучали прицельные рентгеновские снимки зубов, которые имели хронические очаги инфекции в периапикальных тканях и ранее безрезультатно подвергались эндодонтическому лечению (рис. 1а, 2а, 3а). Метод депофореза - это технология, основными компонентами которой являются препарат «Купрал» и прибор «Оригинал II» или «Комфорт», обеспечивающий его поступление в канальную систему. Купрал (гидроокись меди-кальция) - стабильная равновесная система, в которой содержатся ОН-ионы, ионы гидро-ксикупрата и коллоид. Суспензия гидроокиси меди-кальция обладает высокой дезинфицирующей активностью, которая обусловлена протеолитическим действием ОН-ионов. Работа с купралом требует точного дозирования препарата, поскольку избыточное количество его может вызывать раздражение периапикаль-ных тканей [9, 10]. Подготовка зуба включает раскрытие полости и создание доступа к устью канала или каналов, как при обычном эндодонтическом лечении. Подготовку канала осуществляют на протяжении от 1/3 до максимум 3/4 его длины. Расширение составляет по ИСО около 30. Для промывания канала могут быть использованы дистиллированная вода либо слабые 3-5%-е растворы купрала или гидроокиси кальция высокодисперсной. В канал вносят небольшое количество пасты купрал. Иголочный электрод (отрицательный полюс) прибора для депофореза погружают в купрал на глубину 3-4 мм. В качестве анода (положительного полюса) используется электрод, фиксирующийся за щекой и контактирующий со слюной переходной складки. Суммарное количество электричества, необходимое для обработки канала, составляет 15 мА/мин на 1 канал. Лечение проводят в 3 или 2 сеанса, затрачивая таким образом на каждый канал 5 мА/мин или, соответственно, 7,5 мА/мин за один сеанс. После последнего сеанса депофореза канал приблизительно на 2/3 - 3/4 глубины заполняют атацамитом - щелочным, рентгеноконтрастным, содержащим ионы меди цементом и пломбируют полость зуба. Атацамит проявляет щелочные свойства, обладает дезинфицирующей активностью, оказывает сильное стимулирующее действие на остеогенез [9]. У 36 пациентов мы проводили метод депофореза гидроокиси меди-кальция в течение 3 сеансов с интервалом 7 дней между сеансами, дозированно по 5 мА/мин на каждый канал. Коронки зубов трепанировали, создавали прямолинейный доступ к устьям корневых каналов и приступали к эндодонтической обработке, которая требовала использования дополнительного времени, гибких инструментов, лубрикантов, обработки 3,25%-м раствором гипохлорита натрия в связи с неравномерной облитерацией корневых каналов. В апикальную треть корней вводили цемент «Триоксидент» для предотвращения выхода ионов гидроксикупрата за апикальное отверстие. С целью достижения надежной стерилизации участков корневых каналов, недоступных для хемо-механической обработки, проводили депофорез с использованием отечественного материала «Купрадент» ВладМиВа по методике А. Кнаппвоста [10]. В завершении третьего сеанса корневые каналы пломбировали атацамитом на 2/3 их длины или гуттаперчевыми штифтами и силером AH plus. Коронковую часть восстанавливали упрочненным стеклоиономерным цементом. Через 6-12 месяцев пациенты, прошедшие курс физиотерапевтического лечения, приглашались для обследования и выполнения повторных прицельных рентгенологических снимков с целью контроля качества проведенного лечения и выявления результатов. При положительных результатах проводили ортопедическое лечение по показаниям: 12 зубов - штифтовыми культевыми вкладками с последующим покрытием восстановительными коронками, 17 зубов - одиночными коронками, 7 зубов были взяты под опору мостовидных протезов. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Нами обследованы зубы с хроническими формами периодонтита в течение прохождения комплексного лечения, сделаны прицельные рентгенологические снимки, показывающие очаги разряжения в костной ткани (рис. 1а, рис. 2а, рис. 3а). При проведении депофореза меди кальция не происходит потери зубных тканей, и в связи с этим сохраняется механическая стабильность корня, что позволяет в дальнейшем проводить ортопедическое лечение таких зубов по показаниям. После проведения первого сеанса депофореза меди кальция у 3 пациентов отмечалась боль при накусывании, которая самостоятельно исчезла в течение недели. Остальные пациенты жалоб не предъявляли. После повторных сеансов и завершения эндодонти-ческого лечения боли не наблюдалось. Через 6-12 месяцев после лечения методом депофореза меди-кальция были изготовлены одиночные коронки (17), мостовидные протезы (7), штифтовые культевые вкладки с последующим покрытием восстановительными коронками (12). Отдаленные результаты протезирования оценивали через 1,5, 2, 2,5 года соответственно. При осмотре пациенты жалоб не предъявляли, перкуссия была безболезненной, слизистая оболочка в области опорных зубов не имела видимых патологических изменений, зубы не имели патологической подвижности. На рентгенограммах зубов с ортопедическими конструкциями отмечалось выраженное уменьшение хронических очагов инфекции в периапикальных тканях, признаки остеогенеза (рис. 1б, 2б, 3б). а) б) Рис. 1. Рентгенограмма зуба 4.6: а) до комплексного лечения; б) через 1,5 года после ортопедического лечения. Зуб 4.6 покрыт восстановительной коронкой а) б) Рис. 2. Рентгенограмма зуба 4.4: а) сразу после проведенного депофореза и пломбирования корневого канала; б) через 2 года после ортопедического лечения мостовидным протезом ЗАКЛЮЧЕНИЕ б) Рис. 3. Рентгенограмма зуба 3.2: а) до эндодонтического лечения: очаг разрежения у верхушки корня и отлом инструмента в 3.2; б) через 2,5 года после ортопедического лечения мостовидным протезом а) Метод депофореза гидроокиси меди-кальция дает постоянную чистоту недостижимых для механических инструментов разветвлений и отверстий корневых каналов. Однако проводимое до этого лечение или саморазвитие кариозного процесса приводит к потере зубных тканей. Восстановление дефекта пломбировочным материалом не всегда действенно, поэтому на основании собственных клинических наблюдений мы предлагаем последующее ортопедическое лечение. Особенно это важно для пациентов с частичным отсутствием зубов, когда такие зубы могут являться опорами зубных протезов. Отдаленные результаты протезирования пациентов позволяют нам сделать следующие выводы: предлагаемая техника комплексного лечения деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита с применением депофореза гидроокиси меди-кальция способствует более длительному сохранению зубов, исчезновению патологической подвижности и, тем самым, позволяет восстановить жевательную эффективность и эстетику. Кроме того, достигнутые положительные результаты данной методики улучшают функциональные способности зубов, повышая качество жизни таких пациентов. Считаем, что процедура депофореза гидроокиси меди-кальция может служить альтернативой удалению зубов и последующей дентальной имплантации, так как позволяет расширить показания к использованию зубов с деструктивными формами хронического периодонтита в различных ортопедических конструкциях.

About the authors

I. V Linchenko

Volgograd State Medical University

Email: linchenko@inbox.ru

T. N Radyshevskaya

Volgograd State Medical University

Email: radyshevska@mail.ru

D. A Matveeva

Volgograd State Medical University

Email: zaikadia@mail.ru

T. V. Chizhikova

Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute

Email: tania2403@mail.ru

References

Supplementary files