PHYSICAL ACTIVITY LEVEL RESTORATION IN PATIENTS AFTER ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION USING «BONE-TENDON-BONE» AUTOGRAFT

Full Text

Развитие физкультуры и спорта в нашей стране тканных структур одного из наиболее сложно устроен-обуславливает высокую частоту травматизации мягко- ного сустава нижней конечности. Из всего спектра © Сучилин И.А., Маланин Д.А., Володин И.В., Жуликов А.Л., Черезов Л.Л., 2021 травматических эпизодов коленного сустава, до 80 % случаев приходится на повреждения капсульно-связочного аппарата. Острые полные разрывы передней крестообразной связки (ПКС) составляют 32 % всех повреждений мягкотканных структур сустава. Хорошо известно, что полного биологи -ческого восстановления травмированной структуры в дальнейшем не происходит, а развивающийся со временем дефицит ПКС приводит к снижению уровня физической активности и качества жизни пациентов [1]. Хирургическое восстановление поврежденной структуры является оптимальным методом лечения, обеспечивающим устойчивость и функцию коленного сустава, создавая тем самым условия для возвращения пациентов к прежнему уровню физической активности [2-5]. Применение современных технологий восстановления ПКС подразумевает использование надежных и безопасных фиксаторов, оптимальных трансплантатов, а также техники формирования бедренного и большеберцового каналов, которые могут быть стандартизированы или учитывать индивидуальные особенности строения коленного сустава, что благоприятным образом сказывается на результате лечения [6, 7]. Система оценки результатов хирургического лечения включает субъективные и объективные критерии восстановления функции коленного сустава, а также возвращение пациентов к уровню физической активности, предшествующего травме [8-10]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить восстановление уровня физической активности у пациентов с хронической передней нестабильностью коленного сустава с использованием анатомического способа пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника «кость-сухожилие-кость». МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование были включены 134 пациента (116 мужчин, 18 женщин), средний возраст которых составил (26 ± 7,12) лет, с диагнозом: застарелое повреждение передней крестообразной связки и хроническая передняя нестабильность коленного сустава, наблюдавшиеся в ГУЗ «Клиническая больница № 12» г. Волгограда. Всем пациентам обеих групп была выполнена артроскопическая пластика ПКС аутотрансплантатом из средней трети связки надколенника с фиксацией интерферентными винтами. Различие между группами заключалось в способе формирования костных каналов, так у 61 пациента (45,5 %) основной группы был использован анатомический способ, 73 пациентам (54,5 %) из группы сравнения применяли чрезбольшеб е рцовую технику реконструкции ПКС. Диагностический этап включал общеклиническое обследование, мануальное тестирование (симптом Лахмана, переднего выдвижного ящика, pivot-shift тест) состояния капсульно-связочных структур колен-но го сустава, аппаратную сравнительную артромет-рию (КТ-1000, MEDmetric Corp., США). Лучевая диагностика основывалась на проведении рутинной двухпроекционной рентгенографии и магнитно-резонансной высокопольной томографии коленного сустава. Оперативное лечение начинали с артроскопичес-кой оценки внутрисуставных повреждений коленного сустава, которое проводили под спинномозговой анестезией и стандартной укладкой пациента на столе со свисающей голенью. При необходимости проводили соответствующую коррекцию повреждений (парциальную резекцию поврежденных частей менисков, удаление свободных тел, дебридмент поверхностных повреждений суставного хряща, частичную синовэктомию). Реконструктивный этап операции начинался после забора аутотрансплантата из средней трети связки надколенника шириной 10 мм с двумя костными блоками. Далее следовал этап формирования костных каналов, различие между основной группой и группой сравнения заключалось в позиционировании соответствующих направителей для рассверливания. У пациентов основной группы установку направителя осуществляли с использованием анатомической техники, предполагающей размещение трансплантата в области нативного прикрепления ПКС к бедренной и большеберцовой костям. Анатомическими ориентирами служили латеральные межмыщелковый и бифуркационный края внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости и референтные анатомические структуры (внутренний и наружный бугорки межмыщелкового возвышения, задний край межмыщелкового возвышения) плато большеберцовой кости. У всех пациентов из группы сравнения артроскопическая пластика ПКС была выполнена по чрезбольшеберцовой методике. В послеоперационном периоде пациенты обеих групп находились под наблюдением оперирующего хирурга, периодически проводили перевязки ран с аспирацией содержимого сустава, назначали лечебную физическую культуру и физиотерапию. К пассивным движениям в коленном суставе с возрастающей амплитудой приступали через 4-5 дней после операции при сохраняющейся 6-недельной иммобилизации ортезом. Оценку результатов функционального состояния коленных суставов и результатов хирургического лечения пациентов обеих групп осуществляли с использованием модифицированной шкалы уровня физической активности Tegner Y.(2008) и IKDC 2000 соответственно. Анкетирование, мануальное тестирование и инструментальное исследование осуществляли до операции и в контрольные сроки наблюдения - до 12 и 24-36 месяцев после оперативного вмешательства. Полученные данные подвергали статистическому анализу с использованием программ Excel 2009, Office XP (Microsoft Corp., USA), STATISTICA 10.0 (Statsoft, USA). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Средний возраст пациентов обеих клинических групп составил (26 ± 7,12) лет с преобладанием лиц мужского пола, сроки проведения оперативного лечения приближались к 12 месяцам с момента получения травмы. У всех пациентов основной группы и группы сравнения имела место расслабленность капсульносвязочного аппарата коленного сустава, обусловленная повреждением ПКС. Мануальный положительный тест Lachman выявили у 92,5 % обследуемых. По среднему дооперационному уровню физической активности и по уровням дооперационной оценки по шкале IKDC 2000 пациенты обеих клинических групп были близки, хотя среди них были и профессиональные спортсмены, и спортсмены любители (футбол, борьба, горные лыжи, волейбол). Предоперационный механизированный тест Лах-мана (КТ-1000) у большинства пациентов обеих клинических групп находился в пределах 5-10 мм. Среднее значение разницы переднего смещения голени для пациентов 1-й и 2-й клинических групп составило (6,1 ± 1,7) и (6,4 ± 1,83) мм соответственно. Дегенеративно-дистрофические изменения, соответствующие гонартрозу I-II стадии на рентгенограммах определяли до операции у 13,1 % пациентов основной группы и 20,5 % - из группы сравнения. Оценить ближайшие и среднесрочные клинические результаты двух способов пластики ПКС удалось у 113 пациентов (87,3 %). Наивысшие показатели разницы переднего смещения голени были получены в основной группе пациентов как в раннем (анатомический способ - 49, 85,9 %, чрезбольшеберцовый способ - 32, 53,3 %), так и в среднесрочном (основная группа - 43, 79,6 %, и группа сравнения - 24, 42,9 %) периодах наблюдений. Средний показатель переднего смещения голени у пациентов 1-й и 2-й клинических групп в раннем периоде составил (1,6 ± 0,96) и (3,35 ± 1,54) мм, а в среднесрочном периоде наблюдений изменился незначительно - (1,9 ± 0,97) и (3,6 ± 1,6) мм. JOURNAL ОГ VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY Дискомфортные и болезненные ощущения в переднем отделе коленного сустава наблюдали у 21 (36,8 %) пациента основной группы и у 19 (31,6 %) пациентов из группы сравнения в раннем послеоперационном периоде. Сохранение передних болей в среднесрочном периоде определяли только у 7 (12,9 %) и 9 (16 %) пациентов из основной группы и группы сравнения соответственно. Отрывной перелом нижнего полюса надколенника произошел у одного пациента группы сравнения спустя 5 месяцев после операции, в дальнейшем была выполнена его рефиксация. Изучение звуковых феноменов в различных отдел ах сустава при активных движениях в ближайшем и среднесрочном периодах после хирургического лечения показало, что крепитация во внутреннем или наружном отделах отсутствовала у всех пациентов обеих групп. Однако выявляли хруст в области нижнего полюса в ближайшем периоде, который не сопровождался болевыми ощущениями у 14 (24,6 %) пациентов основной группы и у 18 (33,3 %) пациентов из группы сравнения. В среднесрочном периоде частота встречаемости этого симптома незначительно уменьшалась и составляла 9 (16,6 %) и 12 (21,4 %) наблюдений в основной группе и группе сравнения соответственно. Отсутствие рентгенологических признаков остеоартроза или незначительные изменения констатировали у 52 (96,3 %) пациентов основной группы и у 52 (92,8 %) пациентов из группы сравнения. Умеренные дегенеративно-дистрофические изменения коленного сустава после хирургического лечения определяли в 2 (3,7 %) и в 3 (5,4 %) наблюдениях за пациентами из основной группы и из группы сравнения соответственно. У 1 (1,8 %) пациента из группы сравнения отметили резкое ухудшение рентгенологической картины, что объясняли прогрессированием гонартроза ввиду последующих высоких нагрузок на коленный сустав и повторяющихся эпизодов неустойчивости. О полном восстановлении уровня физической активности или возвращении к спорту у пациентов после артроскопической пластики ПКС свидетельствовали результаты функционального теста, данные объективной оценки по шкале IKDC 2000, достигнутый уровень физической активности по шкале Tegner Y., время, прошедшее с момента хирургического вмешательства. У большинства обследуемых пациентов основной группы в ближайшем послеоперационном периоде (33, 57,9 %) функциональный тест (прыжок на одной ноге - % к контрлатеральной конечности) соответствовал «норме» или оказался «близким к норме» (22, 38,6 %) по сравнению с доопера-ционным уровнем. У 2 (3,5 %) пациентов выявили его «значительные изменения». Выполнение прыжка на одной ноге пациентами из группы сравнения в те же сроки после операции характеризовалось более скромными результатами - «норма» у 27 (45 %) пациентов, «близко к норме» - у 26 (43,2 %), «значительные изменения» - у 6 (10 %), «грубая патология» -у 1 (1,8 %) пациента. Результаты функциональной пробы у пациентов основной группы и группы сравнения в среднесрочном периоде практически не изменились. Прыжковый тест на уровне «норма» констатировали у 34 (63 %) пациентов, «близко к норме» - у 18 (33,3 %), «значительные нарушения» - у 2 (3,7 %) пациентов из основной группы. Уровень результатов теста у пациентов из группы сравнения соответствовал «норме» в 27 (48,2 %) наблюдениях, оказался «близким к норме» - в 21 (37,5 %) случае, характеризовался «значительными изменениями» или «грубой патологией» - в 7 (12,5 %) и в 1 (1,8 %) наблюдениях соответственно. Оценка по шкале IKDC в раннем послеоперационном периоде показала, что отличные и хорошие результаты были получены у 56 (98,2 %) пациентов основной группы и 57 (95 %) пациентов из группы сравнения. В среднесрочном периоде 53 (98,1 %) пациента из основной группы сохранили достигнутый ранее функциональный уровень, а в группе сравнения количество пациентов снизилось до 50 (89,3 %). Исследование уровня физической активности по шкале Tegner Y. в раннем и среднесрочном периодах наблюдений показало сходные результаты между двумя клиническими группами. 48 (88,9 %) пациентов основной группы и 45 (80,4 %) пациентов группы сравнения полностью восстановили предшествующий травме уровень физической активности. Среднее время возвращения пациентов основной группы и группы сравнения к спортивной деятельности или предшествующей травме физической активности составило (28,6 ± 3,06) недели. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Артроскопическая пластика ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника «кость-сухожилие-кость» анатомическим способом позволяет достигать более высоких показателей стабилизации коленного сустава в сравнении с чрезбольшеберцовой техникой реконструкции. Проявления посттравматических дегенеративнодистрофических изменений коленного сустава в среднесрочном периоде наблюдения характеризуются низкой частотой развития и не имеют существенных различий в сравниваемых группах пациентов. Пациенты обеих клинических групп вернулись к занятиям спортом или восстановили прежний уровень физической активности в большинстве случаев в среднесрочном периоде наблюдений.

About the authors

I. A Suchilin

Volgograd State Medical University; Volgograd science medical center

Email: omnio@mail.ru

D. A Malanin

Volgograd State Medical University; Volgograd science medical center

Email: malanin67@mail.ru

I. V. Volodin

Volgograd State Medical University; Volgograd science medical center

Email: volodin93@icloud.com

A. L Julikov

Volgograd State Medical University

Email: julikov60@mail.ru

L. L Cherezov

Volgograd State Medical University

Email: chrzv@rambler.ru

References

Supplementary files