A CLINICAL CASE OF A SUCCESSFUL COMBINED EFFECT ON THE SPASTICITY OF THE MASTICATORY MUSCLES IN A PATIENT WITH CEREBRAL PALSY

Full Text

Спастичность - это клиническое состояние, характеризующееся скорость-зависимым повышением мышечного тонуса в сочетании с другими симптомами поражения верхнего мотонейрона [1]. В стоматологической практике отмечается спастичность жевательной мускулатуры, причиной которой может быть инсульт, черепно-мозговая травма, детский церебральный паралич (ДЦП) [2]. ДЦП - полиэтиологич-ное заболевание, является одной из причин детской неврологической инвалидности в мире [3]. Ключевым фактором разнообразия клинических форм заболевания несовершенной центральной нервной системы является повреждение или аномалии развития головного мозга плода и новорожденного [4]. Патофизиологическим фундаментом формирования ДЦП является поражение головного мозга с последующим формированием патологического мышечного тонуса при сохранении позотонических рефлексов и сопутствующем нарушении становления цепных выпрямительных рефлексов. Одним из важных факторов является длительность воздействия. Развитие заболевания окончательно не исследовано [1]. В настоящий момент активно изучаются механизмы, формирующие различные клинические проявления. Существует 6 форм ДЦП в зависимости от областей поражения головного мозга - спастическая диплегия, двойная гемиплегия, гемипаретическая, гиперкинетическая, атоническая и смешанные формы. Одной из распространенных форм, при которой отмечается гипертонус жевательной мускулатуры, является спастическая форма [ 5]. У пациентов в результате спастичности отмечается ограничение активных движений нижней челюсти, нарушение функции речеобразования, глотания, жевания [6]. Детям с ограниченными движениями нижней челюсти стоматологическую помощь необходимо оказывать с особым вниманием, так как их стоматологический статус отличается от здоровых ровесников [5]. Так, у пациентов с ДЦП отмечается повышенная стираемость зубов, заболевания тканей пародонта, рецессия десны, гиперестезия эмали, большее количество удаленных зубов и меньше - реставрированных, аномалии прикуса, склонность к бруксизму, травмы передней группы зубов, слюнотечение. Необходимость в специальной стоматологической помощи возникает вследствие различий распространенности стоматологических заболеваний, необходимости изменения плана лечения на любом этапе терапии, возможности стоматологического заболевания или лечения быть опасными для жизни, необходимости в специальном оборудовании [7]. Основной упор у данной категории больных должен быть направлен на проведение превентивных мер, поскольку заболевание способно значительно ухудшить состояние ослабленного ребенка. Ботулинотерапия нашла свое место в лечении спастичности жевательных мышц, в том числе и у больных с ДЦП. Доказано, что ее эффективность повышается в комбинации с различными методами реабилитации [3]. Нам не встретилось ни одного исследования по комбинированному воздействию на спастичность жевательных мышц у больных с ДЦП с помощью адаптивной миогимнастики с применением пневмотренажеров. Для этого нами был разработан, запатентован и произведен пневмотренажер-роторасширитель, патента № 2744236 Гнатическое устройство (findpatent.ru). Последний обеспечивает щадящее регулируемое воздействие на гипертонус жевательных мышц и разобщение зубных рядов, облегчающее медицинские манипуляции в полости рта [8]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Представить для обозрения практических врачей наблюдение клинического случая эффективного комбинированного воздействия на спастичность жевательной мускулатуры у пациента с ДЦП. Пациент М., 22 года, жительница г. Камышина Волгоградской области обратилась на кафедру стоматологии ИНМФО с целью проведения санации полости рта в рамках реализации гранта Администрации Волгоградской области 2020 г. Из анамнеза жизни выявлен детский церебральный паралич, спастическая форма. Результаты обследования исходного статуса пациента. До начала проведения обследования на первоначальном этапе законному представителю было предложено заполнить разработанную авторами анкету оценки нарушений функции зубочелюстного аппарата, ответив при этом на 10 вопросов от 0 до 5 баллов (0 - отсутствие,1 - крайне редко, 2 -редко, 3 - иногда, 4 - часто, 5 - постоянно). Анкета с ответами представлена в табл. 1. Таблица 1 Анкета оценки нарушений функции зубочелюстного аппарата Критерии Баллы Участие в акте жевания твердой пищи 4 Ограничение открытия рта 4 Стискивание зубов днем 5 Наличие скрипа зубами в ночное время 5 Наличие судорожных непроизвольных неконтролируемые движения нижней челюсти 4 Нарушение координации жевательных движений 3 Нарушение движений губ 3 Нарушение глотания (дисфагия) 4 Нарушение мимики 5 Нарушение речи 5 При проведении анализа жевательной способности выявлено, что пережевывание пищи пациентом затруднено, некоторую пищу вообще не может пережевывать из-за мышечного гипертонуса, происходит «заклинивание» нижней челюсти (4 балла), в связи с этим пациент вынужден перейти на жидкое питание. При оценке речеобразования отмечаются трудности, требуются определенные усилия, речь невнятная (4 балла). Глотание крайне затруднительно -4 балла, выражение эмоций затруднено, смеяться не может, только морщится - 4-5 баллов. Пациент практически не может выразить свои эмоции. Данные внешнего осмотра. При осмотре были изучены особенности лицевого скелета. У пациента выявлены аномалия прикуса, ротовое дыхание, прокладывание языка, напряженные жевательные мышцы слева, которые видны невооруженным взглядом (рис. 1). У пациента из-за мышечного гипертонуса образовалась привычка постоянно поддерживать нижнюю челюсть руками, при этом нижняя челюсть занимает н е правильное положение (рис. 2). Наряду с речевыми и коммуникативными нарушениями у пациента наблюдались недостаточно развитые рефлексы глотания и кашля. Рис. 1. Лицо пациента с четкими проявлениями ГЖМ Рис. 2. Нарушение артикуляции компенсируется фиксацией нижней челюсти руками Состояние жевательной мускулатуры и полости рта. При пальпации жевательной мускулатуры отмечалось напряжение мышц, болезненность при пальпации (3 балла - выраженное напряжение мышцы и резкая болезненность при пальпации) [9]. При проведении бимануальной пальпации жевательных мышц отмечается, что ширина правой жевательной мышцы больше ширины жевательной мышцы с противоположной стороны. Рис. 4. Измерение ширины открывания рта штангенциркулем с применением пневмотренажера-роторасширителя Визуально выявлены непроизвольные сокращения отдельных пучков мышечных волокон. Ширина открывания рта составила 19,6 мм (рис. 3). Рис. 3. Измерение ширины открывания рта штангенциркулем Разработанный нами пневмотренажер-роторасширитель позволяет разобщать зубные ряды в двух режимах: 1-й режим - за счет эластичных свойств самого пневмотренажера-роторасширителя и 2-й режим - при его накачивании до 2,0 атм. Пассивное открывание рта с помощью пневмотренажера-роторасширителя увеличилось на 5,2 мм и составило 24,8 мм (рис. 4). При использовании пневматических свойств разработанного устройства ширина пассивного открывания рта увеличилась дополнительно на 3,1 мм и составила 27,9 мм (рис. 5). Следует отметить, что проведение осмотра было крайне затруднительно, пациент постоянно прикусывал пальцы. Однако пневмотренажер-роторасширитель в полости рта предотвращал травматизацию врача путем разобщения зубных рядов. Рис. 5. Измерение ширины пассивного открывания рта при работе во 2-м режиме пневмотренажера-роторасширителя При осмотре полости рта отмечалась неудовлетворительная гигиена полости рта, множественный мягкий зубной налет. Упрощенный индекс зубного налета PCR составил 83 %, проба Шиллера - Писарева положительная, наблюдался интенсивный воспалительный процесс -йодное число Свракова составило 4 балла. Индекс кровоточивости ВОР 62 балла. Индекс КПУ составил 14 - высокий уровень интенсивности. Данные дополнительного метода исследования жевательных мышц. Электромиография жевательных мышц проводилась на 4-канальном аппарате «Синап-сис». Проводилось исследование жевательной и височной мышц. Результатом исследования стали показатели суммарных биопотенциалов: при проведении функциональных проб на сжатие зубов слева: Temporalis d. - 4535 мкВ, Masseter D. - 1923 мкВ, Temporalis S. - 2832 мкВ, Masseter S. - 2911 мкВ; сжатие зубов справа: Temporalis d. - 5677 мкВ, Masseter D. - 3139 мкВ, Temporalis S. - 1016 мкВ, Masseter S. - 1310 мкВ; проба «бруксизм»: Temporalis d. - 5947 мкВ, Masseter D. - 3583 мкВ, Temporalis S. - 3231 мкВ, Masseter S. - 3118 мкВ. Полученные данные говорят об асимметрии работы жевательных мышц левой и правой стороны, что подтверждается данными анамнеза пациента о преимущественном пережевывании пищи с правой стороны, а также отмечается доминация работы височной мышцы справа над жевательной мышцей справа. Полученные данные ЭМГ подтверждают диагноз мышечный гипертонус - М24.8.0 [10] (рис. 6). Рис. 6. Регистрация электромиограммы Алгоритм проводимых мероприятий. При составлении плана лечения было принято решение в первую очередь выполнить коррекцию мышечного гипертонуса комбинированным методом - проведение инъекций абоботулотоксина типа А (Диспорт, Ипсен) и на втором этапе назначить комплекс адаптивной миогимнастики в домашних условиях с применением пневмотренажера-роторасширителя. Для проведения ботулинотерапии во флакон а боботулотоксина типа А 500 ЕД добавляли 2,5 мл физиологического раствора, далее восстановленный раствор собирали в шприц. Инъекции выполнялись в трех точках по 10 ЕД на точку в жевательную мышцу и по 10 ЕД в 3 точках в в и сочную мышцу слева и справа инсулиновым шприцом с иглой 31G 8 мм. ВЕСТНИК = ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА При выборе места инъекции руководствовались место инъекций определялось в соответствии с анатоми-стандартным расположением мышц, непосредственно ческими ориентирами и данными пальпации (рис. 7, 8). Рис. 7. Инъекции абоботулотоксина типа А в височную мышцу справа и слева Рис. 8. Инъекции ботулотоксина в жевательную мышцу справа и слева Со стороны полости рта инъекции проведены сто р о н . Для разобщения зубных рядов использовался в медиальную крыловидную мышцу также с обеих пневмотренажер-роторасширитель (рис. 9). Рис. 9. Инъекции абоботулотоксина типа А в медиальную крыловидную мышцу Пациенту после проведения инъекций абоботуло-токсином типа А назначен комплекс адаптивной миогимнастики в сочетании с гнатическим устройством. Пациенту рекомендовано в обязательном порядке выполнять в домашних условиях изокинетические упражнения для стимуляции процесса обратного развития изменений, усиления мышц, опускающих нижнюю челюсть. Начинать упражнения необходимо на 3-й день после ботулинотерапии. Комплекс адаптивной миогимнастики выполнять ежедневно в течение 2 недель по 3 минуты в день 2 раза утром и вечером в течение 3 месяцев с 2-недельным перерывом между курсами. Повторная явка через 3 месяца. Результаты повторного обследования пациента. При повторном посещении спустя 3 месяца законному представителю первоначально было предложено заполнить анкеты, которые были предоставлены на первичном приеме. Анализ анкетирования показал, что состояние зубочелюстного аппарата существенно изменилось в лучшую сторону (табл. 2). Таблица 2 Анкета оценки нарушений функции зубочелюстного аппарата в динамике лечения Критерии Баллы до лечения после лечения Участие в акте жевания твердой пищи 4 1 Ограничение открытия рта 4 0 Стискивание зубов днем 5 0 Наличие скрипа зубами в ночное время 5 1 Наличие судорожных непроизвольных неконтролируемых движений нижней челюсти 4 1 Нарушение координации жевательных движений 3 1 Нарушение движений губ 3 1 Нарушение глотания (дисфагия) 4 2 Нарушение мимики 5 2 Нарушение речи 5 2 Пациент открывает рот в полном объеме, пережевывает нетвердую пищу, стискивание зубов в дневное время прекратилось. Анализ жевательной способности составил 1 балл, процесс пережевывания пищи происходит без затруднений, но определенные неудобства еще сохраняются. Анализ речи и оценка глотания составили 2 балла, пациент может говорить и глотать, но прибегает к определенным приемам, что мама связывает уже с привычкой. Аналогичная ситуация и с выражением эмоций. Привычка поддерживать нижнюю челюсть сохранилась только на уровне остаточных рефлексов, пациент отмечает, что необходимость физиологическая в этом пропала. Состояние жевательной мускулатуры и полости рта. При пальпации жевательной мускулатуры отмечалось выраженной снижение мышечного напряжения, спазмов и боли. Следует отметить, что состояние жевательных мышц симметрично, однако при пальпации правой жевательной мышц определятся тонус малых мышечных волокон (что подтверждается привычкой жевания на правой стороне, а также данными ЭМГ). Пальпация жевательных мышц безболезненна - 0 баллов, выраженное напряжение и триггерные точки не выявлены. Ширина активного открывания рта увеличилась на 26,4 мм и составила 46 мм (рис. 10). Рис. 10. Демонстрация ширины открывания рта в полном объеме В полости рта отмечается улучшение стоматологического статуса. Пациент полноценно открывает рот, гигиену полости рта проводит в полном объеме, зубы чистит самостоятельно 2 раза в день, что подтверждается данными гигиенических индексов. Так, упрощенный индекс зубного налета (PCR) равнялся 19 % - оптимальная гигиена полости рта. Проба Шиллера - Писарева отрицательная, что свидетельствует о купировании воспалительного процесса в тканях пародонта. Результаты дополнительного метода исследования жевательных мышц. При проведении функциональных проб на сжатие зубов слева: Temporalis d. -2274 мкВ, Masseter D. - 1368 мкВ, Temporalis S. -2547 мкВ, Masseter S. - 2361 мкВ; сжатие зубов справа: Temporalis d. - 3156 мкВ, Masseter D. - 2874 мкВ, Temporalis S. - 1176 мкВ, Masseter S. - 1357 мкВ; проба «бруксизм»: Temporalis d. - 3241 мкВ, Masseter D. - 2945 мкВ, Temporalis S. - 2754 мкВ, Masseter S. -2556 мкВ. Полученные данные говорят о значительном снижении тонуса жевательныхмышц, однако незнач и те л ьна я а си мм е т р и я р аб о ты жевательных мышц имеется в связи с сохранившейся привычной пережевывания пищи на правой стороне. В течение всего периода наблюдений осложнений и побочных явлений не выявлено. В наблюдаемом случае при применении данного метода отмечается снижение спастичности, увеличение объема активных и пассивных движений нижней челюсти, уменьшение боли. Считаем, что использование инъекций ботуло-токсина изолированно без последующей тренировки двигательных навыков нижней челюсти нецелесообразно, так как не будет достигнут стойкий положительный эффект. При применении комбинированного метода коррекции мышечного гипертонуса жевательные мышцы становятся более растяжимыми и мягкими, практически уменьшилась болезненность, которая отмечалась при растяжении мышц. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Первый опыт комбинированного воздействия на спастичность жевательной мускулатуры у пациента с ДЦП свидетельствует о перспективности дальнейшей разработки и внедрения данной методики. Применение разработанного нами эластичного пневмотренажера-роторасширителя в полном объеме разобщает зубные ряды, что способствует качественному проведению и в полном объеме выполнению стоматологических манипуляций в полости рта.

About the authors

Yu. A Makedonova

Volgograd State Medical University

Email: mihai-m@yandex.ru

A. A Vorobyev

Volgograd State Medical University

Email: cos@volgmed.ru

D. Yu. Dyachenko

Volgograd State Medical University

Email: stom.inmfo@mail.ru

A. V Alexandrov

Volgograd State Medical University

Email: stom.inmfo@mail.ru

M. V Kabytova

Volgograd State Medical University

Email: mvkabytova@volgmed.ru

References

Supplementary files