THE PLACE OF PROGRESSIVE SPECTACLES CORRECTION IN AN INTEGRATED APPROACH TO THE THERAPY OF THE EARLY STAGES OF AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Full Text

В лечении ранних стадий возрастной макулярной коррекция при помощи очков или мультифокальных ^генерации (ВМД) в соответствии с рекомендациями контактных линз [9]. конченных клинических многоцентровых исследова-лй AREDS 1 и AREDS 2 широко используются препара- ЦЕЛЬ РАБОТЫ улучшающие метаболические процессы в сетчатке Определить место прогрессивной очковой корхориоидее, а также активирующие кровоток в указан- рекции в комплексном подходе к терапии ранних ях оболочках глаза [1]. Последний аспект особенно стадий возрастной макулярной дегенерации (ВМД) шен в лечении ее ранних стадий ВМД - 1 и 2 у пациентов с гиперметропией. з классификации AREDS. Установлено, что нарушеля хориоидального кровообращения в значительной МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ■епени являются одним из основных патогенетических _ с „ Под нашим наблюдением находились 30 челозеньев данного заболевания [2, 3]. Хориоидальный _ , „ век (60 глаз) в возрасте 42-75 лет, средний возраст зовоток играет решающую роль в трофике макулярной , (58,8 ± 6,5) года, с ранними стадиями ВМД (стадия ны, поскольку она лишена собственных ретинальных г,, „ 1 и 2 по классификации AREDS) и гиперметропией зсудов [4], между тем именно в ней сосредоточена с „ „ г , , L J _ слабой и средней степени. Группа наблюдения была аксимальная концентрация фоторецепторов, потребпредставлена 20 пациентами (40 глаз) в возрасте зющих большое количество энергии и требующих лл -,л - /гт * ± г ^ v г 3 44-74 лет, средний возраст (63,4 ± 6,6) года. Этим стивной поставки нутриентов. Таким образом, актива- пип ,• чктпип nyi^KicmuD. а|чтса пациентам после выявления ВМД была назначена проя хориоидального кровотока, имеющего значение к м к ’ ^ грессивная очковая коррекция в варианте «универсал» пя трофики сетчатки в этой области, является одним и трофическая терапия в виде перорального приема комз базовых принципов консервативной терапии ВМД [3]. плексного препарата-нутрицевтика «Ретинорм®» 3 кап- Среди установленных факторов риска развития сулы 1 раз в сутки во время еды в течение 4 месяцев. пр°Фессир°вания ВМД фигурируют аномалии ре- Группа сравнения состояла из 10 пациентов ракции и, в частности, гиперметропия [5]. Данный вид (20 глаз) в возрасте 42-73 лет, средний возраст (62,1 ± -фракции, особенно при средней и высокой ее степе- 5,1) года, которые применяли аналогичную трофил, характеризуется перенапряжением аккомодации, ческую терапию и пользовались своей прежней ятающейся компенсировать несовершенство опти- коррекцией монофокальными очками для близи. -ской системы и нечеткое изображение [6]. Известно, в число методов обследования входили: визого хориоидея при напряжении аккомодационной метрия с коррекцией с определением некорригироышцы, в частности ее меридиональной порции, рас- ванной остроты зрения (НКОЗ) и максимальной корзгивается и становится тоньше [7, 8], таким образом, ригированной остроты зрения (МКОЗ), рефрактометзоисходит уменьшение кровенаполнения ее сосудис- рия (авторефрактометр PRK-6000, Potec), тонометрия >|х слоев. Оптимальным видом коррекции, обеспе- (тонометр Icare, TIOLAT), офтальмобиомикроскопия ^вающим не только высокое зрение на всех дистан- с линзой Гольдмана (Ocular Instruments) в условиях иях зрительной работы при гиперметропии, но м едикаментозного мидриаза, оптическая когерентная одновременно с этим устранение перенапряжения томография (ОКТ) центральной области глазного дна комодационной мышцы, является прогрессивная с измерением толщины сетчатки в фовеальной зоне и хориоидеи в проекции фовеа в мануальном режиме (аппарат RTVue100, Optovue). Следует отметить, что оценку динамики толщины хориоидеи в экспериментальных и клинических исследованиях в настоящее время принято осуществлять при помощи ОКТ в основном в мануальном режиме [10]. Указанные функциональные и морфологические показатели определялись дважды: в исходном состоянии до начала применения терапии или сочетанного применения прогрессивной коррекции и трофической терапии и через 4 месяца после начала лечения. Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета Microsoft Office Excel 2007 и программы Statistics 7. Вычислялись значения среднего арифметического, стандартного отклонения, ошибки среднего, критерия Стьюдента. Уровень достоверности принимался равным 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Пациентам группы наблюдения во время первого обследования подбирались прогрессивные очки в варианте «универсал», что, по нашему мнению, должно было не только обеспечить четкое зрение на любых дистанциях зрительной работы, но и привести опосредованно к немедикаментозной активации кровотока в хориоидее. На изготовление прогрессивных очков JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE I MEDICAL UNIVERSITY и получение заказа затрачивалось от 2 недель до одного месяца. Отсчет времени до конечной точки исследования - 4 месяца - начинался после применения прогрессивной коррекции. Этот срок был определен нами исходя из физиологически обоснованной необходимой длительности приема препаратов трофической терапии для улучшения метаболических процессов в хориоидее при ранних стадиях ВМД [11]. В качестве препарата трофической поддержки был выбран «Ретинорм®», как БАД, имеющий наиболее приближенный к формуле AREDS-2 состав [1] и показавший достаточно высокую эффективность при указанной патологии [12]. Распределение по степени гиперметропии в группах сравнения и наблюдения было обусловлено выбором варианта коррекции пациентами в зависимости от их личных предпочтений, которые зависели от профессии и рода выполняемой работы, психологических особенностей и финансовых возможностей. Таким образом, в группе наблюдения оказалось больше случаев со средней гиперметропией, в группе сравнения - со слабой степенью аметропии (табл. 1). Однако следует отметить то, что, несмотря на наличие такой рефракционной неоднородности внутри каждой группы, размеры аксиальной длины глаза и средний сферо-эквивалент рефракции у пациентов между группами достоверно не отличались (табл. 1). Таблица 1 Рефракционные и аксиальные характеристики у пациентов группы наблюдения и группы сравнения (M + m) Степень гиперметропии Группа наблюдения (число случаев) Группа cравнения (число случаев) Слабая 16 12 Средняя 24 8 Средний сфероэквивалент, D 2,4 ± 0,1 2,2 ± 0,2 Аксиальная длина глаза, мм 21,3 ± 0,8 22,0 ± 0,6 Динамика остроты зрения, изменений центрально- толщины сетчатки и хориоидеи до и после назначения го поля зрения, а также морфометрических показателей лечебных мероприятий приведена в табл. 2. Таблица 2 Динамика функциональных и морфометрических показателей у пациентов с ВМД и гиперметропией в процессе лечения Показатели Группа наблюдения Группа сравнения исходные данные после лечения исходные данные после лечения НКОЗ 0,29 ± 0,03 0,45 ± 0,05 0,56 ± 0,05 0,76 ± 0,05 МКОЗ 0,88 ± 0,06 1,10 ± 0,06 0,91 ± 0,03 1,03 ± 0,05 Число относительных скотом в центральной области 1,65 ± 0,40 0,40 ± 0,21 1,57 ± 0,40 0,36 ± 0,20 Толщина сетчатки в фовеальной зоне, мкм 202,2 ± 6,0 205,4 ± 6,9 203,5 ± 8,3 204,1 ± 9,8 Толщина хориоидеи в проекции фовеальной зоны, мкм 213,3 ± 8,0 240,2 ± 7,2 208,6 ± 8,5 209,8 ± 7,0 Анализ морфометрических результатов по данным ОКТ показал, что толщина сетчатки в фовеальной зоне у всех обследованных пациентов оставалась практически одинаковой до и после различных вариантов назначенного лечения (р > 0,1). Толщина хориоидеи в проекции фовеальной зоны достоверно увеличилась у пациентов группы наблюдения (р < 0,05) и почти не изменилась в группе сравнения (р > 0,1). Оценка функциональных результатов исследования продемонстрировала достоверный прирост НКОЗ и МКОЗ после назначенных коррекции и трофической терапии как в группе наблюдения (р < 0,02), так и в группе сравнения (р < 0,05). Анализ изменения периметрических данных показал, что число относительных скотом также существенно уменьшилось по сравнению с исходным уровнем у пациентов в обеих группах (р < 0,02 для группы наблюдения и р < 0,05 для группы сравнения). Полученные данные свидетельствуют о важности трофического компонента терапии ВМД, действие которого усиливается в сочетании с прогрессивной очковой коррекцией. У пациентов с гиперметропией без использования оптической коррекции перегрузка аккомодации присутствует при работе на всех дистанциях (вблизи, на средней дистанции и вдали). Критической степени она достигает у гиперметропов пресбиопического возраста, то есть после 40 лет, когда в аккомодационном аппарате возникают инволюционные изменения [9]. Таким образом, для гиперметропов-пресбиопов оптическая коррекция необходима не только для обеспечения высокого зрения на разных рабочих расстояниях, но и для разгрузки перенапряженной аккомодации, что необходимо для профилактики ряда глазных заболеваний [13]. Наши исследования показали, что универсальная прогрессивная очковая коррекция у гипермет-ропов приводит не только к разгрузке аккомодации, но и оказывает определенное положительное воздействие на хориоидальный кровоток, поскольку после ее применения толщина хориоидеи достоверно увеличивалась, что, как мы полагаем, обусловлено расширением ее сосудов. Стандартное лечение препаратами трофической поддержки у данных пациентов, назначаемое без коррекции аномалии рефракции или с использованием лишь монофокальной коррекции, проводится в условиях хронического, физиологически невыгодного растяжения хориоидеи с обеднением ее сосудистого русла [7]. Прогрессивная коррекция в варианте «универсал» в отличие от монофокальной коррекции подразумевает постоянное ношение очков, приводящих к стабильной разгрузке аккомодации. Таким образом, обеспечивается пролонгированный, практически постоянный механизм обеспечения улучшения хориоидального кровотока. Установлено, что оптическая коррекция приводит не только к увеличению толщины всей хориоидеи, JOURNAL ОГ VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY но и значимому увеличению толщины слоя ее крупных сосудов (слоя Галлера) [14, 15]. Описано явление утолщения хориоидеи и увеличения притока крови в ней вследствие «расслабления» ее крупных сосудов в результате индукции миопического дефокуса при помощи коррекции кератологическими контактными линзами [16]. Таким образом, эффект хориоидальной аккомодации является возможным объяснением физиологического механизма расширения сосудов [14, 17, 18]. Еще одним важным аспектом в терапии ранних стадий ВМД является продолжительность эффекта лечения, являющаяся залогом стабильного течения заболевания и отсутствием его прогрессирования [19]. Продолжительность эффекта обеспечивается увеличением дозировок лекарственных препаратов, что не всегда безопасно для пациентов, или частоты проводимых курсов, что экономически не выгодно как для медицинских учреждений здравоохранения, так и для пациентов. Данные длительных клинических исследований показали, что эффективность терапии ВМД напрямую зависит от длительности приема препаратов трофической поддержки [20]. Максимальный эффект терапии наступает через 4,5-6 месяцев от начала приема препаратов [21], а после прекращения терапии он исчерпывает себя через 40-50 дней [22]. Эти данные позволяют заключить, что лечебное действие препаратов, эффекты которых направлены на улучшение хориоидального кровотока и метаболизма при ВМД, реализуется только при накоплении в плазме крови достаточной концентрации активных веществ, что подразумевает необходимость длительного приема витаминно-минеральных комплексов -не менее 6 месяцев. Между тем рекомендованная длительность лечения препаратами трофической поддержки пациентов ВМД со стадией 1 по классификации AREDS в настоящее время определяется как 3 месяца, со стадией 2 - 4 месяца [11]. В реальной же клинической практике в соответствии с инструкциями препаратов трофической поддержки по их использованию длительность приема составляет 2 месяца. Резюмируя все вышеизложенные положения, можно заключить, что применение прогрессивной коррекции в варианте «универсал» в сочетании с трофической терапией длительностью не менее 4 месяцев у пациентов с гиперметропией и ранними стадиями ВМД представляется комплексным патогенетическим подходом к терапии данного заболевания. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение прогрессивной очковой коррекции в варианте «универсал» в сочетании с приемом препарата трофической поддержки «Ретинорм®» позволяет повысить эффективность лечения ранних стадий ВМД у пациентов с гиперметропией. Результат достигается путем активации хориоидального кровообращения вследствие компенсации перенапряжения аккомодационного аппарата и улучшения метаболических процессов в хориоидее и сетчатке. Функциональный положительный эффект лечения подтверждается улучшением остроты зрения и уменьшением числа относительных скотом в центральной части поля зрения.

About the authors

Irina A. Gndoyan

Volgograd State Medical University

Email: irina.gndoyan@mail.ru
Volgograd, Russia

Alexey V. Petrayevsky

Volgograd State Medical University

Email: volgophthalm@mail.ru
Volgograd, Russia

Alyona I. Dyatchina

Volgograd State Medical University

Email: alena.dyatchina@yandex.ru
Volgograd, Russia

References

Supplementary files