PERIVENTRICULAR "CAP" LEUKOAREOSIS ON THE BACKGROUND 100 OF IRON DEFICIENCY ANEMIA

Full Text

Анемия - грозный симптом, поскольку может являться проявлением серьезных системных или наследственных заболеваний и, в первую очередь, требует исключения гематобластоза. Но практика показывает, что наиболее частыми причинами анемии, особенно у детей и молодых женщин, является нарушение поступления, усвоения или повышенные расходы (потери) микроэлемента железа организмом, возможная персистенции герпесвирусной инфекции, пищевые привычки детей г. Астрахани [1, 2, 3, 4, 5]. В то же время разнообразие клинических проявлений, обусловленных анемическим и сидеро-пеническим синдромами, зачастую приводит больных к врачам различного специалитета. Появившаяся у пациентов возможность обращаться в клиники «по выбору» иногда нарушает преемственность между специалистами, что затрудняет диагностику заболевания. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определить взаимосвязь перивентрикулярного «шапочного» лейкоареоза и длительно протекающего, тяжелого анемического синдрома на фоне железодефицитной анемии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом исследования явился клинический пример взрослого пациента, обратившегося за консультацией к гематологу. © Башкина О.А., Отто Н.Ю., Безрукова Д.А., Джумагазиев А.А., Бисикеева Т.Н., 2022 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Женщина, 30 лет, обратилась с жалобами на низкий показатель гемоглобина (48 г/л) в общем анализе крови, очень высокий уровень витамина В12 в биохимическом анализе крови (>7500 пг/мл), изменения на МРТ головного мозга в виде «шапочного» лейкоареоза. Из анамнеза жизни: при первых родах (2012 г.) была угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Вторые роды (2016 г.) прошли путем кесарева сечения (по рекомендации окулиста, миопия высокой степени, риск отслойки сетчатки). В анамнезе эндометриоз, кисты, полипы в матке (со слов пациентки, от данной патологии излечилась). Принимает регулон (этинил-эстрадиол + дезогестрел), который назначен в связи с нарушением менструального цикла, обильными менструациями. Семейный анамнез не отягощен. Заболеваний крови, гемолитических анемий и болезней кровоточивости нет. Желтухи в анамнезе не было. Из анамнеза заболевания: анемия у молодой женщины регистрировалась на фоне первой и второй беременности: в 2012 (понижение гемоглобина до 72 г/л) и 2016 гг. В 2012 г. проходила обследование и лечение в стационаре, препарат железа принимала на протяжении всей беременности. В период с 2012 по 2020 гг. самочувствие практически не нарушалось, эпизодически отмечались шум в ушах и понижение артериального давления до 80/60 мм рт. ст. В 2020 г. вновь выявлено снижение гемоглобина 76 г/л. Препаратами выбора были «Феррум Лек» (инъекции), «Мальтофер», «Сорбифер» (таблетиро-ванная форма). Общая продолжительность последнего лечения составила 3 месяца. С мая 2021 г. стали беспокоить жалобы на постоянные головные боли, появилось ощущение судорожных болей в руках и ногах, чувство заложенности в ушах, периодические боли в грудной клетке. В общем анализе крови: гемоглобин 69 г/л, эритроциты 2,57* 1 012/л, ЦП 0,8, лейкоциты 5,2* 1 09/л, сегментоядерные нейтрофилы 60 %, лимфоциты 36 %, моноциты 4 %, СОЭ 28 мм/ч, анизоцитоз ++. Вновь назначен курс внутримышечного введения препарата «Феррум Лек». К этому моменту появились сильная одышка, слабость, периодически потемнение в глазах. По поводу возникших эпизодов панической атаки больная неоднократно обращалась за скорой медицинской помощью. По рекомендации невролога, проведены реоэнцефалография (РЭГ) сосудов головного мозга и магнитно-резонансная томография (МРТ). РЭГ: гипертонический тип РЭГ. Пульсовое кровенаполнение в бассейне внутренних сонных артерий снижено (ВСА). Периферическое сосудистое сопротивление значительно повышено в бассейне ВСА, умеренно - в бассейне вертебрально-базилярной артерии (ВБА). Тонус сосудов распределения в бассейнах ВСА и ВБА значительно повышен. Венозный отток в бассейнах ВСА и ВБА значительно затруднен. Ротационные пробы дефицита кровенаполнения не выявляют. На серии МРТ головного мозга, взвешанных по Т1 и Т2, в трех проекциях, получены изображения суб- и супратенториальных структур (рис. 1, 2). Рис. 1. МРТ головного мозга пациентки, см. четвертый снимок (срез), если смотреть сверху Рис. 2. МРТ головного мозга пациентки Т. 19, № 1. 2022 101 Межполушарная щель проходит по средней линии. Перивентрикулярно визуализируется зона лейкоариоза шириной до 2,0 мм, преимущественно у передних и задних рогов боковых желудочков («шапочки»). На изображениях полушарий головного мозга субарахноидальные конвекситальные пространства не расширены. Боковые желудочки симметричны, не расширены - по 6,0 мм, III по средней линии - 3,0 мм, IV - без изменений. Нормальное развитие коры, с нормальной интенсивностью МР-сигнала. В проекции базальных ядер визуализируются умеренно расширенные периваскулярные пространства Вирхова - Робина. Базальные ганглии, внутренняя капсула, мозолистое тело, зрительный бугор, структуры ствола имеют неизменный МР-сигнал. Хиаз-мальная область не изменена. Ткань гипофиза имеет однородный МР-сигнал и вертикальный размер 4,5 мм. Параселлярные структуры имеют обычное расположение. Аномалии, объемные образования в областях мостомозжечковых углов не визуализируются. Внутренний слуховой проход нормальной ширины с обеих сторон, nn.vestibulocochleares визуализированы, без видимых патологических изменений. Миндалины мозжечка расположены выше линии Чемберлена. Повышения интенсивности сигнала от сосцевидных отростков нет. Структура глазниц без особенностей. В околоносовых пазухах нарушения развития и пнев-мотизации не выявлено. В обеих верхнечелюстных пазухах отмечается неравномерное утолщение слизистой до 3,0 мм за счет отека. На постконтрастных томограммах - патологического накопления контрастного вещества на всем уровне исследования не выявлено. Заключение: МР-картина перивентрику-лярного «шапочного» лейкоареоза. Заключительный диагноз невролога: вегетосо-судистая дистония. После проведенного обследования больная перенаправлена к гематологу для выяснения причин анемии. Статус пациента на момент обращения: рост 165 см, вес 52 кг. Физическое развитие среднее, гармоничное. АД 90/60 мм рт. ст. Имеет пристрастие к непищевым продуктам - ест мел, активированный уголь, нравится запах бумаги (признаки сидеропении). В общем анализе крови: эритроциты 3,0* 1 0 1 2/л (N 3,65,5), гемоглобин 48 г/л, гемотокрит 15 % (N 32-48), тромбоциты 194,0* 1 09/л (N 150-400), лейкоциты 4,1*1 0 9/л (N 4-9), МС7 50,2 фл (N 75-100), МСН 16,2 пг (N 27-35), МСНС 322 % (310-380), RDW 21,5 % (N 11-14,5), СОЭ 18 мм/ч (N 2-15), сегментоядерные нейтрофилы 55 %, лимфоциты 40 %, моноциты 5 %, СОЭ 18 мм/ч, выявлены изменения окраски (гипо-хромия +++), размеров (анизоцитоз +++) и формы эритроцитов (пойкилоцитоз++). JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE j MEDICAL UNIVERSITY Биохимическое исследование крови: витамин В12 (цианокобаламин) >7500 пг/мл (N 180-914), витамин В9 (фолиевая кислота) - 24,3 нг/мл (3,1-19,9), сывороточное железо - 7,3 мкмоль/л (норма 12,530,4), ОЖСС - 76,5 мкмоль/л (40-67). Ультразвуковая диагностика почек: контуры правой и левой почек ровные четкие, чашечнолоханочный комплекс обеих почек не расширен, конкрементов нет. ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 96 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца. Нарушение процесса реполяризации в перегородочной области. Тяжелая анемия являлась показанием для стационарного лечения. В связи с жалобами на кровянистые выделения из половых путей больную госпитализировали в гинекологическое отделение. При обследовании на УЗИ выявлены варикозно расширенные вены малого таза. Мазок на цитологию из цервикального канала без патологии. Положительный эффект достигнут на фоне лечения внутривенным препаратом железа «Вильферум» 100 мг курс № 5. Эритроцитарную массу не переливали. В настоящее время пациент продолжает принимать препарат железа в пероральной форме (мальтофер). Отмечена положительная динамика: гемоглобин 100 г/л, эритроциты 3,3*1 012/л, ЦП 0,9, лейкоциты 8,9* /л, эозинофильные нейтрофилы 4 %, палочко ядерные нейтрофилы 6 %, сегментоядерные нейтро-филы 50 %, лимфоциты 35 %, моноциты 5 %, СОЭ 14 мм/ч. Самочувствие улучшилось, панические атаки исчезли, одышка со слов больной «почти не беспокоит». Таким образом, у пациентки имеет место тяжелая железодефицитная анемия, резвившаяся на фоне повышенного расхода (потерь) организмом микроэлемента железа. Диагноз выставлен на основании: - сидеропенических жалоб - пристрастие к несъедобной пище и «особенным» запахам (анемические жалобы, обусловленные общей гипоксией, являются неспецифическими и характерны для анемий любого происхождения, в то время как сидеропенические характерны только для ЖДА); - анамнеза жизни и заболевания - угроза прерывания беременности, отслойка плаценты во время первой беременности, наличие полипа в матке, эндо-метриоз, операции кесарево сечения при вторых родах, обильные менструации, потенциальную угрозу кровотечения несет варикозное расширение вен малого таза, приводящее к нарушению менструального цикла, реже - к истончению вен и их разрыву; - длительного анамнеза заболевания, который позволяет исключить злокачественное происхождение анемии; - гипохромного (МСН <27 пг) и микроцитарного (MCV <74 фл) характера анемии, - низкого уровня сывороточного железа, даже после курсов проводимой терапии препаратом железа, - высокой общей железосвязывающей способности сыворотки (>63 мкмоль/л), что косвенно исключает железонасыщенные анемии, такие как сидеро-ахрестическая и гемолитические анемии, анемия хронических болезней, при которых показатель ОЖСС находится на нормальном или низком уровне; - быстрый, в течение месяца, ответ на терапию препаратом железа (гемоглобин повысился более чем на 10 г/л при использовании полимальтазного комплекса железа). Клиническая картина ЖДА складывается из анемического и сидеропенического синдромов. При анемии нарушается основная функция эритроцитов - перенос кислорода к тканям организма. Гипоксия больше всего отражается на состоянии центральной нервной системы и сердца. При любой форме анемии развиваются жалобы на утомляемость, слабость, головокружение, ухудшение памяти. Дистрофия миокарда проявляется одышкой, сердцебиением, нарушением ритма, приступами стенокардии, недостаточностью кровообращения. Нарушается способность эритроцитов участвовать в связывании бикарбонатов и щелочей со слабыми органическими кислотами, что приводит к развитию ацидоза, который способен провоцировать головные боли, слабость и судорожные ощущения в мышцах рук и ног (лактоацидоз). Появление сидеропени-ческих жалоб, как правило, опережает развернутую клиническую картину ЖДА, в связи с тем, что эритроциты в последнюю очередь теряют железо, так как сначала запустевает депо. И, напротив, при лечении депо заполняется в последнюю очередь, поэтому сидеропенические проявления могут оставаться при недолеченной железодефицитной анемии, при этом гемоглобин, как правило, достигает оптимального значения. Это требует динамического контроля ферритина или сывороточного железа у пациентов и после лечения. ЖДА может рецидивировать, если не устранена вызывающая ее причина (например, повторяющиеся обильные или длительные менструации). В связи с тем, что микроэлемент железо входит в миоглобин, железосодержащие энзимы, макрофаги, маски железодефицитной анемии могут носить разнообразный характер (из опыта работы гематолога) [5]: - «маска миокардита» (снижение сократительной способности миокарда в сочетании с одышкой и тахикардией); JOURNAL ОГ VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY - «маска дисбактериоза» (маленькие пациенты находились на лечении у гастроэнтеролога с запорами); - «маска энуреза» (недержание мочи при смехе, кашле, лечение у нефролога и невролога); - «маска зоба» (дисфагия расценивалась как следствие увеличения щитовидной железы и такие дети, в основном девушки, направлялись на лечение к эндокринологу); - «маска надпочечниковой недостаточности» (неравномерное распределение пигмента, гиперпигментация отдельных участков кожи, «грязная» кожа); - «неврологическая маска» (дети первых лет жизни не имеют сидеропении, для развития ее требуется время, но слабые признаки выявлялись -снижение мышечного тонуса передней брюшной стенки - «лягушачий» живот, плохой сон, гипервозбудимость, у старших пациентов - депрессия); - «маска иммунодефицита» (частые респираторные инфекции); - «стоматологическая маска» («плохие» зубы); - «маска гипотиреоза» (у детей раннего возраста задержка психомоторного развития, у старших пациентов - сухая кожа или участки кожи, ломкость волос, сонливость, плохая память, снижение успеваемости); - «маска вегетососудистой дистонии» (обмороки, головокружения); - «маска стенокардии» (боли в грудной клетке); - «маска витаминного дефицита» (заеды, плохой рост ногтей, дистрофия ногтей, тусклые волосы). У данной пациентки изменение на МРТ головного мозга и ЭКГ носят метаболический характер, как на фоне системной гипоксии (на фоне анемического синдрома), так и обусловлены длительной сидеропенией (низким уровнем микроэлемента железа в тканях мозга и сердечной мышце). Перивентрикулярный «шапочный» лейкоареоз, скорее всего, можно отнести к анемическому синдрому ЖДА. Лейкоареоз - это цереброваскулярное заболевание, обусловленное патологическими изменениями и очаговой дисфункцией вещества головного мозга из-за недостаточного поступления в ткань мозга в первую очередь кислорода [6]. В 1987 г. Владимир Хачинский (канадский клинический нейробиолог и исследователь) предложил понятие лейкоареоз (от греческого leuko - белый и araios - разрежение), для того чтобы дать определение нарушениям в белом веществе головного мозга на снимках КТ и МРТ исследований. Это термин используется для описания довольно часто встречающихся аномальных нейроизображений. Белое вещество головного мозга кровоснабжается благодаря сложной системе микроваскуляризации. Заболевания, влияющие на кровоток и снабжение мозга кислородом, скорее всего, тесно связаны с лейкоареозом. Остается вопрос: почему у пациентки высокий уровень витамина цианокобаламина и фолиевой кислоты? Длительная сидеропения приводит к нарушению трофики слизистых желудочно-кишечного тракта и, следовательно, к вторичному нарушению всасывания витаминов, прежде всего, цианокобала-мина, фолиевой кислоты. Вторичный дефицит В12 может вызывать различные неврологические нарушения. У подростков на амбулаторном приеме проявлениями этого дефицита были сложности при выполнении точных проб (промахивание), таких как пальценосовая, колено-пяточная, неустойчивость в позе Ромберга, у взрослых - невриты. При вторичном дефиците В12 и фолиевой кислоты было отмечено повышение гомоцистеина в крови, что у пожилых людей может приводить к сосудистой деменции. Из этого следует, что у данной больной скорее прогнозировался низкий уровень В12, чем очень высокий. Ассоциация выявленной неврологии и достаточно частого применения мильгаммы или комбили-пена в неврологической практике навел гематолога на мысль о возможно проведенном лечении одним из перечисленных препаратов, содержащих в своем составе высокие дозы цианокобаламина. Как выяснилось, больная посещала разных специалистов, как в клиниках по месту проживания, так и по самостоятельному выбору. Один из специалистов рекомендовал провести курс внутримышечного введения ком-билипена. Больная ежедневно получала 1000 мкг цианкобаламина в течение 7 дней и 2 мг фолиевой кислоты 2 месяца. Поставить в известность консультанта забыла, запись о проведенном лечении данными препаратами отсутствовала. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, перивентрикулярный «шапочный» лейкоареоз, скорее всего, является еще одним проявлением длительно протекающего, тяжелого анемического синдрома на фоне железодефицитной анемии. А гипервысокий уровень витамина В12 в крови пациента являлся результатом проведенного лечения препаратом «Комбилипен». Необходимо напомнить практикующим врачам: 1) железодефицитная анемия - это не только гематологические проявления, но и «тканевой» дефицит кислорода и микроэлемента железа, чем и обусловлено разнообразие клинической картины; 2) о важности JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE j MEDICAL UNIVERSITY преемственности в медицине и доверительных отношений с пациентом, что позволит избежать его «метаний» между клиниками и врачами; 3) терапевтическое вмешательство со стороны любого специалиста, пусть и с соблюдением Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению по его специалитету, может менять как клиническую, так и лабораторную картину, и об этом необходимо информировать пациента; 4) правильно выбранная терапевтическая тактика - это еще не залог полного успеха на пути к выздоровлению. Железодефицитная анемия является потенциально излечимым заболеванием и успех от лечения определяют несколько условий: устранение причин, вызывающих дефицит железа, соблюдение длительности курса лечения (не менее 6 месяцев при тяжелой анемии), контроль излечения после достижения оптимальных показателей эритроцитов и гемоглобина (контроль ферри-тина сыворотки, сывороточного железа). Для выполнения этих условий необходимо мотивированное вовлечение пациента в совместную работу с врачом.

About the authors

Olga A. Baskina

Astrakhan State Medical University

Email: bashkina1@mail.ru
Head of the Department of Faculty Pediatrics, Doctor of Medical Sciences, Professor, Rector Astrakhan, Russia

Natalia Y. Otto

Astrakhan State Medical University

Email: natalia.otto@yandex.ru
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Children's Diseases, Polyclinic and Emergency Pediatrics Astrakhan, Russia

Dina A. Bezrukova

Astrakhan State Medical University

Email: dina-bezrukova@mail.ru
MD, Head of the Department of Propaedeutics of Children's Diseases, Polyclinic and Emergency Pediatrics Astrakhan, Russia

Anvar A. Dzhumagaziev

Astrakhan State Medical University

Email: anver_d@mail.ru
MD, Professor of the Department of Propaedeutics of Children's Diseases, Polyclinic and Emergency Pediatrics Astrakhan, Russia

Taliya N. Bisikeeva

Center for Disaster Medicine and Emergency Medicine

Email: taliya.ishniyazova95@mail.ru
Pediatrician, Center for Disaster Medicine and Emergency Medicine Astrakhan, Russia

References

Supplementary files