THE FIRST RESULTS OF THE COMPLEX LASER SURGERY TECHNOLOGY APPLICATION FOR PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Full Text

Глаукома остается одной из главных причин слепоты и слабовидения и является в настоящее время одной из актуальнейших проблем офтальмологии. Среди причин слепоты и слабовидения в России глаукома занимает первое место. В нозологической структуре инвалидности доля глаукомы возросла с 20 до 28 % [1]. Нормализация офтальмотонуса при глаукоме является первоочередной и основополагающей задачей. Эффективность лечения больных глаукомой оценивается по следующим критериям: нормализация офтальмотонуса - по достижению индивидуального внутриглазного давления (ВГД), стабилизация зрительных функций -по данным периметрии, отсутствию прогрессирования глаукомной оптической нейропатии по данным офтальмоскопии, оптической когерентной томографии диска зрительного нерва и сетчатки [1]. © Балалин А.С., Фокин В.П., Балалин С.В., Джаши Б.Г., Саркисян А.С., 2022 Несмотря на появление новых лекарственных препаратов в медикаментозной терапии глаукомы, ведущая роль остается за лазерными и хирургическими методами лечения. Одним из основных направлений лечения ранних стадий первичной открытоугольной глаукомы являются методики лазерной хирургии, направленные на снижение повышенного ВГД за счет улучшения оттока водянистой влаги по естественным путям -через трабекулярную сеть Шлеммова канала. Одними из первых разработчиков лазерных операций на трабекуле были М.М. Краснов и соавторы (1972), предложившие выполнять гониопунктуру с помощью короткоимпульсного лазера с нанесением на трабекулу 20-25 лазерных импульсов за сеанс мощностью 0,05-0,25 Дж [2]. Гипотензивный эффект данной технологии достигал 12 мм рт. ст., нормализация ВГД отмечалась в 90 % случаях, компенсация офтальмотонуса наблюдалась в течение 5 лет. Недостатки технологии: применение избыточной лазерной энергии приводило к повреждению трабекулы и после -дующему ее рубцеванию, обнаружение геморрагий в зоне трабекулы и гифемы в раннем послеоперационном периоде. В 1979 году J. Wise, S. Witter разработали методику аргоновой лазерной трабекулопластики (АЛТ). Данная операция показала высокую эффективность при мультицентровых исследованиях групп пациентов с ПОУГ, наблюдаемых в условиях только гипотензивной терапии и сочетавших гипотензивную терапию с АЛТ. Группа с АЛТ показала большее снижение ВГД в сравнении с изолированной гипотензивной терапией, включая глаза с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ). При выполнении этой методики по всей окружности в зоне проекции Шлеммова канала наносятся 100 аппликаций, где диаметр наносимого пятна 50 мкм, мощность 400-1200 мВт, экспозиция 0,1 с. В основе гипотензивного эффекта данной методики лежит активное повреждение трабекулярной решетки с изменением ее натяжения (пластики), где ожоговые рубцовые изменения ткани натягивают трабекулярную сеть и повышают ее проницаемость для водянистой влаги [3]. Однако гистологические исследования показали, что АЛТ приводит к коагулирующему разрушению трабекулярной сети Шлеммова канала. При этом между коагулятами возможно образование фиброваскулярной мембраны, приводящей к снижению оттока внутриглазной жидкости и повышению офтальмотонуса. В связи с этим выполнение повторной АЛТ в силу объема вмешательства и изменений JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE j MEDICAL UNIVERSITY в трабекулярной сети, согласно исследованиям ряда авторов, не рекомендовано [4, 5, 6]. В 1995 году М.А. Latina и соавт. предложили метод селективной лазерной трабекулопластики (селективный фототермолизис) на NckYAG-лазере (на илюмо-иттриевом гранате) с длиной волны 532 нм. Прицельный луч с диаметром пятна 400 микрон фокусируют на пигментированную трабекулу. Один сеанс лечения охватывает нижний сектор окружности трабекулы - 180°. Располагают 90-100 соприкасающихся, но не перекрывающихся пятен. По методу LatinaMA во время процедуры подбирается субпороговая максимальная энергия, которая не вызывает образования кавитационных пузырьков. Средние значения энергии процедуры 0,5 мДж. Согласно клеточной теории после воздействия СЛТ, посредством выделения медиаторов воспаления, происходит миграция макрофагов, фагоцитирующих пигмент, продукты обмена клеток, экс-фолиативные отложения, что очищает зону трабекулы от дебриса и увеличивает ее проницаемость для водянистой влаги. Также данная технология индуцирует э кспрессию и секрецию ИЛ-^eta (интерлейкин 1) и TNF-alpha (фактор некроза опухоли альфа) в первые 8 часов после СЛТ. Цитокины инициируют ремоделирование юкстаканаликулярного экстрацеллюлярного матрикса, что приводит к улучшению оттока внутриглазной жидкости [7, 8]. Дальнейшая разработка методики привела к формированию разных вариантов ее исполнения. Иванова Е.С., Туманян Н.Р., Любимова Т.С., Субхангулова Э.А. (2 012) для максимального очищения трабекулярной мембраны и улучшения оттока ВГЖ предложили применять селективную лазерную активацию трабекулы (СЛАТ). Оптимальными параметрами СЛАТ являются размеры операционной зоны в диапазоне 90-120° (в среднем, 100°) и число наносимых импульсов в пределах 80-100. По данным авторов, в сравнении с СЛТ, СЛАТ обеспечивает максимальное очищение трабекулярной сети УПК, за счет большего количества «выбитого» в ходе операции пигмента, в 1,5-2 раза более выраженный и продолжительный гипотензивный эффект и в 2,6 раза меньшем числе послеоперационных воспалительных реакций [9]. При надпороговой СЛТ подбирается минимальная энергия, вызывающая эффект образования микрокави-тационных пузырьков, а также дефрагментации крупных гранул пигмента, выбивания пигмента с трабекулярной сети. Начальный уровень энергии при данной модификации СЛТ по данным авторов составляет 0,3 мДж, затем ее повышают на 0,1 мДж до порогов о го эффекта - появление микрокавитационных пузырьков («брызг шампанского»). Затем повышают энергию на 0,1 мДж до минимального значения, при котором отмечается эффект «выбивания» пигмента с трабекулярной мембраны, дефрагментации крупных гранул пигмента. Значение энергии при над-пороговой СЛТ выше установленного порога всего на 0,1-0,2 мДж. Данный метод, кроме фототермолизиса, способствует высвобождению гранул пигмента из трабекулярной сети [10]. Лазерная активация трабекулы (ЛАТ) предполагает нанесение 50-60 аппликатов на зону трабекулы в проекции Шлеммова канала по окружности 180° Nd-ИАГ-лазером с длиной волны 1064 нм, диаметром пятна 8-10 мкм, мощностью 0,8-1,1 мДж и экспозицией 3 нс. При этом над поверхностью трабекулы образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры и различные отложения на поверхности трабекулы, осуществляя «промывание» трабекулярных щелей под давлением. Согласно мнению авторов, гипотензивный эффект после ЛАТ менее стабилен, чем после СЛТ. При данной методике лазерное воздействие достигает цели вне зависимости от степени пигментации трабекулы [11]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Разработать и оценить эффективность комплексной оптимизированной технологии лазерной хирургии первичной открытоугольной глаукомы. Для реализации поставленной цели необходимо было, во-первых, использовать преимущества СЛТ: осуществление активного фототермолизиса пигментных гранул по всей ширине трабекулы за счет использования лазерного пятна диаметром 400 мкм, во-вторых, применение Nd-ИАГ лазера с коротким импульсом 3 нс и диаметром пятна 10 мкм для выполнения ИАГ-лазерной трабекулостомии, которая позволяет после операции значительно снизить повышенный уровень ВГД за счет улучшения оттока водянистой влаги через созданные отверстия в трабекуле. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Обследованы 50 больных (50 глаз) с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой. Средний возраст: (68,9 ± 1,38) года (от 41 до 92 лет). Мужчин - 24, женщин - 26. Распределение по уровню тонометрического ВГД было следующим: с нормальными значениями офтальмотонуса (до 25 мм рт. ст.) были 8 пациентов, 8 глаз (12,2 %), с умеренноповышенными значениями (от 26 до 32 мм рт. ст.) -35 пациентов, 35 глаз (53,9 %) и с высоким уровнем офтальмотонуса (выше 32 мм рт. ст.) - 22 пациента, 22 глаза (33,9 %). Критерии отбора пациентов: начальная стадия начальная стадия первичной открытоугольной глаукомы, открытый угол передней камеры глаза; наличие экзо-ге нной пигментации I - IV степени; снижение повышенного офтальмотонуса до значений среднестатистической нормы, но превышающих значение индивидуально переносимого давления на фоне медикаментозной гипотензивной терапии (простагландины F-2a, b-адрено-блокаторами и/или ингибиторами карбоангидразы). Критерии исключения: повышенное ВГД на фоне комбинированной медикаментозной терапии; закрытый угол передней камеры глаза; развитая и далеко зашедшая глаукома, вторичная глаукома. Выполнялась ИАГ-трабекулостомия с учетом данных ОКТ переднего сегмента глаза в проекции расположения водяных вен. Параметры лазерного воздействия: длительность импульса 3 нс, диаметр пятна -10 мкм, энергия импульса 1,5-2,0 мДж с формированием до 10 трабекулостом. ОКТ переднего сегмента выполнялось на диагностическом приборе Triton, фирмы Topcon, Япония. Селективная лазерная трабекулопластика по методике M.A. Latina и ИАГ лазерная трабекулостомия выполнялась на медицинском приборе Selecta II фирмы Lumenis, США. Полученные в результате проведенных исследований цифровые значения тонометрии, тонографии обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Statisti ca 10.0 фирмы StatSoft, Inc. Для оценки достоверности различия между средними значениями (М ± ст) рассчитывался доверительный коэффициент Стъюдента (t) и при его величине от 2,0 и выше и показателю достоверности различия (р) менее 0,05 (р < 0,05) различие расценивалось как клинически значимое. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На рис. представлено состояние трабекулы и водяной вены до и после ИАГ лазерной трабекулостомии. Гипотензивный эффект и улучшение показателей гидродинамики глаза после применения комплексной технологии лазерной хирургии первичной открытоугольной глаукомы представлены в табл. По данным статической периметрии средние значения MD и PSD были равны (-1,52 +1,78) и (1,8 ± 0,31) dB соответственно, что соответствует начальной стадии глаукомы. Гипотензивный эффект после применения оптимизированной технологии лазерной хирургии глаукомы отмечался уже через одни сутки после операции, составил 31,1 % от исходного уровня офтальмотонуса на медикаментозном лечении и сохранялся в течение 1 месяца после операции. Снижение офтальмотонуса было обусловлено значительным улучшением оттока водянистой влаги. Коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости увеличился на 62,5 % на первые сутки после операции и на 56,3 % через 1 месяц. По данным Latina M. A. (1998) гипотензивный эффект СЛТ в течение 26 недель наблюдения составил 23,6 % [8]. Применение комплексной технологии позволяет добиться более выраженного гипотензивного эффекта, который регистрировался уже через одни сутки после проведения процедуры (31,1 %) и сохранялся на том же уровне в течение 1-го месяца после операции - 30 %. ЗАКЛЮЧЕНИЕ YAG-лазер и данные ОКТ позволяют оптимизировать технологию трабекулостомии, предоставляя альтернативное неинвазивное лазерное лечение больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы. Планируется проведение дальнейших исследований в отдаленных сроках наблюдения.

About the authors

Alexander S. Balalin

Eye Microsurgery named after Academician S.N. Fedorov

Email: a.s.balalin@gmail.com
Ophthalmologist Volgograd, Russia

Viktor P. Fokin

Eye Microsurgery named after Academician S.N. Fedorov

Email: fokin@isee.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor, Director Volgograd, Russia

Sergey V. Balalin

Eye Microsurgery named after Academician S.N. Fedorov; Volgograd State Medical University

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Ophthalmology, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education; Head of the Scientific Department Volgograd, Russia

Benta G. Jashi

Eye Microsurgery named after Academician S.N. Fedorov

Email: benta1@yandex.ru
Candidate of Medical Sciences, Head of the Department for the Treatment of Glaucoma Volgograd, Russia

Anush S. Sarkisyan

Eye Microsurgery named after Academician S.N. Fedorov

Email: anuchsarkisyan93@gmail.com
Ophthalmologist Volgograd, Russia

References

Supplementary files