PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF COMORBIDITY IN ASSESSING THE DURATION OF INPATIENT TREATMENT IN PATIENTS WITH PERFORATED ULCER

Full Text

Язва желудка с прободением или язва двенадцатиперстной кишки с прободением - острое хирургическое заболевание, возникающее в зоне язвы в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, с проникновением содержимого в брюшную полость [1]. Перфорация является наиболее частым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 3, 4]. При этом количество ежегодных случаев с прободной язвой (ПЯ) продолжает уменьшаться, а госпитальная и послеоперационная летальность продолжают расти [5]. В Волгоградской области послеоперационная летальность при ПЯ в 2020 г. составила 18,01 % (56/311), при поступлении пациента позже 24 часов от начала заболевания - 41,58 % (42/101) [5]. Анализ результатов лечения пациентов с прободной язвой возможен лишь с учетом всего комплекса пациент-зависимых, заболевание-зависимых и лечение-зависимых факторов. В доступной мировой и отечественной литературе в основном отражается изучение предикторов осложнений и летального исхода [6, 7]. В то же время факторы, способствующие увеличению длительности госпитализации пациентов, практически не изучены. Большой интерес представляет изучение комор-бидности пациентов во взаимосвязи с периоперацион-ными заболевание-зависимыми и лечение-зависимыми факторами. Оценка влияния данных предикторов на длительность стационарного лечения пациентов с прободной язвой является актуальной задачей для практического здравоохранения. Таблица 1 Клинико-демографическая характеристика групп сравнения 1 N = 57 (29) 2 N = 77 (40) 3 N = 60 (31) Мужчины, n (%) Женщины, n (%) 40 (70,2) 17 (29,8) 55 (71,4) 22 (28,6) 47 (78,3) 13 (21,7) *X2 = 1,195, p = 0,55 Возраст, лет 46 [44-50] 47 [43-54] 50 [46-52] **H = 4,87, p = 0,868 Общий билирубин 16 [15-17] 18 [16-22] 19 [17-26, 3] H = 34,23, p < 0,001 Креатинин крови 91 [87-105] 93 [87-107] 115 [107-130] H = 51,27, p < 0,001 Локализация ПЯ - двенадцатиперстная кишка, n (%) - желудок, n (%) 34 (59,6) 23 (40,4) 47 (61) 30 (39) 49 (81,7) 11 (18,3) **X2 = 8,469, p = 0,014 Диаметр перфорации, см, Me [Q1-Q3] 10 [9-12] 7 [6-7] 7 [6-8] H = 69,906, p < 0,001 Мангеймский индекс перитонита, Me [Q1-Q3] 4 [0-5] 9 [4-12] 14,5 [10-27, 3] H = 84,86, p < 0,001 ASA, Me [Q1-Q3] 1 [1-2] 1 [1-1] 2 [1-3] H = 38,28, p < 0,001 Индекс Boey, Me [Q1-Q3] 0 [0-1] 1 [0-1] 1 [1-2] H = 65,94, p < 0,001 Индекс коморбидности Charlson - Deyo, Me [Q1-Q3] 0 [0-1] 3 [2-3] 6 [5-15, 5] H = 25,13, p < 0,001 Примечание. Здесь и далее. *х2 - критерий х2 Пирсона, “H - критерий Краскела - Уоллиса (в случае множественных сравнений -с поправкой Бонферрони), *“х2 - критерий х2 Пирсона с поправкой Бенджамини - Хохберга для множественных сравнений. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить влияние периоперационых факторов на продолжительность послеоперационного стационарного лечения больных с прободной язвой в условиях различной коморбидности. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Изучены результаты лечения 194 пациентов с ПГДЯ. По дизайну исследование было проспективным нерандомизированным. Пациенты оперированы на клинических базах ВолгГМУ (ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1», ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7» и ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер») с 01.01.2016 по 01.01.2020 годы. Выборка была разделена на 3 группы, с учетом коморбидного статуса по шкале Charlson - Deyo [8]. В первую группу вошли 57 пациентов (29 %) c индексом коморбидности (ИК) Charlson - Deyo 0-2, во вторую группу - 77 пациентов (40 %) c ИК Charlson - Deyo 3-4, в третью группу - 60 пациентов (31 %) c ИК Charlson - Deyo > 4 (табл. 1) Распределение коморбидной патологии среди изученной выборки пациентов представлено: заболеваниями кардиоваскулярного профиля - 120 (62,2 %), патологией ЖКТ, помимо язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, - 111 (57,5 %), хроническими неспецифическими заболеваниями легких -32 (16,6 %), локализованной солидной бластомой -32 (16,5 %), сахарным диабетом - 22 (11,4 %), патологией опорно-двигательного аппарата - 17 (8,8 %), метастатической формой злокачественной опухоли -13 (6,7 %), желчнокаменной болезнью - 10 (5,2 %), гепатитами В и С - 9 (4,7 %). JOUIINAL О Г VOLGOGBAI) STATE MEDICAL UMVEBSITY При выборе лечебно-диагностических мероприятий опирались на действующую версию клинических рекомендаций МЗ РФ «Прободная язва» [1]. Виды проведенного оперативного лечения отражены в табл. 2. В 95 из 194 наблюдений (48,9 %) выполнены малоинвазивные ушивания перфорации, в 76 (39,1 %) - лапаротомные ушивания, в 16 (8,2 %) -резекции желудка и в 7 (3,6 %) - стволовые ваготомии с пилоропластикой. При этом в группах 1 и 2 преобладали малоинвазивные операции, а в группе 3 - открытые вмешательства. Таблица 2 Оперативные вмешательства Группы, абс. (%) Значимость различий 1 N = 57 (29) 2 N = 77 (40) 3 N = 60 (31) Малоинвазивные ушивания перфорации, n (%) 29 (50,9) 43 (55,8) 23 (38,3) *Х2 = 4,255, p = 0,119 Лапаротомия, ушивание язвы, n (%) 20 (35,1) 27 (35,1) 29 (48,4) X2 = 3,057, p = 0,217 Резекция желудка, n (%) 6 (10,5) 4 (5,2) 6 (10) X2 = 1,58, p = 0,453 Ваготомия с пилоропластикой, n (%) 2 (3,5) 3 (3,9) 2 (3,3) X2 = 0,033, p = 0,984 Виды проведенного оперативного лечения в группах сравнения Для градации послеоперационных осложнений использовали классификацию CLavien - Dindo [9]. Статистические анализ выполнен в программах Microsoft Excel 2019 и Statistical Package for Social Sciences (SPSS) версии 26. Характер распределения количественных признаков анализировали с помощью критериев Шапиро -Уилка и Колмогорова - Смирнова. В качестве меры центральной тенденции, с учетом отличного от нормального распределения, использовали медианы (Me), 25-й и 75-й квартили [Q1-Q3]. Непараметрические сравнения проводили при помощи H-критерия Краскела - Уоллиса, в случаях выявления статистически значимых различий -с поправкой Бонферрони на post-hoc этапе. Качественные признаки описывали с применением абсолютных значений и процентных долей. Сравнения их проводили при помощи критерия х2 Пирсона, х2 с поправкой Бенджамини - Хохберга для множественных сравнений (при анализе многопольных таблиц). С целью изучения связи между явлениями, представленными количественными данными, использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Разработку прогностических моделей осуществляли методом парной и множественной линейной регрессии. Для селекции статистически значимых предикторов для многофакторных моделей применяли обратный критерий Вальда. В качестве показателя тесноты связи использовали линейный коэффициент корреляции rxy. Для оценки качества подбора линейной функции рассчитывали квадрат линейного коэффициента корреляции R2 (коэффициент детерминации). Данный показатель соответствует доле учтенных в модели факторов. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В ходе сравнительного анализа установлено, что длительность послеоперационного стационарного лечения у пациентов с ИК > 4 была статистически значимо выше, чем в группах с менее выраженной коморбидностью (табл. 3) Непосредственные результаты лечения прободной язвы в группах сравнения Группы, абс. (%) Параметры сравнения 1 2 3 Значимость различий N = 57 (29) N = 77 (40) N = 60 (31) Длительность операции, мин 60 [60-70] 65 [60-70] 80 [70-106] *H = 47,563, р < 0,001 Длительность стационарного лечения, дни 9 [8-10] 8 [7-9] 10 [7-18] *H = 20,15, р < 0,001 Послеоперационные осложнения по Clavien - Dindo, n (%) 13 (22,8) 13 (16,9) 28 (46,7) **Х2 = 15,908, р < 0,001 из них: I-II, n (%) 2 (3,5) 3 (3,9) 8 (13,3) **Х2 = 12,343, р = 0,002 III-V, n (%) 11 (19,3) 10 (13) 20 (33,3) Послеоперационная летальность, n (%) 1 (1,8) 3 (3,9) 14 (23,3) **Х2 = 20,6, р < 0,001 Примечание. *Н - критерий Краскела - Уоллиса (в случае множественных сравнений - с поправкой Бонферрони), *“х2 - кси-квадрат Пирсона с поправкой Бенджамини - Хохберга для множественных сравнений. В ходе проведения корреляционного анализа выявлена статистически значимая (р < 0,001) прямая, высокой тесноты по шкале Чеддока (р Спирмена = 0,703) связь между уровнем коморбидности по шкале Charlson - Deyo и длительностью послеоперационного лечения пациентов. Линейный характер исследуемой взаимосвязи подтверждается скаттерограммой (рис.). Рис. Скаттерограмма зависимости продолжительности послеоперационного лечения от индекса коморбидности Charlson - Deyo Выявленная тенденция позволила предположить зависимость длительности послеоперационного лечения пациентов с прободной язвой от стратификации по уровню их коморбидности и ряда других предикторов. Поэтому нами выделены 3 группы пациентов, в каждой из которых проведена серия корреляционных анализов между возможными предикторами и переменной отклика (длительностью послеоперационного лечения) с последующей множественной линейной регрессией и формированием итоговой модели. Ниже указаны итоговые результаты каждого из этих тестов. JOURNAL ОГ VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY Прогнозирование при ИК 0-2 (Группа 1) Оценка зависимости послеоперационного койко-дня от количественных факторов была выполнена с помощью метода множественной линейной регрессии (табл. 4). Таблица 4 Предиктор B Теснота связи по шкале Чеддока р Спирмена Р Константа -0,98 - - 0,94 Общий билирубин 0,06 Умеренная 0,349 0,04 Время операции 0,08 Заметная 0,590 < 0,001 d перфорации 0,36 Умеренная 0,459 < 0,001 Степень осложнений по CLavien - Dindo 0,68 Заметная 0,664 0,003 Анализ послеоперационного койко-дня в зависимости от предикторов в множественной линейной регрессионной модели для группы 1 + 0,36 х X, + 0,08 х X, d перфорации Время операции Наблюдаемая зависимость послеоперационного койко-дня от предикторов описывается уравнением линейной регрессии: УПослеоперационный койко-день _ -0,98 + 0,06 х Хобщий билирубин + Полученная регрессионная модель характеризуется коэффициентом корреляции rxy = 0,91, что соответствует высокой тесноте связи по шкале Чеддока. + 0,68 х Хс Модель была статистически значимой (р < 0,001). Исходя из значения коэффициента детерминации R2, модель учитывает 82,7 % факторов, определяющих изменения послеоперационного койко-дня. Прогнозирование при ИК 3-4 (Группа 2) По аналогичной методике проведена оценка зависимости послеоперационного койко-дня от количественных факторов в группе 2 (табл. 5) Таблица 5 Предиктор B Теснота связи по шкале Чеддока р Спирмена Р Константа 0,39 - - 0,74 Время операции 0,14 Заметная 0,610 <0,001 Степень осложнений по CLavien - Dindo 1,11 Умеренная 0,384 < 0,001 Анализ послеоперационного койко-дня в зависимости от предикторов во множественной линейной регрессионной модели для группы 2 Наблюдаемая зависимость послеоперационного койко-дня от времени операции и степени осложнений по шкале CLavien - Dindo описывается уравнением линейной регрессии: Упослеоперационный койко-день = 0,39 + 1,11 х Xcd + + 0,39 х Хвремя операции Полученная регрессионная модель характеризуется коэффициентом корреляции rxy = 0,82, что соответствует высокой тесноте связи по шкале Чеддока. Модель была статистически значимой (р < 0,001). Исходя из значения коэффициента детерминации R2, модель учитывает 66,4 % факторов, определяющих изменения послеоперационного койко-дня. Прогнозирование при ИК > 4 (Группа 3) По аналогичной методике проведена оценка зависимости длительности послеоперационного лечения от количественных факторов (табл. 6) Анализ послеоперационного койко-дня в зависимости от предикторов в множественной линейной регрессионной модели для группы 3 Предиктор B Теснота связи по шкале Чеддока р Спирмена p Константа -2,83 - - 0,54 Возраст 0,18 Умеренная 0,332 0,026 Степень осложнений по Clavien - Dindo 2,09 Высокая 0,753 0,001 Креатинин 0,09 Заметная 0,537 0,011 d перфорации 0,47 Заметная 0,581 0,04 Время операции 0,11 Заметная 0,638 0,009 Наблюдаемая зависимость послеоперационного койко-дня предикторов описывается уравнением линейной регрессии: YПослеоперационный койко-день 2 83+ 0,18 х Xвозраст + + 2,09 х XCD- 0,09 х XКреатинин + 0,47 х Xd перфорации + + 0,11 х Xвремя операции Полученная регрессионная модель характеризуется коэффициентом корреляции rxy = 0,86, что соответствует высокой тесноте связи по шкале Чеддока. Модель была статистически значимой (p < 0,001). Исходя из значения коэффициента детерминации R2, модель учитывает 73,9 % факторов, определяющих изменения послеоперационного койко-дня. Поиск предикторов негативного прогноза и разработка математических алгоритмов предсказания течения послеоперационного периода при прободной язве являются одним из актуальных направлений современной хирургии [3, 6]. При этом, несмотря на предложенные за последние 40 лет многочисленные прогностические системы, до сих пор не создана модель, учитывающая все возможные регрессоры и универсально подходящая для любой клинической ситуации [2, 7]. Существенным конфаундером для прогнозирования исходов лечения ургентных хирургических заболеваний является коморбидность, которая согласно исходному определению (Feinstein A.R. 1970) является «любой отдельной нозологической формой/ единицей, существовавшей, существующей или которая может появиться в ходе клинического течения индексного (исследуемого) заболевания у пациента» (цит. по Оганов Р.Г. с соавт., 2019) [10]. В нашем исследовании проведено изучение коморбидного статуса пациентов, а также выполнена попытка прогнозирования продолжительности лечения пациентов в стационаре после операций по поводу прободной язвы. Нами определены регрессоры пролонгирования нахождения пациента в стационаре, с учетом уровня коморбидности по общепринятому классификатору Charlson - Deyo. В зарубежной и отечественной литературе нам не удалось найти многоцентровых статистик по этой проблеме. Ряд авторов в дизайне одноцентровых исследований описывает зависимость послеоперационного койко-дня от времени от начала заболевания до лечения, наличия нарушения функции почек на момент поступления в стационар, вида послеоперационных осложнений. Это частично согласуется с нашими данными. При этом различия в полученных результатах ведут к необходимости проведения спланированных многоцентровых исследований. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Учет коморбидного статуса при стратификации пациентов позволяет прогнозировать продолжительность стационарного лечения пациентов с прободной язвой.

About the authors

Vladimir A. Suvorov

Volgograd State Medical University

Email: oncologist.suvorov@gmail.com
Volgograd, Russia

Stanislav I. Panin

Volgograd State Medical University

Volgograd, Russia

Nadezhda V. Kovalenko

Volgograd State Medical University

Volgograd, Russia

Mikhail P. Postolov

Volgograd State Medical University

Volgograd, Russia

Evgeny S. Mikhin

Volgograd State Medical University

Volgograd, Russia

Irina A. Peshkurova

Volgograd State Medical University

Volgograd, Russia

References

Supplementary files