OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY WITH ANGIOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF PATHOLOGICAL NEOVASCULARIZATION IN PATIENTS WITH DIABETES ASSOCIATED WITH MYOPIA

Full Text

Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов. Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения: нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД. По данным эпидемиологов, в индустриально развитых странах распространенность этой патологии достигает 10-15 %. По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза, и к концу 2015 г. достигла 415 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2040 г. СД будет страдать 642 млн человек. В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД. По данным Федерального регистра СД (ФРСД), в РФ на 1 января 2019 г. состояло на диспансерном учете 4,58 млн человек (3,1 % населения), из них: 92 % (4,2 млн) -СД 2-го типа, 6 % (256 тыс.) - СД 1-го типа и 2 % (90 тыс.) - другие типы СД, в том числе 8 006 женщин с гестационным СД [1]. Диабетическая ретинопатия (ДР) - микрососудис-тое осложнение СД, характеризующееся поражением сетчатки в результате ишемии, повышения проницаемости и эндотелиальной дисфункции сосудов, приводящее к значительному снижению зрения вплоть до его полной потери. Метаболические расстройства оказывают прямое воздействие на нейроны и поддерживающие клетки сетчатки, а изменения сосудов играют ключевую роль в клиническом проявлении заболевания и непосредственно участвуют в развитии макулярного отека и неоваскуляризации. Основными методами диагностики диабетической ретинопатии является биомикроскопия и офтальмоскопия на максимальном медикаментозном мидриазе, а также в сложных диагностических случаях - флуоресцентная ангиография (ФАГ). Для оценки состояния макулярной области применяют оптическую когерентную томографию сетчатки. Наиболее достоверным методом визуализации и подтверждения наличия новообразованных сосудов у пациентов с диабетической ретинопатией является ФАГ, но на современном этапе оптическая когерентная томография/ангиография (ОКТ) с источником когерентного излучения с переменной длиной волны (swept-source OCT) рассматривается в качестве альтернативного или ведущего метода диагностики данных изменений. Однако в ряде случаев у пациентов с диабетической ретинопатией, ассоциированной с близорукостью, клиническая картина не соответствует классическому течению патологического процесса, тем самым затрудняя диагностику и определение тактики лечения. В некоторых случаях даже опытным офтальмологом патологические новообразованные сосуды могут быть ошибочно диагностированы как компенсаторные шунтирующие сосуды, и только использование ОКТ-ангиографии позволяет исключить подобные ошибки и существенно повысить точность диагностики в сложных случаях. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить возможности ОКТ-ангиографии в диагностике и выявлении патологической неоваскуляризации центральных и периферических отделов сетчатки у больных с диабетической ретинопатией, ассоциированной с близорукостью. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 11 пациентов с диабетической ретинопатией и миопией слабой и средней степени с проведением визометрии, рефрактометрии, керато-метрии, определением поля зрения, электрофизио-логическими исследованиями, биометрии, тонометрии. Аксиальная длина глаза варьировала от 23,34 до 26,85 мм, (24,9 ± 0,12) мм. В зависимости от типа СД пациенты распределились следующим образом: 6 пациентов были с СД2, 5 пациентов с СД 1 . Стаж диабета составлял от 5 до 28 лет, (16,33 ± 0,3) лет, распределение по полу составляло 6 мужчин : 5 женщин, в возрасте от 25 до 65 лет, средний возраст, (50,8 ± 4,5) лет. Срок наблюдения составил от 9 до 15 месяцев. ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО Ml IIIIjlllK КОП) УНИВЕРСИТЕТА РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При офтальмоскопии были выявлены типичные миопические изменения в виде деструкции стекловидного тела и перипапиллярной атрофии сетчатки. У 12 % пациентов на крайней периферии диагностированы атрофические изменения по типу «булыжной мостовой». Явных симптомов и изменений, характерных для диабетической ретинопатии в пре- и пролиферативной стадии, выявлено не было. Офтальмоскопическая картина глазного дна у 97 % пациентов характеризовалась сужением артерий и незначительным расширением вен, наличием симптома Salus I-II степени, единичными микрогеморрагиями на средней периферии по ходу сосудистых аркад. В 23 % случаев выявлены единичные «мягкие» экссудаты по ходу височных или носовых аркад. То есть в целом показаний для проведения панретинальной лазерной коагуляции сетчатки на момент осмотра не было. Однако проведение прицельной ОКТ-ангиографии в мануальном режиме расширенным полем 10 * 10 мм с максимальным выведением средней и крайней периферии в зонах, характеризующихся наличием геморрагий и шунтов, позволило выявить наличие патологической эпиретинальной неоваскуляризации. Таким образом, была диагностирована пролиферативная диабетическая ретинопатия, что явилось показанием к проведению панретинальной лазерной коагуляции, действие которой направлено на ликвидацию зон ретинальной ишемии и профилактику развития пролиферативного процесса. Всем пациентам выполнена панретинальная лазерная коагуляция сетчатки в 3-5 сеансов диодным лазером Integreproscan, Ellex с длиной волны 561 нм с интервалом в 3-4 недели. Использовался режим паттерн-коагуляции с диаметром пятна 200 мкм, экспозицией 0,02 с, мощностью от 200-350 мВт, количество коагулятов за один сеанс 1020-1350 с расстоянием от 0,5 до 0,75 диаметра коагулята. Обязательным условием являлось выполнение коагуляции крайней периферии [2]. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не наблюдалось. Многочисленные данные литературы свидетельствуют, что степень тяжести диабетической ретинопатии при миопии обратно пропорциональна аксиальной длине глазного яблока. Существует мнение, что при близорукости высокой степени ДР практически не развивается. Однако на сегодняшний день в связи с совершенствованием методов визуализации это утверждение становиться спорным. Э.С. Аветисов и соавт. при исследовании 298 больных сахарным диабетом установили, что при миопической рефракции средней степени ДР развивается реже (в 22,9 % случаев), а при миопии выше 6,0 дптр - чрезвычайно редко (в 4,5 % случаев) по сравнению с частотой поражения глазного дна при слабой степени миопии (43,4 %), эмметропии (45,8 %) и гипер-метропии [2, 3, 4, 5, 6, 7]. Сосудистые осложнения диабета развиваются в результате действия обменных нарушений, присущих этому заболеванию. Гипоксия - ацидоз - венозный стаз - это три основных взаимосвязанных фактора, играющих важную роль в развитии диабетических поражений сетчатки. Особенности миопического глаза, препятствующие развитию диабетической ретинопатии, включают длину глаза, состояние стекловидного тела и компенсаторную адаптацию к хронической гипоксии в виде снижения кровотока. Известно, что при диффузном или очаговом нарушении целостности слоя пигментного эпителия продукты метаболизма сетчатки удаляются через хориоидею в склеру. В связи с этим, возникающая при близорукости высокой степени хориоретинальная атрофия является своего рода защитным фактором, замедляющим развитие диабетических изменений на глазном дне [2, 8]. Гипоксия и, особенно, последующая реоксигенация, способствующие активизации перекисного окисления липидов, в миопических глазах с первоначально слабой гемодинамикой менее выражены, а следовательно, интенсификация перекисного окисления липидов не достигает критических величин, приводящих к деструктивным изменениям. В то же время данные, полученные в нашем исследовании с использованием ОКТ-ангиографии, свидетельствуют о том, что диабетическая ретинопатия у пациентов с миопией имеет присущие ей особенности, к которым можно отнести отсутствие характерной стадийности заболевания от непролиферативной до пролиферативной стадии. В этих случаях патологическая неоваскуляризация и гемофтальм могут быть первыми симптомами диабетической ретинопатии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Диагностика офтальмоскопических изменений патологической неоваскуляризации у больных с диабетом, ассоциированных с близорукостью, представляет определенные трудности в работе врача-офтальмолога. Использование ОКТ-ангиографии в м а нуальном режиме расширенным полем позволяет своевременно выявить скрытые зоны ишемии и н е о в а скуляризации, а значит своевременно провести полный объем лечебных мероприятий в виде панретинальной лазерной коагуляции, необходимой для стабилизации пролиферативного процесса или его регресса.

About the authors

Andrey G. Shchuko

Irkutsk Branch of Eye Microsurgery named after Academician S.N. Fedorov; Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education; Irkutsk State Medical University

Doctor of Medical Sciences, Professor, Director; Head of the Department of Eye Diseases; Head of the Department of Ophthalmology Irkutsk, Russia

Mikhail V. Akulenko

Irkutsk Branch of Eye Microsurgery named after Academician S.N. Fedorov

Email: dr9063e@gmail.com
Candidate of Medical Sciences, Ophthalmologist Irkutsk, Russia

Dmitry Y. Samsonov

Irkutsk Branch of Eye Microsurgery named after Academician S.N. Fedorov

Email: dsamsonoff@mail.ru
Candidate of Medical Sciences, Ophthalmologist Irkutsk, Russia

Vera V. Bukina

Irkutsk Branch of Eye Microsurgery named after Academician S.N. Fedorov

Email: bukina.viera@mail.ru
Candidate of Medical Sciences, Ophthalmologist, Head of the 3rd Ophthalmological Department Irkutsk, Russia

References

Supplementary files