STUDY OF MORPHOLOGICAL VARIABILITY OF THE LIVER VISCERAL SURFACE RELIEF

Full Text

Вариантам развития гепатобилиарной системы Практикующим врачам различного профиля издавна уделяется особое внимание как в кли- давно известна проблема вариативности внешнего ническом, так и в фундаментальном аспектах [1, 2, и внутреннего строения печени, и интерес к этой Гепатобилиарная хирургия в настоящее время все чаще опирается на данные новейших методов визуализации. С учетом возрастающего интереса к точной интерпретации рентгенологических и ультразвуковых изображений при проведении хирургических процедур понимание анатомии поверхности печени является непростой задачей из-за высокой распространенности ее морфологических вариаций. Актуальность данной темы состоит в том, что различные аномалии развития печени могут приводить к затруднениям в постановке диагноза, неправильной тактике лечения и, как следствие, к осложнениям, ведущим к серьезным последствия для пациента. Как правило, обнаружение дополнительных долей и борозд происходит чаще после смерти, чем при жизни, это объясняется тем, что данные аномалии, в большинстве случаев, не влияют на жизнь и здоровье человека, за небольшим исключением. Добавочные образования печени, такие как нетипичные борозды, щели, могут располагаться на висцеральной, диафрагмальной или на двух поверхностях сразу, а также на правой, левой или на обеих долях. Но чаще всего дополнительные борозды, по наблюдениям судебных экспертов, обнаруживаются в правой доле [6]. Добавочные доли печени могут иметь различные размеры, прикрепляться к основному органу или же располагаться отдельно от него. Присоединенная к печени добавочная доля может быть педункулиро-ванной, может располагаться вне самой печени без какой-либо с ней связи, может быть прикреплена к желчному пузырю или к внутрибрюшинным связкам. Эктопическую печеночную ткань диагностировали как в брюшной, так и в грудной полости [1, 2, 3, 4]. Сочетанные аномалии печени встречаются довольно редко [7], и каждый выявленный подобный случай должен быть подробно освещен в медицинской литературе. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить и описать обнаруженные аномалии развития печени с точки зрения онтогенеза с целью грамотного подхода к организации диагностических и лечебных манипуляций. А МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Объект исследования - препараты печени человека. Данные препараты для нашего исследования были извлечены из трупов взрослых людей во время процесса препаровки на кафедре анатомии человека и законсервированы в 10%-м растворе формальдегида (выписка из протокола заседания РЭК № 7 от 14.10.2019 г.). С использованием дескриптивного и сравнительного метода исследования были подробно изучены макроморфологические параметры атипичных и дополнительных борозд, щелей, отростков и долей. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В ходе топографо-анатомической подготовки препаратов печени к использованию в образовательном процессе кафедры анатомии нами выявлены, поочередно представлены и описаны четыре случая обнаружения добавочных борозд, щелей, долей и хорошо развитых папиллярных отростков на висцеральной поверхности правой доли. На висцеральной поверхности правой доли первого случая, представленного на рис. 1А, обнаружена дополнительная борозда, длиной 4,5 см, которая идет косо вправо от porta hepatis. Обращает на себя внимание папиллярный отросток хвостатой доли 2 * 3,5 см, который хорошо выражен и имеет необычную форму я зы чка. Его закругленный выступающий кончик направлен кпереди и покрывает левую половину ворот печени. Квадратная доля на данном препарате имеет треугольную форму, здесь же кзади обнаружен небольшой вырост - добавочная доля 2 * 4 см, которая ограничена воротами печени сзади и дополнительной поперечной бороздой спереди, соединяющей край ямки желчного пузыря со щелью круглой связки. Второй случай (рис. 1Б) не менее интересен тем, что печень имеет треугольную форму с четко выраженной гипоплазией левой доли. На висцеральной поверхности хвостатая доля, которая достаточно хорошо развита, выступает на 2 см кнаружи от заднего края и имеет массивный папиллярный отросток. Привлекает внимание хвостатый отросток хвостатой доли, расположенный спереди от нижней полой вены в виде дуги, данный отросток отделен дополнительной щелью (2 см) от ямки желчного пузыря. Еще одна особенность рельефа - это дополнительная щель длиной 3 см и глубиной 0,5 см, направленная косо вправо от шейки желчного пузыря. Также стоит отметить необычную форму квадратной доли, которая здесь имеет треугольную форму. Имеется выраженная добавочная доля в задней части квадратной доли. Эта дополнительная доля 3 * 4 * 3 см отчетливой пирамидальной формы, основанием направлена к воротам, заостренная верхушка выпячивается кпереди и наслаивается на поверхность квадратной доли. В третьем случае на препарате в правой доле печени на ее висцеральной поверхности заметны три дополнительные щели: одна из них начинается от ворот MEDICAL UNIVERSITY печени и направлена вперед (2,6 см), затем у шейки желчного пузыря под тупым углом делает изгиб и продолжается вправо (3 см). Вторая добавочная щель правой доли начинается от середины правого края ямки желчного пузыря и идет косо вправо на протяжении 2,7 см. Третья дополнительная щель начинается у правого края дна ямки желчного пузыря в полутора сантиметрах от края печени и заканчивается на этом краю. Также на висцеральной стороне левой доли печени обнаруживаются 3 косо идущие параллельные друг другу щели длиной 1-1,5 см. Расположенные между ними отростки рассматриваются как маленькие добавочные дольки. Рельеф заднего края ворот печени зигзагообразен, в результате чего край папиллярного и хвостатого отростков хвостатой доли имеет вид латинской буквы «V». Квадратная доля сужена и имеет в поперечнике 2 см (рис. 2). В четвертом случае хвостатая доля печени имеет объемные папиллярный (2 * 3,7 см) и хвостатый (3 * 1,4 см) отростки, которые представляют собой прямые пучки печеночной ткани, идущие вправо между нижней полой и воротной венами. Стоит также отметить, что хвостатый отросток ограничен спереди горизонтальной добавочной щелью длиной 4,2 см. Квадратная доля слева имеет добавочную долю 2 * 3,1 см, ограниченную спереди и справа собственной дугообразной щелью, проходящую на 1 см кзади от нижнего края печени (рис. 3). Таким образом, в данном исследовании было продемонстрировано различное сочетание добавочных долей, добавочных щелей и хорошо развитых папиллярных и хвостатых отростков в одном органе. Такой набор аномалий печени, встречающихся одновременно, является редкой анатомической находкой. Аномалии в анатомии печени человека имеют важное клиническое значение [3, 4, 8]. В норме инвагинация брюшины, а также действие диафрагмальных мышечных пучков и ребер приводят к образованию добавочных щелей. Однако патологические борозды печени могут возникнуть не только в результате травматических или ятрогенных поражений, но и при более сложных заболеваниях, например циррозе печени. Важно уметь понимать и различать на ультрасонографии добавочные борозды и щели от основных печеночных борозд, уметь отличать их от различных форм печеночной патологии. Любые дополнительные дольки как варианты особенностей развития печеночной паренхимы зачастую могут имитировать патологические печеночные узлы при исследовании пациента [1, 2, 3, 6]. 4 Не стоит забывать, что любые дополнительные пространства на поверхности паренхимы, к которым, например, относятся борозды, щели, ямки, могут оказаться местом локализации скопления патологической жидкости при асците или при перитоните, что осложняет ситуацию для врача и самого пациента [4]. Добавочные щели, ямки и борозды при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии гепато-билиарной системы могут быть ошибочно приняты за кисту печени, внутрипеченочную гематому или абсцесс печени, а также могут служить точками имплантации для перитонеально распространившихся опухолевых клеток. Иногда на УЗИ, МРТ или КТ, добавочные борозды можно спутать с внутрипеченочными очаговыми поражениями, а выраженный папиллярный отросток хвостатой доли часто имитирует увеличенные лимфатические узлы или образования в поджелудочной железе, которые проявляются на ультра-сонографической картине, что приводит, зачастую, к неправильному заключению со стороны диагностов [5, 7, 8]. Добавочные доли стоит рассматривать как результат аномального развития тканей печени в эмбриональном периоде. В некоторых случаях доли могут образоваться в результате травм или хирургической операции. Если рассматривать печень новорожденных, то чаще всего такие патологии могут встречаться в перинатальном периоде, и к ним будут относиться гипертрофированные папиллярные отростки, а также хорошо заметные добавочные борозды. Благодаря постоянному мониторингу за этой проблемой был сделан вывод о том, что большинство эктопических долей, гипертрофированных расширений хвостатой доли и добавочных борозд могут исчезнуть во время взросления, поскольку печень начнет подвергаться значительной перестройке в постнатальный период. Дополнительные доли печени - это врожденная аномалия, которая может привести к неотложной хирургической операции из-за перекрута самого органа (его долей) или близлежащих органов. Известны клинические данные, показывающие, что добавочные доли могут провоцировать рост опухоли, к тому же эктопические участки печени более склонны к гепатоканцерогенезу [9]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные в ходе нашего исследования данные о наличии аномальных структур печени могут быть полезны практикующим докторам для правильной интерпретации результатов обследования и планирования соответствующих гепатобилиарных операций. Таким образом, выявленные нами случаи сочетанных аномалий развития печени существенно дополняют информационную картину морфологического разнообразия развития гепатобилиарной системы. Дополненное представление об анатомии печени, возможных ее пороках и вариантах развития позволяет существенно снизить риск диагностических ошибок при обследовании пациентов с данными особенностями, избрать верную тактику ведения больных с печеночными заболеваниями и, как следствие, существенно снизить риск осложнений.

About the authors

Elena S. Chernomortseva

Kursk State Medical University

Email: cheses11@rambler.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Human Anatomy Kursk, Russia

Maria A. Zatolokina

Kursk State Medical University

Doctor of Medical Sciences, Professor, Professor of the Department of Histology, Embryology, Cytology Kursk, Russia

Stanislav E. Chernomortsev

Kursk State Medical University

student of the Pediatric Faculty Kursk, Russia

Snezhanna S. Kosheleva

Kursk State Medical University

student of the Faculty of Medicine Kursk, Russia

References

Supplementary files