OPTIMIZATION OF ENERGY PARAMETERS OF FEMTOLASER ANTERIOR CAPSULOTOMY IN SURGERY FOR SWELLING OVERMATURE CATARACTS

Full Text

Набухающая перезрелая катаракта характеризуется лизисом и оводнением кортикальных волокон хрусталика, что придает перламутровый оттенок передним слоям, проводит к увеличению его толщины и измельчению передней камеры, отсутствию рефлекса с глазного дна [1, 2]. Вследствие оводнения происходит повышение внутрикапсулярного давления и пере-растяжение передней капсулы хрусталика [1]. Наряду с изменениями в веществе хрусталика имеют место патологические структурные изменения в передней капсуле: истончение, уплотнение и фиброз. Это обуславливает высокие риски интраоперационных осложнений при хирургическом лечении, которые наиболее часто происходят на этапе переднего капсулорексиса [3]. Применение фемтоассистированного лазерного сопровождения позволяет снизить частоту осложнений хирургического лечения перезрелых катаракт до 28 % [4], в сравнении с мануальной техникой (38,3 %) [5]. Однако процент убегания и радиализации передней капсулы после проведения фемтолазерной капсулотомии при набухании хрусталика остается высоким. В результате анализа осложнений было выявлено, что чаще они были связаны с непрорезанием передней капсулы хрусталика и наличием тканевых перемычек, обусловленных изменением структуры передней капсулы и выходом лизированных масс, экранирующих прохождение лазерного излучения к капсуле, а также несоответствием лазерных энергетических параметров, которые в ряде случаях приводили к радиализации переднего капсулорексиса [5, 6, 7]. В настоящее время в доступной литературе не представлены рекомендации по дозированию мощности фемтолазерного воздействия на этапе передней капсулотомии в зависимости от изменений структуры передней капсулы хрусталика при перезрелых набухающих катарактах. Использование интраоперационного оптического когерентного томографа (иОКТ) позволяет дифференцировать структурные изменения хрусталика и его передней капсулы [2]. Так, при перезрелой набухающей катаракте визуализируются гиперрефлективные полосы набухших кортикальных волокон с участками внутрихрусталиковых щелей и областями однородного вида «матового стекла». Фиброзные изменения передней капсулы, по данным иОКТ, определяют гиперрефлективностью и утолщением передней капсулы, то гда как истонченная передняя капсула визуализируется как структура с пониженной рефлективностью. Детальное предоперационное исследование структур передней капсулы хрусталика с помощью иОКТ является актуальным, открывая возможности планирования оптимальных энергетических параметров фемтолазерной передней капсулотомии согласно выявленным изменениям, а также интраоперационной оценки результата его выполнения. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оптимизировать параметры мощности лазерной энергии на этапе фемтолазерной передней капсулотомии в хирургии набухающих перезрелых катаракт в зависимости от структурных изменений хрусталика и его передней капсулы и оценить их эффективность. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Для оценки изменений структур передней капсулы хрусталика перед хирургическим вмешательством у всех пациентов с набухающей перезрелой катарактой проводилась иОКТ (Hi-R NEO (HAAG STREIT, Германия). На этапе подбора энергетических параметров при выявлении уплотнений и фиброзных изменений передней капсулы мощность фемтолазера последовательно повышали с шагом 5 %, начиная от 80 % (значение мощности, рекомендованное фирмой-произ-водителем фемтосекундного лазера), до получения качественного фемтокапсулорексиса. При истончении передней капсулы мощность фемтолазера последовательно понижали с шагом 5 %, также начиная от 80 %. В результате такого подбора было определено, что оптимальная мощность при уплотнении и фиброзных изменениях передней капсулы хрусталика составляет 100 %, а при истончении передней капсулы хрусталика - 60 %. При этом количество тканевых перемычек и образование парогазовых пузырьков минимальны, а качество реза максимально полноценно. Оценку эффективности и безопасности оптимизированных значений мощности передней фемтокап-сулотомии проводили в сравнении с группой пациентов с аналогичными морфологическими изменениями передней капсулы хрусталика (фиброзом и истончением соответственно), которым выполнялась фемто-капсулотомия с мощностью 80 %, рекомендуемой фирмой-производителем лазерной установки. В исследование вошли 40 пациентов (40 глаз) с набухающей перезрелой катарактой, которые были разделены на группы. В первую группу были включены 10 пациентов (10 глаз) с фиброзными изменениями передней капсулы хрусталика, где мощность энергетического фемтолазерного воздействия при выполнении передней фемтокапсулотомии составляла 100 %. Во вторую группу были включены 10 пациентов (10 глаз) с истончением передней капсулы хрусталика, где мощность энергетического фемтолазерного воздействия составляла 60 %. Третья и четвертая группы были контрольными, по 10 пациентов (10 глаз) с фиброзными изменениями и истончением передней капсулы соответственно, где мощность энергетического фемтолазерного воздействия составляла 80 %. Фемтосекундное лазерное сопровождение на этапе переднего капсулорексиса выполняли на фемтолазерной установке FEMTOLDVZ8 (Ziemer, Швейцария) после предварительного окрашивания передней капсулы хрусталика трипановым синим [8] и заполнения передней камеры вискоэластиком DisCoVisk (ALcon, США). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эффективность применения различных значений мощности фемолазерной энергии на этапе передней капсулотомии в хирургическом лечении набухающей перезрелой катаракты у пациентов, вошедших в исследование, представлена в табл. Эффективность применения различных значений мощности фемолазерной энергии на этапе передней капсулотомии в хирургическом лечении набухающей перезрелой катаракты в группах исследования Показатели I группа (мощность 100 %) II группа (мощность 60 %) III группа (мощность 80 %) IV группа (мощность 80 %) Полноценная капсулотомия 7 10 3 5 Неполная капсулотомия 2 0 4 2 Убегание переднего капсулорексиса 1 0 2 2 Радиализация переднего капсулорексиса 0 0 1 1 В результате выполнения фемтокапсулотомии с оптимизированными параметрами в I группе мы не наблюдали ни одного случая разрыва капсулы хрусталика (рис. 1, 2). В 2 случаях наблюдалась неполная капсулотомия, обусловленная выраженными фиброзными изменениями передней капсулы, однако капсулорексис удалось завершить цанговыми ножницами 25G через корнеоцентез строго по намеченному фемтолазерному резу, благодаря чему натяжение капсулы не изменилось, и факоэмульсифи-кация завершилась без последующей радиализации капсулы хрусталика. В 1-м случае произошло убегание переднего капсулорексиса, которое удалось завершить в виде криволинейного округлого капсулорексиса при помощи цангового пинцета. Во II группе полноценный фемтокапсулорексис был получен во всех случаях. Рис. 1. Снимок с операционного микроскопа (слева): перезрелая катаракта с набуханием кортикальных слоев; скан иОКТ (справа): выпуклая передняя капсула хрусталика, внутрихрусталиковые щели и лизированные массы кортикальных слоев хрусталика; уплотнение передней капсулы визуализируется в виде гиперрефлективной структуры Рис. 2. Снимок с операционного микроскопа, после проведения передней фемтокапсулотомии с мощностью 100 % (слева): незначительный выход лизированных масс в переднюю камеру, умеренное количество парогазовых пузырей; скан иОКТ (справа): выход лизированных масс в переднюю камеру, зоны прорезания передней капсулы, флотирующий край высеченного диска передней капсулы В контрольных группах при проведении фемтокапсулотомии с рекомендованными фирмой-произво-дителем энергетическими параметрами были получены следующие результаты. В III группе в 4 случаях в большом количестве имели место перемычки по всей окружности с зонами непрорезания, без определения флотирующего края рексиса при удалении высеченного диска передней капсулы. В 2 случаях отмечалось убегание переднего капсулорексиса, в одном случае произошла радиализация. В IV группе в 2 случаях наблюдалась неполная капсулотомия, представленная преимущественно тканевыми перемычками, что было обусловлено избыточным образованием парогазовых пузырьков. В 2 случаях отмечалось убегание переднего капсулорексиса, из них в одном случае произошла радиализация переднего рексиса до экватора хрусталика, поэтому последующее удаление высеченного листка передней капсулы продолжали в противоположном направлении до его завершения с помощью цангового пинцета и ножниц. При набухающей перезрелой катаракте, как правило, наблюдаются структурные изменения передней капсулы хрусталика (истончения, уплотнения, фиброз), которые оказывают значительное влияние на проведение переднего капсулорексиса [1, 9, 10]. В таких случаях, выполняя фемтокапсулотомию по стандартной методике с энергетическими параметрами, рекомендуемыми фирмами-производителями фемтосекундных лазеров, хирурги часто сталкиваются с неполной капсулотомией, ее убеганием и радиализацией. I. Conrad-Hengerer и соавт. в своей работе, проведенной у пациентов с набухающей катарактой, описали образование непрорезанных выступов, которые были закончены цистотомом [4]. Sezgin Asena и соавт. в 15 % отмечали возникновение мостиков передней капсулы при набухающей белой катаракте, при этом свободный непрерывный криволинейный капсулорексис был выполнен в 72 % случаев. Yanan Zhu с соавт. в 12 % случаев получили неполную капсулотомию и разрыв передней капсулы при разжижении кортикальных слоев [5]. Учитывая высокую частоту формирования тканевых перемычек при выполнении фемтокапсул о-рексиса на перезрелых катарактах, обусловленных уплотнением передней капсулы и участками фиброзных изменений, для получения качественного фемтолазерного реза необходимо корректировать энергетические параметры фемтосопровождения. Практика показывает, что при недостаточной, низкой мощности фемтолазерного сопровождения происходят неполноценные резы передней капсулы, обусловленные большим количеством перемычек и вероятной их радиализации. Тогда как при избыточном превышении мощности образуется избыточное количество парогазовых пузырьков, которые изменяют оптические свойства сред и ведут к снижению эффективности фемтолазерного воздействия. Благодаря использованию иОКТ стало возможным учитывать структурные изменения капсулы хрусталика и его кортикальных волокон [2] для оптимизации значений мощности фемтолазера и получения высокого качества фемтолазерного сопровождения на этапе передней капсулотомии при набухающих перезрелых катарактах. Это позволяет запланировать алгоритм хирургического лечения, провести качественный капсулорексис и снизить риски интраоперационных осложнений. В ходе настоящей работы, где использовали лазерную установку FemtoLDZ8 (Ziemer, Швейцария), было определено, что при фиброзных изменениях передней капсулы стандартные энергетические параметры недостаточны для получения полноценного реза, МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА и требуется повышение мощности фемтолазерного воздействия до 100 %. При истончении же передней капсулы они избыточны, и требуется снижение мощности до 60 % при проведении фемтокапсулорексиса. При этом было достигнуто отсутствие тканевых перемычек практически во всех случаях, высеченный диск свободно выделялся, без дополнительных тракций, не оставляя заусенцев, которые являются причиной радиализации передней капсулы при манипуляциях в ходе хирургии катаракты. Намеченный фемтолазерный рез по фиброзным участкам передней капсулы служил важным ориентиром для дальнейшего завершения капсулорексиса, в результате чего было возможным сформировать его идеально круглым, не оказывая тракционного воздействия на капсулу. Таким образом, идеально сформированный капсулорекис явился основой для успешного выполнения последующей хирургии набухающей перезрелой катаракты. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В результате проведенного исследования подобраны оптимальные значения мощности фемтолазерного воздействия для проведения передней фемто-капсулотомии при выявлении фиброза или истончения передней капсулы хрусталика при набухающей перезрелой катаракте. Оптимизированные параметры мощности передней фемтокапсулотомии в зависимости от морфологических изменений передней капсулы хрусталика позволяют улучшить качество проведенного капсулорексиса и снизить риск его радиализации.

About the authors

A. V Tereshchenko

Eye Microsurgery named after Academician S.N. Fedorov

Email: mail@eye-kaluga.com
MD, Branch Director Kaluga branch, Kaluga, Russia

I. G Trifanenkova

Eye Microsurgery named after Academician S.N. Fedorov

Email: nauka2@mntk.kaluga.ru
Doctor of Medical Sciences, Deputy Director Kaluga branch, Kaluga, Russia

M. V Okuneva

Eye Microsurgery named after Academician S.N. Fedorov

Candidate of Medical Sciences, Head of the Department Kaluga branch, Kaluga, Russia

A. R Bulatov

Eye Microsurgery named after Academician S.N. Fedorov

Ophthalmologist of the Department Kaluga branch, Kaluga, Russia

References

Supplementary files