CHANGES IN FUNDUS AUTOFLUORESCENCE IN YOUNG SUBJECTS WITH DIFFERENT TYPES OF REFRACTION. REPORT 1

Full Text

Значение макулярной области трудно переоценить для функционирования зрительного анализатора и полноценной социализации современного человека. Сегодня колоссальная напряженность использования органа зрения как в процессе выполнения профессиональных обязанностей, так и в повседневной бытовой деятельности стала привычным явлением. Поэтому частичная или полная утрата центрального зрения является событием весьма драматичным, а порой представляет настоящую трагедию. Потеря или значительное снижение остроты у лиц трудоспособного возраста может возникать виду манифестации различных макулярных дегенераций после 50 лет. И это не только возрастная макулярная дегенерация (ВМД), медико-социальное значение которой в настоящее время вывело эту патологию на одно из ведущих мест по своим последствиям в отношении слепоты и слабовидения у лиц старше 60 лет [1]. К наиболее значимым дистрофическим поражениям центральной области сетчатки у взрослых относятся также вител-лиформные изменения макулы, возникающие после 40 лет [2], а также дистрофия Штаргардта с эпизодами позднего начала после 20-30 лет [3]. Ключевым аспектом патогенеза при всех указанных макулярных дегенерациях, как проявляющихся в более раннем возрасте, так с поздним началом, является накопление в сетчатке липофусцина, или коричневого пигмента разрыва и изнашивания - «wear and tear age pigment» [4, 5, 6]. Его накопление возникает при нарушении одной из важнейших функций пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) - фагоцитоза наружных сегментов фоторецепторов и их переработки в лизосо-мальном аппарате [7]. Нарушение функции утилизации отработанных элементов фоторецепторов в ПЭС приводит к накоплению субстрата, не подвергающегося химическому разложению, причем значительная часть этого неутилизированного субстрата представлена липофусцином. Его можно идентифицировать по наличию явления флюоресценции под действием света ультрафиолетового спектра с длиной волны 488, или patterns, emmetropia, myopia, hyperopia, astigmatism, optical по так называемой коротковолновой аутофлюоресценции (АФ) глазного дна [8]. Клиническое исследование этого явления позволяет получить важную информацию о состоянии центральной области глазного дна при различной патологии. Морфометрический анализ клеток сетчатки показал, что для липофусцина характерна постепенная кумуляция в клетках ретинального эпителия, начиная с очень раннего возраста [9]. Оценка степени возможной кумуляции липофусцина у лиц молодого возраста может быть полезной при разработке превентивных мер по защите макулярной области в возрастной перспективе. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить состояние макулярной области сетчатки при помощи исследования АФ глазного дна у молодых лиц с высокой остротой зрения и разными видами клинической рефракции. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением находились 104 здоровых добровольца (208 глаз) в возрасте от 20 до 30 лет, средний возраст (24,5 ± 0,4) года, среди них было 70 женщин и 34 мужчины. У всех пациентов была высокая острота зрения (1,0 и выше) и отсутствовали офтальмоскопические признаки патологии в макулярной области. В объем обследования были включены визометрия с коррекцией, рефрактометрия (PRK-6000, Potec), офтальмобиомикроскопия с линзой Гольдмана, оптическая когерентная томография (ОКТ) в режиме 3D-маку-лярной области глазного дна и исследование АФ на аппарате «OCT-2000FA plus» (Topcon, Япония) с оценкой паттернов по известной классификации [10]. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от вида рефракции. Миопия, включая простую и сложную, была выявлена в 152 случаях, эмме-тропия - в 40 случаях и гиперметропия (в том числе случаи со сложным астигматизмом) - в 16 случаях. Внутри групп с аномалиями рефракции было проведено изучение частоты встречаемости АФ-паттернов в подгруппах как при сферической аметропии, так и при астигматизме (табл. 1, 2). Всем обследуемым выполнялось измерение толщины сетчатки в макулярной области при помощи ОКТ в автоматическом режиме. Средние величины показателя центральной толщины сетчатки рассчитывались в срезах 5 рефракционных групп (миопия слабой, средней и высокой степени, эмметропия и гиперметропия), а также при различных вариантах паттернов АФ с учетом рефракционной принадлежности. Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета Microsoft Office Excel 2007 и программы Statistics 7. Вычислялись значения среднего арифметического, стандартного отклонения, ошибки среднего, критерия Стьюдента. Уровень достоверности принимался равным 0,05 и более. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ У обследованных пациентов были выявлены 4 основных паттерна АФ: нормальный, минимальные изменения, фокальные изменения и ретикулярный (см. табл. 1). В одном единичном случае у пациента с миопией высокой степени был выявлен линейный паттерн. Наше пристальное внимание к макулярной области миопов было вполне объяснимо, поскольку именно у носителей данного вида рефракции после 50 лет в центральной области глазного дна ожидается высокая вероятность развития различной патологии, особенно при высокой степени миопии [11, 12]. В группе миопии слабой степени как при сферической миопии, так и при наличии простого астигматизма преобладал ретикулярный паттерн, при сложном астигматизме наблюдалось относительно высокое количество случаев с минимальными изменениями (см. табл. 1). Нормальная картина встречалась редко: от 4,0 % при сферической миопии до 18,5 % при простом астигматизме. В целом по группе миопии нормальная картина б ыла отмечена в 9,3 % случаев, минимальные и фокальные изменения были выявлены соответственно в 32,6 и 2,0 % случаев, ретикулярный паттерн был определен в 56,1 % случаев (рис. 1). 60 56,1% □ Нормальная картина □ Минимальные изменения ■ Фокальные изменения □ Ретикулярный паттерн Рис. 1. Распределение паттернов в группе пациентов с миопией слабой степени, % При миопии средней степени анализ как в отдельных группах - сферической миопии и сложного астигматизма (табл. 1), так и в группе в целом показал сходные тенденции с превалированием ретикулярного паттерна до 50,0 % случаев (рис. 2). На втором месте по частоте были минимальные изменения до 30,0 % случаев, а нормальная картина встречалась лишь в 18,0 % случаев. Наименьшее число случаев в данной группе в целом было выявлено для фокальных изменений - всего 2,0 %. 60 50,0% 50 □ Нормальная картина 40 30,0% ЕЗ Минимальные изменения 30 г ■ Фокальные изменения 20 18,0% 1 п □ Ретикулярный паттерн 2,0% 0 Рис. 2. Распределение паттернов в группе пациентов с миопией средней степени, % У лиц с миопией высокой степени при анализе в группе в целом было отмечено полное исчезновение нормального паттерна и фокальных изменений, а также увеличение удельного веса ретикулярного паттерна до 72,0 % (рис. 3). В 22,2 % случаев были выявлены минимальные изменения. Кроме того, как уже отмечалось, в одном случае (5,6 %) был отмечен линейный паттерн, являющийся свидетельством серьезных изменений в ПЭС. Этот паттерн был выявлен у субъекта с корригированной остротой зрения 1,0 и толщиной сетчатки, не отличавшейся от среднего группового значения. Повторное исследование сканов ОКТ с выявлением на них скопления друзено-идного материала объяснило появление такого паттерна и подтвердило высокую чувствительность метода исследования АФ. Рис. 3. Распределение паттернов в группе пациентов с миопией высокой степени, % Распределение АФ-паттернов при различных видах рефракции, абс. (%) Таблица 1 Вид паттерна Миопия слабой степени Миопия средней степени Миопия высокой степени Эмметропия (40 глаз) Гиперметропия без астигматизма (48 глаз) простой астигматизм (27 глаз) сложный астигматизм (12 глаз) без астигматизма (24 глаза) сложный астигматизм (23 глаза) без астигматизма (9 глаз) сложный астигматизм (9 глаз) без астигматизма (10 глаз) сложный астигматизм (6 глаз) Нормальная АФ-картина 2 (4,2) 5 (18,5) 1 (8,4) 5 (20,8) 3 (13,1) 0 0 6 (15,0) 4 (40,0) 2 (33,3) Минимальные изменения 19 (39,6) 2 (7,4) 7 (58,3) 9 (37,5) 6 (26,1) 1 (11,2) 3 (33,3) 5 (12,5) 0 1 (16,7) Фокальные изменения 1 (2,1) 1 (3,7) 0 0 1 (4,3) 0 0 3 (7,5) 0 0 Ретикулярный паттерн 26 (54,1) 19 (70,4) 19 (70,4) 10 (41,7) 13 (56,5) 8 (88,9) 5 (55,6) 26 (65,0) 6 (60,0) 3 (50,0) Даже в группе эмметропов нормальный паттерн фигурировал лишь в 15,0 % случаев, и, как при других видах рефракции, преобладал ретикулярный паттерн, удельный вес которого составлял 65,0 %. Наименьшей по численности была группа лиц с гиперметропией - всего 8 человек (16 глаз). Гипер-метропов в возрастной группе от 20 до 30 лет действительно мало, и это отражает современный тренд на миопизацию молодых людей и популяции в целом [13]. Однако следует отметить, что самая высокая частота встречаемости нормального паттерна при анализе в целом по группе была выявлена именно у гиперметропов - в 6 из 16 случаев, что составляет 37,0 %. Но и у них, безусловно, преобладал ретикулярный паттерн, который был представлен в 9 случаях из 16 (56,3 % соответственно). При сравнительной оценке средней толщины сетчатки в фовеа у лиц с ретикулярным паттерном при разных видах рефракции и тем же показателем, рассчитанным в различных рефракционных группах в целом, значимых различий выявлено не было (табл. 2). Этот факт свидетельствует об однородности выборки по данному морфометрическому показателю в разных групповых срезах, поскольку анализировались тол щины сетчатки у здоровых лиц без макулярной патологии в ограниченном и близком возрастном диапазоне. Не исключено, что эти результаты демонстрируют лишь мнимое благополучие макулярной зоны ввиду того, что при помощи ОКТ невозможно выявить инициальные изменения уже имеющейся или зарождающейся дистрофической патологии сетчатки. Толщина сетчатки в фовеальной зоне у молодых лиц с разными видами рефракции, мкм (M+m) Таблица 2 Толщина сетчатки в фовеальной зоне Вид рефракции миопия слабой степени миопия средней степени миопия высокой степени эмметропия гиперметропия Средняя толщина в целом по группе, мкм 184,0 + 3,8 189,0 ± 10,8 187,9 ± 7,3 180,4 ± 6,8 179,0 ± 3,2 Средняя толщина при ретикулярном паттерне, мкм 184,0 ± 5,8 p > 0,5 183,0 ± 6,0 p > 0,5 180,3 ± 7,4, p > 0,5 179,0 ± 6,4 p > 0,5 179,0 ± 4,0 p > 0,5 Большинство исследователей полагают, что основным инициальным фактором развития ВМД является поражение ПЭС и накопление в его клетках липо-фусциновых гранул, не утилизированных лизосомаль-ным аппаратом [14, 15, 16]. Исследования топографии кумулирующегося липофусцина в сетчатке показали, что он может накапливаться в пигментном эпителии не только в макуле, но и в зоне зубчатой линии, экватора и цилиарного тела [17]. Однако максимальные пики флюресценции, свидетельствующие о наибольшей концентрации липофусцина, приходятся именно на макулярную область. Увеличение указанных пиков флюоресценции наблюдается с возрастом, что было выявлено при изучении образцов ПЭС из глазного банка доноров, при этом следует отметить, что исследовались образцы тканей, принадлежавшие различным возрастным группам - от времени новорожден-ности до 88 лет [18]. Причем было доказано, что особенно интенсивно процесс кумуляции липофусцина идет в первые 5 лет жизни [17, 18]. Известно, что накоплению липофусцина в ПЭС способствуют повышенный уровень кислорода [19], увеличение времени световой экспозиции [20] или отсутствие макулярных ксантофильных пигментов [21]. Из трех указанных факторов модифицируемыми являются последние два. Таким образом, ранняя плановая защита сетчатки должна заключаться в ношении рецептурных и нерецептурных очков с фильтрами, задерживающими ультрафиолетовую часть светового спектра, и профилактическом приеме веществ, повышающих плотность ксантофильных пигментов маку-лы. Поскольку данные литературы свидетельствуют о не очень высоком интересе молодых людей и подростков к солнцезащитным очкам [22], то наиболее перспективным направлением протекции макулы представляется плановый прием каротиноидов c антиоксидантными свойствами в составе биологически активных добавок (БАД) к пище [23]. Важными компонентами антиоксидантной защиты центральной зоны сетчатки являются ксантофильные пигменты-каротиноиды - лютеин и зеаксантин. В настоящее время достаточно четко определены их основные функции. Это выполнение роли оптического фильтра с абсорбцией коротковолновой части светового спектра, особенно спектра 450-500 нм (причем, в зависимости от плотности макулярных пигментов это может быть поглощение от 40 до 90 % объема потока), антиоксидантное и противовоспалительное действие, а также предполагаемое гомеостатическое влияние, реализуемое через межклеточные взаимодействия, называемые щелевыми контактами (gap junctions) [24]. Резюмируя вышеизложенные данные о возможности раннего накопления липофусцина в сетчатке и о возможных факторах протекции, можно сделать вывод о том, что раннее начало приема лютеина и зексантина может способствовать уменьшению кумулятивных повреждений в сетчатке в зрелом возрасте. Важность достаточно ранних превентивных мер подтверждается данными о том, что у молодых людей в возрасте 21-27 лет не было выявлено зависимости показателей толщины сетчатки от уровней лютеина и зеаксантина, поступавших с пищевыми источниками [25]. Основные результаты исследования, проведенного с участием студентов Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, показали, что морфологические параметры макулы (центральная толщина сетчатки, ее объем и средняя толщина) соответствовали возрастным нормативам у большинства обследованных почти в 90 % случаев. Лишь у 8,3 % включенных в исследование лиц было установлено снижение толщины сетчатки, а у 4,2 %, напротив, ее увеличение. Причем следует отметить, что более чем у 58,3 % обследованных поступление лютеина и зеаксантина с рационом было на крайне низком уровне - менее 24,9 % от рекомендуемого суточного потребления, которое в РФ составляет для лютеина 5 мг, для зеаксантина - 1 мг [25]. Из приведенных данных, казалось бы, можно заключить, что алиментарные приоритеты в отношении высокого содержания пигментов-каротиноидов в пище в зрелом возрасте совершенно не значимы и, следовательно, бесполезны. Однако возможно предположить и другое объяснение: такой прецизионный метод визуализации, как ОКТ, не обладает достаточной чувствительностью для выявления ранних и начальных изменений в данной области. Для оценки состояния ПЭС в процессе старения и при различной патологии используется другой неинвазивный и достаточно чувствительный метод - исследование АФ глазного дна [26, 27, 28]. Преимуществами данного метода являются высокая информативность, относительная простота технического выполнения и возможность многократного проведения, что ценно не только для скриниг-исследования, но и с точки зрения динамического наблюдения за ПЭС. Однако корректно ли судить о плотности макулярного пигмента, основываясь на данных исследования АФ центральной области глазного дна? Отчеты исследовательских групп положительно отвечают на этот вопрос, указывая на то, что этот метод является достаточно чувствительным для выявления начальных изменений в ПЭС при приобретенной дистрофической патологии [29, 30, 31]. Результаты нашего исследования также продемонстрировали ценность указанного метода для выявления начальных изменений в ПЭС даже у молодых «клинически здоровых» лиц при полном отсутствии симптоматики. Такие феномены в нормальной АФ -картине у молодых субъектов с высокой остротой зрения могут иметь тенденцию к постепенной возрастной кумуляции и выступать ранними предикторами будущих дистрофических изменений, то есть развития ВМД в долгосрочной перспективе. Полученная информация обосновывает целесообразность выделения групп риска по данной патологии и раннего профилактического приема БАДов, включающих в свой состав ксантофильных пигментов каротиноидов, -лютеина и зеаксантина. Имеются работы, доказывающие возможность дозозависимого уплотнения макулярного пигмента как у пациентов с ВМД, так и у здоровых добровольцев при длительном приеме пищевых добавок, содержащих указанные ксантофильные пигменты, причем выявлено, что значение имеет каждый мг пигмента [32]. Мы полагаем, что предметом дальнейших наших исследований станет поиск предикторов развития ВМД и их количественная оценка. Кроме того, целесообразно проведение исследования, оценивающего динамику изменений в состоянии макулярной области у молодых пациентов с паттернами АФ-картины, отличающимися от нормального типа, при долгосрочном курсовом приеме БАДов, содержащих ксантофиль-ные пигменты-каротиноиды - лютеин и зеаксантин. Возможно, что такое исследование позволит сделать новый шаг в направлении стратегии, ориентированной в будущем на сохранение фоторецепторов и функции ПЭС сетчатки при ВМД. ЗАКЛЮЧЕНИЕ У молодых лиц с высокой остротой зрения без клинической манифестации патологии макулярной области могут присутствовать паттерны АФ, отличные от нормальной картины. Ретикулярный паттерн был отмечен как наиболее часто встречаемый во всех анализируемых группах при различных видах рефракции. Центральная толщина сетчатки у лиц с ретикулярным паттерном достоверно не отличалась от средней толщины сетчатки в группах с разными видами и степенями рефракции. Данный вопрос требует дальнейшего изучения в плане определения предикторов развития дегенеративной патологии макулярной области на основе изменений АФ и оценки возможной динамики в состоянии паттернов при профилактическом курсовом приеме препаратов, содержащих в себе зеаксантин и лютеин.

About the authors

I. A Gndoyan

Volgograd State Medical University

Email: irina.gndoyan@mail.ru
MD, Associate Professor, Head of the Department of Ophthalmology Volgograd, Russia

A. V Petraevsky

Volgograd State Medical University

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Ophthalmology Volgograd, Russia

A. I Dyatchina

Volgograd State Medical University

Postgraduate Student of the Department of Ophthalmology Volgograd, Russia

P. O Klimentov

Volgograd State Medical University

Assistant of the Department of Ophthalmology Volgograd, Russia

References

Supplementary files