RELATIONSHIP OF SOMATIC SYSTEMIC DISTURBANCES, THE TRIGGER OF PANCREATIC NECROSIS AND PANCREATOGENIC ENCEPHALOPATHY


Cite item

Full Text

Abstract

Aim. To study the influence of systemic disorders on the risk of developing pancreatogenic encephalopathy. Materials and methods. In the period from 2010 to 2020, a prospective non-randomized cohort study was conducted at the clinical base of Department of Faculty Surgery of Volgograd State Medical University. ROC analysis was used to determine the impact of systemic disorders on the risk of developing pancreatogenic encephalopathy (PEP). The influence of the pancreatic necrosis trigger on the risk of multiple organ failure syndrome (MOF) was determined using logistic regression analysis. Results. The study included 429 patients with acute destructive pancreatitis. It was revealed that the debut of systemic disorders occurred on average on the first day of hospitalization. The most common were intestinal and cardiovascular insufficiency - 336 (78,3 %) and 242 (56,4 %) cases, respectively. In patients with alcohol-associated pancreatic necrosis (AAPN), intestinal failure was significantly more common [144 (84,7 %) versus 192 (74,1 %), OR = 1,93, CI 1,164-3,210, p = 0,012] and multiple systemic disorders [159 (93,5 %) versus 224 (86,5 %), OR = 1,18, CI 0,659-2,122, p = 0,025] than in patients with non-alcoholic pancreatic necrosis (NAPN). The conducted logistic regression analysis proved an increased risk of PEP in the presence of any organ dysfunction. However, no such relationship was found for acute renal failure. The risk of developing MODS in patients with AAPN increases by 37,5 % compared with patients with non-alcoholic pancreatic necrosis, while the specificity and sensitivity reach 75,3 % and 70,0 %, respectively. Conclusions. In patients with alcoholic genesis of pancreatic necrosis, the risk of intestinal failure, as well as multiple systemic disorders, significantly increases. A significant increase in the likelihood of organ and multiorgan disorders in patients with pancreatogenic encephalopathy was revealed.

Full Text

Панкреатогенная энцефалопатия (ПЭП) - грозное осложнение деструктивного панкреатита, характеризующееся появлением разнообразной неврологической симптоматики на фоне энзимемии [1, 2, 3]. Частота встречаемости ПЭП доходит до 35 %, а высокая летальность на фоне этого состояния (до 70 %) определяет ее клиническую значимость [1, 4, 5]. На фоне типичных абдоминальных симптомов острого панкреатита (ОП) наличие каких-либо неврологических отклонений позволяет заподозрить у пациента развитие ПЭП. Иногда на фоне безболевой формы ОП единственным симптомом могут быть церебральные нарушения, что порой приводит к затруднению диагностики, недооценке состояния и потере времени [6]. Выраженность церебральной симптоматики имеет прямую корреляцию со степенью интоксикации. Вместе с тем при тяжелых формах ОП также значительно повышается вероятность развития иных органных нарушений. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить влияние системных нарушений на риск развития панкреатогенной энцефалопатии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В период с 2010 по 2020 год было проведено проспективное нерандомизированное когортное исследование на клинической базе кафедры факультетской хирургии ВолгГМУ. В исследование были включены 429 пациентов с острым деструктивным панкреатитом алиментарной этиологии. Деление на группы произведено на основании триггера заболевания: основная (группа 1) - 170 пациентов с алкоголь-ассоциированным панкреонекрозом, контрольная (группа 2) - 259 больных с неалкогольным панкрео-некрозом (НАПН). Каждая группа включала две подгруппы -в одну входили больные, течение заболевания которых осложнилось панкреатогенной энцефалопатией (подгруппы 1А, 2А), в другую пациенты без этого осложнения (подгруппы 1Б, 2Б). В работу вошли 261 (60,8 %) мужчина и 168 (39,2 %) женщин. Подавляющее большинство пациентов - 313 (73 %) - были старше 60 лет. Количество пациентов с ПЭП, вошедших в работу, составило 102 (23,8 %) человека (подгруппа 1A - 54; 31,8 %; подгруппа 2А - 48; 18,5 %). В подгруппы без церебральных нарушений вошло 327 (76,2 %) пациентов - подгруппа 1Б - 116 (68,1 %), подгруппа 2Б - 211 (81,5 %). Всем пациентам при поступлении и в динамике проводили общепринятые диагностические мероприятия для подтверждения и дифференциальной диагностики панкреонекроза. Тяжесть состояния при поступлении и на последующих этапах лечения оценивали при помощи мультипараметрической интегральной шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Для определения психического статуса использовали шкалу CAM-ICU (Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit). Балльную шкалу ком Glasgow применяли для оценки уровня сознания. На основании приведенных выше шкал у больных панкрео-некрозом, имевших изменения ментального статуса, диагностировали наличие или отсутствие панкреатогенной энцефалопатии. Также у всех больных проводился мониторинг системных органных нарушений при поступлении и в динамике. Отмечали наличие любых отклонений в работе систем органов, время начала появления семиотики и длительность нарушений. В дальнейшем проводили анализ корреляции различных органных нарушений с риском развития ПЭП. Статистический анализ проводили с использованием пакета статистической программы IBM SPSS Statistics 26.0 (IBM Corporation, USA). Для описательной статистики применяли параметрические (%) и непараметрические параметры - медиана с меж-квартильным интервалом Ме (IQR). При сравнении несвязанных групп использовали отношение шансов (ОШ) с 95%-м доверительным интервалом (95%-й ДИ). Для определения значимости зависимости между развитием органной дисфункции и риском ПЭП применяли ROC-анализ. Для определения степени риска возникновения СПОН от триггера панкреонекроза применяли логистический регрессионный анализ. Статистически значимым считали различие, соответствующее р < 0,005. JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Дебют системных органных нарушений у пациентов, вошедших в исследование, в подавляющем большинстве случаев приходился на первые сутки. Наибольшую протяженность среди всех органных нарушений имела печеночная дисфункция; Ме (IQR) -5 (3;14) суток; остальные системные нарушения разрешались в среднем в течение 2-3 дней. Частота встречаемости кишечной и сердечно-сосудистой недостаточности была выше; 336 (78,3 %) и 242 (56,4 %) соответственно. Реже развивались дыхательная, 191 (44,5 %), почечная, 181 (42,2 %), и печеночная, 122 (28,4 %), дисфункции (табл. 1). Характеристика органных нарушений всех пациентов, вошедших в исследование Таблица 1 Тип дисфункции Частота развития, n (%) Сроки дебюта, сутки Ме (IQR) Длительность, сутки Ме (IQR) Сердечно-сосудистая 242 (56,4) 1 (1;1,25) 3 (1;3) Дыхательная 191 (44,5) 1 (1;3) 3 (2;4) Печеночная 122 (28,4) 1 (1;3) 5 (3;14) Почечная 181 (42,2) 1 (1;3) 3 (2;11) Кишечная 336 (78,3) 1 (1;3) 2 (1;3) У пациентов с алкоголь-ассоциированным пан-креонекрозом по отношению к пациентам с НАПН достоверно чаще встречались кишечная недостаточность; 144 (84,7 %) против 192 (74,1 %), ОШ = 1,93, ДИ 1,164-3,210, р = 0,012); и множественные системные нарушения; 159 (93,5 %) против 224 (86,5 %), ОШ = 1,18, ДИ 0,659-2,122, р = 0,025). Достоверных различий в частоте возникновения нарушений остальных систем получено не было, однако сердечнососудистая и дыхательная недостаточность также встречались несколько чаще у больных с ААПН, чем у больных с неалкогольным генезом ОП (табл. 2). Влияние триггера панкреонекроза на частоту развития органной/полиорганной недостаточности Таблица 2 Тип дисфункции Частота развития, n (%) Р* ААПН, n = 170 НАПН, n = 259 Сердечно-сосудистая 104 (61,2) 138 (53,3) 0,112 Дыхательная 85 (50,0) 106 (40,9) 0,074 Печеночная 121 (71,2) 186 (71,8) 0,913 Почечная 70 (41,2) 111 (42,9) 0,765 Кишечная 144 (84,7) 192 (74,1) 0,012 Полиорганная 159 (93,5) 224 (86,5) 0,025 “Точный критерий Фишера (двусторонний). Вместе с тем выявлено, что в подгруппе пациентов с ПЭП все системные осложнения, включая мультиорганные, развивались достоверно чаще (табл. 3). Следует отметить, что множественные системные нарушения наблюдались достоверно чаще у пациентов с панкреатогенными церебральными расстройствами, чем в подгруппе без ПЭП; 100 (98 %) против 283 (86,5 %), ОШ = 7,77, ДИ 1,824-33,212, р < 0,001. JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE j MEDICAL UNIVERSITY Частота возникновения органных/полиорганных нарушений в зависимости от наличия ПЭП Таблица 3 Тип дисфункции Частота развития, n (%) Р* ПЭП, n = 102 нет ПЭП, n = 327 Сердечно-сосудистая 68 (66,7) 174 (53,2) 0,022 Дыхательная 80 (78,4) 111 (33,9) <0,001 Печеночная 85 (83,3) 222 (67,9) 0,003 Почечная 53 (52,0) 128 (39,1) 0,029 Кишечная 93 (91,2) 243 (74,3) <0,001 Полиорганная 100 (98,0) 283 (86,5) <0,001 “Точный критерий Фишера (двусторонний) ROC-анализ, проведенный для определения вероятности возникновения ПЭП, в зависимости от наличия тех или иных системных нарушений, представлен на рис. Ковариата (характер недостаточности) Площадь под кривой Область SD Р 95%-й ДИ нижняя граница верхняя граница Сердечно-сосудистая 0,567 0,032 0,040 0,505 0,630 Дыхательная 0,722 0,028 0,000 0,667 0,778 Печеночная 0,577 0,031 0,018 0,516 0,638 Кишечная 0,584 0,030 0,010 0,525 0,644 Рис. ROC-анализ влияния органной дисфункции на риск развития ПЭП Соответствующие взаимосвязи прогноза развития ПЭП в случае развития сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной и кишечной дисфункций площади под ROC-кривой составили (0,567 ± 0,03) с 95%-м ДИ: 0,505-0,630 (р = 0,040); (0,722 ± 0,03) с 95%-м ДИ: 0,667-0,778 (р < 0,001); (0,577 ± 0,03) с 95%-м ДИ: 0,516-0,638 р = 0,018) и (0,584 ± 0,03) с 95%-м ДИ: 0,525-0,644 р = 0,030) соответственно. Статистически значимые модели (р < 0,05), полученные в анализе, доказывали повышение риска возникновения ПЭП при наличии любой органной дисфункции. Однако такой взаимосвязи не выявлено для острой почечной недостаточности. Из группы пациентов с множественными системными нарушениями была выделена подгруппа с синдромом полиорганной недостаточности - признаками морфологического повреждения органов и тканей. Таблица 4 Влияние триггера панкреонекроза на риск возникновения СПОН Переменные в уравнении Модель B SD Вальд Р Exp (B) 95%-й ДИ ААПН 0,375 0,313 1,436 0,023 1,456 1,03-2,69 Константа 1,906 0,228 69,592 0,000 6,727 - МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Результаты проведенного логистического регрессионного анализа выявили, что вероятность возникновения синдрома полиорганной недостаточности может быть описана уравнениями: р = 1 / (1 + e'z) * 100 %, z = 1,77 + 0,14 * Хаапн, где p - вероятность развития ПЭП, Хаапн - алкоголь-ассоциированный ПН (1 - да, 0 - нет). Модель, полученная в ходе анализа, статистически значима (р < 0,001). Значение регрессионного коэффициента определило, что риск развития СПОН у пациентов с ААПН возрастает на 37,5 % по сравнению с больными с неалкогольном панкреонекрозом, при этом специфичность и чувствительность составляют 75,3 и 70,0 % соответственно. Патогенетические механизмы острого деструктивного панкреатита, включающие массивный выброс в кровь активированных энзимов поджелудочной железы и вторичный выброс провоспалительных цитокинов (цитокиновый каскад), представляют собой плодородную почву для развития органных нарушений всех систем организма. Так, развитие почечной, печеночной и сердечнососудистой недостаточности встречается приблизительно с одинаковой частотой (60,2, 56,1 и 60,2 % соответственно) [7]. Вместе с тем, по мнению большинства панкреатологов, парез ЖКТ развивается почти в 100 % случаев у больных с панкреонекрозом [8, 9]. Транслокация, происходящая на фоне энтеральной недостаточности, приводит к инфекционному обсеменению некротических масс парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, что приводит к утяжелению состояния пациентов. Поэтому лечение и профилактика данного осложнения носит первоочередной характер. С этой целью применяют различные методики, которые включают раннее энтеральное питание в гипералиментарном режиме посредством назоинтестинальной интубации [8, 9, 10], продленную эпидуральную анальгезию для улучшения моторной функции ЖКТ [11, 12], медикаментозную терапию различными препаратами (включая пробиотики). При развитии мультисистемных нарушений летальность пациентов с панкреонекрозом может превышать 90 % [7]. Именно этот фактор является основополагающим для дальнейшего изучения с целью возможного предотвращения развития СПОН и улучшения результатов лечения пациентов с деструктивными формами панкреатита. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В ходе проведенного исследования было определено, что манифестация всех системных нарушений у пациентов с панкреонекрозом чаще происходила в первые сутки. У больных с алкогольным генезом панкреонекроза достоверно возрастал риск появления кишечной недостаточности, а также синдрома полиорганной недостаточности. Выявлено значительное повышение вероятности органных и мультиорганных нарушений у пациентов с панкреатогенной энцефалопатией. Отмечена корреляционная зависимость между наличием любой органной дисфункции, за исключением почечной, и повышением вероятности появления церебральных нарушений при алиментарном панкреонекрозе.
×

About the authors

A. G Beburishvili

Volgograd State Medical University

Email: agbeburishvili@gmail.ru
Professor of the Department of Faculty Surgery, Doctor of Medical Sciences, Professor Volgograd, Russia

V. S Mikhin

Volgograd State Medical University

Candidate of the Department of Faculty Surgery Volgograd State Medical University, Anesthesiologist-Resuscitator Volgograd, Russia

N. Sh Burchuladze

Volgograd State Medical University

Email: bur-nato@mail.ru
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Faculty Surgery Volgograd, Russia

A. S Popov

Volgograd State Medical University

Email: airvma@yandex.ru
MD, Associate Professor, Head of the Department of Anesthesiology and Resuscitation, Transfusiology and Emergency Medicine, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education Volgograd, Russia

M. I Turovets

Volgograd State Medical University

Email: turovets_aro@mail.ru
MD, Professor of the Department of AnesthesioLogy and Resuscitation, TransfusioLogy and Emergency Medicine, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education Volgograd, Russia

I. V Mikhin

Volgograd State Medical University

Email: docmikh@mail.ru
docmikh@mail.ru Volgograd, Russia

A. V Kitaeva

Volgograd State Medical University

Email: a-kitaeva-72-77@mail.ru
Specialist in Educational and methodological work of the Department of Faculty Surgery Volgograd, Russia

References

  1. Панкреатическая энцефалопатия: клиникопатогенетические и диагностические аспекты / И.В. Дамулин, А.А. Струценко, П.П. Огурцов [и др.] // Вестник Клуба панкреатологов. 2017. Т. 37, № 4. С. 33-39. doi.org/10.33149/vkp.2017.04.05.
  2. Agarwal N., Dabria T.Intracerebral Hemorrhage in the setting of Acute Pancreatitis // J Adv Med Dent Scie Res. 2019. No. 7 (12). P. 64-65.
  3. Zhang X.P., Tian H. Pathogenesis of pancreatic encephalopathy in severe acute pancreatitis // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2007. No. 6 (2). P. 134-140.
  4. Refeeding syndrome and non-alcoholic wernicke's encephalopathy in a middle-aged male initially presenting with gallstone pancreatitis: a clinical challenge / I. Butt, N. Ulloa, B.K. Surapaneni [et al.] // Cureus. 2019. Vol. 11, no 7. Р. e5156. doi.org/10.7759/cureus.5156.
  5. Xu Y., Wang J., Zhang Z. Severe acute pancreatitis concurrent with lethal rupture of cerebral aneurysm: A case report and review of the literature // Int J Surg Case Rep. 2020. Vol. 75. P. 89-93. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2020.08.016.
  6. Струценко А.А., Дамулин И.В., Мазурчик Н.В., Огурцов П.П. Эпидемиологические и патогенетическому аспекты острой панкреатической энцефалопатии // Российский медицинский журнал. 2016. № 22 (2). С. 104-108. https://doi.org/10.18821/0869-2106-2016-22-2-104-108.
  7. Халидов О.Х., Гудков Д.А., Фомин В.С. Острое повреждение почек при тяжелом остром панкреатите // Хирургическая тактика. 2018. № 1 (33). С. 57-64. https://doi.org/10.17238/issn2223-2427.2018.1.57-64.
  8. Горский В.А., Агапов М.А., Хорева М.В., Леоненко И.В. Патогенетическая терапия начального периода панкрео-некроза // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. № 7 (142). С. 73-78.
  9. Сафронова Н.Н., Руднов В.А., Прудков М.И. Сравнительный анализ эффективности комплексного лечения панкреонекроза в зависимости от характера интенсивной терапии и хирургической тактики // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 1. С. 165-172.
  10. Применение малоинвазивные хирургические вмешательств в лечении острого деструктивного панкреатита / В.М. Дурлештер, А.В. Андреев, Ю.С. Кузнецов [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. № 4 (138). С. 62-66.
  11. Альтернативные методы нейроаксиального компонента интенсивной терапии деструктивного панкреатита / С.К. Лонская, А.В. Зайцев, И.В. Глинкина [и др.] // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 4. С. 136.
  12. Минимально инвазивные вмешательства при острых жидкостных скоплениях при острых жидкостных скоплениях у больных тяжелым деструктивным у больных тяжелым деструктивным панкреатитом / М.В. Беляев, А.А Билокур., С.И. Велькер [и др.] // Анналы хирургического гепатологии. 2013. № 18 (4). С. 79-85.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2022 Beburishvili A.G., Mikhin V.S., Burchuladze N.S., Popov A.S., Turovets M.I., Mikhin I.V., Kitaeva A.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 79562 от 27.11.2020 г.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies