The effect of peri-implant soft tissues on the stability of the sacral bone in the area of dental implants

Full Text

Как и в области зубов, эпителий борозды вокруг имплантатов не является кератинизированным, но переходит в кератинизированный эпителий на поверхности гребня в области десневого края. Эпителий борозды считается первой линией защиты подлежащих тканей от микробной инвазии. Эпителий фиксируется на поверхности имплантата и абатмента посредством гемидесмосом, формируя прикрепление от дна борозды до границы с соединительной тканью. Такой эпителий называется прикрепленным, или эпителием прикрепления. Толщина слоя прикрепленного эпителия на поверхности имплантата составляет лишь 0,04 мм, и в своей апикальной части он представлен всего несколькими слоями клеток (базальным и зернистым). Кнаружи и апикальнее от прикрепленного эпителия находится соединительная ткань с содержащимися в ней кровеносными сосудами. Нужно отметить, что соединительная ткань в области имплантатов характеризуется меньшей клеточной составляющей и относительно бедным кровоснабжением, но она богаче коллагеновыми волокнами и фибробластами по сравнению с соединительной тканью в области зубов [1].

Сведения о толщине соединительнотканного слоя в области имплантатов у разных авторов отличаются, но в среднем говорят о 1–1,5 мм, что примерно соответствует этому показателю в области зубов.

В ответ на микробную инвазию воспалительные клетки мигрируют в направлении прикрепленного эпителия, что подтверждает участие структур биологической ширины в защите подлежащих тканей.

Иными словами, толщина мягких тканей по краю гребня является субстратом, формирующим биологическую ширину и обеспечивающим защиту подлежащей кости.

Таким образом, чем толще мягкие ткани по краю гребня, тем выше вероятность образования широкого прикрепления, а чем шире прикрепление, тем лучше прогноз имплантата [2].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить влияние периимплантных мягких тканей для обеспечения стабильности крестальной костной ткани. Произвести анализ клинического случая, с целью установления наиболее оптимального варианта хирургического протокола процедур мягкотканной аугментации, а также определения ее роли в имплантологической практике.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании метода описательной статистики произведен ручной поиск, а также анализ баз данных (PubMed, ScienceResearch, OpenDoar, Elsevier) отечественных и иностранных рецензируемых публикаций, имеющих отношение к вопросу обзора. В обзор включались про- и ретроспективные исследования, связанные с изучением роли мягких тканей периимплантной зоны в обеспечении стабильности крестальной костной ткани в области дентальных имплантатов, а также феномена физиологической резорбции с целью формирования тканей биологической ширины. Глубина поиска – 20 лет. На базе стоматологической поликлиники ВолгГМУ произведены наблюдение и анализ клинического случая установки одиночного дентального имплантата в области зуба 3.6, одновременно с процедурой мягкотканной аугментации, для компенсации мягкотканного коллапса периимплантной зоны.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно данным литературы, при описании феномена резорбции костной ткани в области платформы дентального имплантата, происходящей с наибольшей активностью в течение первого года после присоединения супраструктуры, чаще всего встречается классическое представление, выдвинутое Альбректссоном, – потеря кости до 1,5 мм в течение года после протезирования, с последующей утратой 0,2 мм в год считается нормальной. Расширение понимания роли биологических закономерностей тканей околоимплантной зоны, а также современные конструктивные особенности имплантатов и протетических компонентов позволяют оспорить данное утверждение. Множественные технологические исследования, проведенные за десятки лет существования имплантологической концепции лечения, выявляют отсутствие возможности обеспечении герметичности соединения протетических компонентов с платформой дентального имплантата. Наличие микрозазора является одним из основных конструктивных факторов, иницирующих процессы резорбтивно-дегенеративного характера в крестальной костной ткани. Такое влияние обусловлено тем, что микрозазор служит триггерным фактором микробной контаминации зоны соединения, а также обуславливает микроподвижность абатмента, реализующего травматическое воздействие на костную ткань. По данным Kano и соавт., горизонтальная погрешность между имплантатом и абатментом варьирует в пределах 75–103 мкм, в то время как вертикальное несоответствие составляет 0–11 мкм. Экспериментальные исследования показали, что наличие данного зазора может провоцировать микробную контаминацию зоны соединения, с последующим формированием микробной биопленки, обеспечивающей каскад патологических изменений периимплантных тканей. Для компенсации существующей проблемы был разработан принцип переключения платформ, действующий как в горизонтальном, так и вертикальном направлениях. Многочисленные исследования подтверждают значимость данного технологического решения в обеспечении стабильности костной ткани. В проспективном исследовании Canullo и соавт. разница ремоделяции костной ткани в контрольной группе с испытуемой составляла (0,67 ± 0,18) мм. Кроме того, была отмечена строгая корреляция в выраженности эффекта оптимизации костной резорбции с диаметром используемой платформы имплантата и супраструктуры [1, 3, 4].

Ключевыми биологическими принципами, играющими значимую роль в обеспечении стабильности тканей в области дентальных имплантатов, являются количественные и качественные характеристики физиологически обусловленного периимплантого мягкотканного комплекса. Согласно данным литературы, биологическая ширина представляет собой феномен физиологической резорбции, обусловленный процессами, происходящими после присоединения супраструктуры. Listgarden и соавт. выделяют три типа тканей, формирующих комплекс мягкотканной площади контакта в области дентальных имплантатов: эпителий борозды, эпителий прикрепления и соединительная ткань. Согласно данным Berglundh и соавт. средний срок формирования данного комплекса составляет 6 недель. Множественные исследования in vivo позволили определить биологическую роль каждого компонента тканей биологической ширины. Исследования Linkevicius и Puisys позволили установить наличие адгезионно-подобной связи барьерного эпителия площади прикрепления с поверхностью супраструктуры, подобное соединение, выявляемое как in vivo, так и in vitro, позволяет периимплантным мягким тканей противодействовать процессам микробной контаминации из области десневой борозды и локализовать явления лейкоцитарной воспалительной инфильтрации от участков костной ткани. Кроме того, по данным морфометрических исследований, состав соединительно-тканного кольца в области платформы имплантатов аналогичный рубцовой ткани обеспечивает механическую стабильность тканей периимплантной зоны [2].

Большинство авторов сходятся во мнениях, что перечисленные бионические принципы всегда характерны для околоимплантных тканей. Linkevicius и соавт. установили, что исходный дефицит вертикального объема десны сопровождался неконтролируемой резорбцией костной ткани, в силу формирования тканей биологической ширины. Авторами было установлено, что, если исходная толщина тканей составляет 2 мм или менее, может произойти потеря костной ткани до 1,45 мм. Таким образом для соблюдения биологических закономерностей, обеспечивающих защитно-адаптационные механизмы периимплантной зоны, наиболее оптимальным протоколом является размещение имплантатов со смещением платформы субкрестально, с целью рационального формирования биологической ширины и уменьшения предельной потери кости [3, 5].

На базе стоматологической поликлиники ВолгГМУ было реализовано оперативное лечение и последующее наблюдение и анализ клинического случая по замещению включенного дефекта зубного ряда с использованием конструкции с опорой на дентальный имплантат. За 4 месяца до планируемой имплантации пациенту М., 25 лет, было произведено атравматичное удаление зуба 3.6, ввиду периапикального деструктивного процесса, потери ферулла твердых тканей маргинальной зоны. В области лунки был помещен коллагеновый матрикс Parasorb, использованы наводящие Z-образные швы Гликолон 5.0. Перед установкой дентального имплантата было визуализировано проявление дефицита и коллапса мягких тканей в участке адентии при удовлетворительных костных условиях для проведения имплантации (рис. 1).

 

Рис. 1. Дефицит и коллапс мягких тканей в области отсутствующего 3.6 зуба

 

В ходе операции был реализован комбинированный лоскут, с расщепленной частью в апроксимальных и апикальных участках, с целью создания оптимальных условий для кератинизации, реваскуляризации и созревания используемого соединительно-тканного трансплантата. Платформа дентального имплантата (Osstem 4,5/10) спозиционирована субкрестально на 3 мм с целью компенсации вертикального дефицита мягких тканей для формирования биологической ширины (рис. 2).

 

Рис. 2. Субкрестальное позиционирование платформы дентального имплантата

 

Процедура мягкотканной аугментации была произведена с использованием деэпителизированного соединительно-тканного трансплантата с области нёба (рис. 3).  

   

Рис. 3. Мягкотканная аугментация с использованием ДСДТ с нёба

 

Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольном осмотре через 2 месяца отмечалось оптимальное формирование костного контура без резорбции крестальной костной ткани. Увеличение объема горизонтальных мягких тканей составило 2,5 мм, что позволило сформировать на ортопедическом этапе природоподобный профиль прорезывания будущей коронки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Толщина мягких тканей над гребнем влияет на стабильность уровня кости. Этот показатель следует определять перед установкой имплантатов.
2. Для образования биологической ширины в области имплантатов толщина мягких тканей должна быть не меньше 3 мм.
3. Одной из причин потери крестальной костной ткани является биологически опосредованное ремоделирование с целью формирования мягких тканей периимплатной зоны.
4. Рациональное, биологически опосредованное позиционирование и правильный подбор дентального имплантата являются наиболее значимыми факторами предупреждения костной резорбции.
5. Процедура мягкотканной аугментации является значимым хирургическим фактором по предотвращению резорбции крестальной кости.

About the authors

Elena N. Yarygina

Volgograd State Medical University

Email: elyarygina@yandex.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Surgical Dentistry and Maxillofacial Surgery

Russian Federation, Volgograd

Vasily S. Popkov

Volgograd State Medical University

Email: vasilypopkov442@gmail.com

Assistant of the Department of Surgical Dentistry and Maxillofacial Surgery

Russian Federation, Volgograd

Andrey E. Kriventsev

Volgograd State Medical University

Author for correspondence.
Email: kriventsev17@yandex.ru

Clinical Resident of the Department of Dentistry of the NMFO Institute

Russian Federation, Volgograd

References

Supplementary files