Analysis of modern methods of endodontic treatment of complicated caries according to the literature

全文:

Несмотря на активное развитие стоматологии и эндодонтии, вопрос качества лечения осложненного кариеса (пульпит, периодонтит) не теряет своей актуальности и в настоящее время [1]. Так, конусно-лучевая компьютерная томография позволяет оценить сложность, вариабельность, степень кривизны корневых каналов, характер воспалительного процесса, что позволяет безошибочно подобрать средства и материалы, необходимые для лечения конкретного клинического случая [2].

Инструментальная обработка корневых каналов берет свое начало с правильно сформированного эндодонтического доступа, что оказывает влияние на результат дальнейшего лечения [3]. Существуют различные методы формирования эндодонтического доступа, но главное требование – это бережное препарирование области перицервикального дентина и зоны фуркации по принципу биологической целесообразности [4, 5]. На наш взгляд, несмотря на многообразие вариантов создания доступа к устьям корневых каналов, консервативный метод считается самым эффективным и безопасным, поскольку позволяет создать прямолинейный ход к устьям корневых каналов и обеспечивает их достаточную визуализацию. В отличие от консервативного, минимально-инвазивный метод имеет место быть, но лишь в отдельных клинических ситуациях [5, 6]. С появлением гибких никельтитановых инструментов, применение устьевых файлов или разверток стало нежелательным, так как чрезмерное иссечение верхней устьевой трети создает высокую вероятность образования трещин и продольных переломов корней зубов [7].

Важным этапом эндодонтического лечения является инструментальная обработка корневых каналов. В настоящее время использование только ручных-стальных инструментов недостаточно, поскольку их конусность равна всего 2 %, что не позволяет, в полной мере, провести качественную медикаментозную обработку [8]. Основные задачи механической обработки: удаление нежизнеспособных и пораженных твердых тканей, формирование корневого канала с созданием оптимальной конусности при максимальном сохранении анатомии корневых каналов с целью эффективной дезинфекции и полноценного пломбирования [8, 9].

В последние годы эндодонтические инструменты были усовершенствованы с точки зрения дизайна, кинематики и металлургии [10].

Для проведения быстрого и качественного эндодонтического лечения с целью сохранения анатомической формы корневых каналов применяются современные машинные вращающиеся инструменты, изготовленные из никель-титанового сплава. Для изготовления высокотехнологичных инструментов применяют никель-титановые сплавы [11]. Никель-титановые системы инструментов имеют целый ряд преимуществ перед инструментами из нержавеющей стали: обеспечивают эффективное препарирование стенок корневого канала при этом сохраняют их природную анатомию, значительно сокращая время механической обработки за счет более высокой режущей эффективности и гибкости. Помимо этого, никель-титановые инструменты снижают риск транспортации апикального отверстия и попадания инфицированных тканей за верхушечное отверстие корневого канала [12].

Новый усовершенствованный никель-титановый сплав M-Wire, получаемый при термической обработке имеет нано-кристаллическую мартенситную структуру, созданные из этого сплава инструменты в отличие от остальных никель-титановых файлов обладают высокой гибкостью и стабильной устойчивостью к циклической усталости [13, 14]. Тросы инструмента в конструкции работают в сопротивлении упругим деформациям даже при наличии искривленных каналов, что говорит об отсутствии накопления дефектов и практически полного устранения действия циклической нагрузки. При этом тросы хорошо растягиваются и передают вращающий момент на режущую головку, это подтверждает тот факт о высокой сопротивляемости инструмента. И даже если во время работы торсы разорвутся, это не приведет к поломке инструмента. Все выше сказанное говорит о прочности этих инструментов [15].

Инструменты Reciproc и Reciproc Blue, созданные из сплава M-Wire, по своему строению имеет два режущих лезвия и значительное пространство между спиралями для выведения дентинных опилок и улучшения режущей способности. В поперечном сечении инструмент представляет латинскую букву S. Для облегчения выведения дентинных опилок в коронарном направлении расстояние между режущими лезвиями увеличивается от апикальной к корональной части. Еще одной особенностью инструмента является его регрессивная конусность: это уменьшение конусности в коронарном направлении, что предупреждает чрезмерное иссечение стенок корневого канала и сохраняет его природную анатомию, а не режущий кончик позволяет файлу находиться в центре по ходу корневого канала [14, 16].

Результаты работы Ореховой Л.Ю. и соавт. (2020) показали эффективную работу Reciproc Blue. По итогам сравнения никель-титановых файлов Reciproc Blue, Soco SC Pro и Mtwo-file было выявлено, что максимальное количество открытых дентинных трубочек с минимальным количеством дентинных опилок на внутренней стенке корневого канала наблюдается при работе с Reciproc Blue. Данные были подтверждены сканированием электронной микроскопии шлифов зубов, что говорит о более качественной очищающей механической обработке корневых каналов. Помимо этого, было показано, что время, затраченное на обработку корневого канала системой Reciproc Blue меньше, чем при работе с Soco SC Pro и Mtwo-file [17].

Также в работе Блашковой С.Л и соавторов (2019) было проведено лечение 27 пациентов с острой и хронической формами необратимого пульпита. Механическая обработка каналов основной группы пациентов (n = 15) проводилась инструментом Reciproc, а в сравнительной группе (n = 12) традиционной машинной обработкой. Авторы оценили время, затраченное на препарирование корневых каналов, и сделали вывод, что при работе с Reciproc затрачивается значительно меньше времени при обработке как в однокорневых каналах, так и в многокорневых, чем стандартными машинными инструментами. Помимо этого, во время работы с реципрокным инструментом, случаев сепарации в канале не происходило, в отличие от роторных инструментов [18].

В результате препарирования на стенках корневого канала образуется смазанный слой, характеризующийся содержанием органических и неорганических компонентов [19]. Образующийся физический барьер в смазанном слое препятствует диффузии лекарственных препаратов, нарушает адгезию пломбировочных материалов и, как следствие, снижается герметичность корневой пломбы [20, 21]. Также смазанный слой является питательной средой для микроорганизмов, развитие которых провоцирует возникновение инфекций в корневом канале и ухудшает адаптацию пломбировочных материалов [22]. В системе корневого канала микроорганизмы могут находиться в двух основных формах. В форме биопленки, с преобладанием S. Mutans, E. Faecalis, Candida albicans, которые способны погружаться в дентинные канальцы и покрывать их стенки на глубину 300 мкм. Вторая форма представляет собой свободноживущие микробы, обитающие в жидких средах [23]. Консервативные способы ирригации, с применением только эндодонтического шприца, не эффективно справляются с микробной пленкой и смазанным слоем в корневых каналах, особенно в области апекса [24]. Поэтому качественную медикаментозную обработку может обеспечить сочетанное применение антибактериальных препаратов и ультразвука [25].

Все вышеперечисленное подтверждает необходимость проведения качественной медикаментозной обработки системы корневых каналов. Исходя из этого для ирригации необходимо подобрать раствор, который эффективно воздействует на органические, неорганические компоненты и патогенные микроорганизмы. Наиболее подходящим средством для ирригации системы корневых каналов является представитель хлорсодержащего вещества – 3%-й гипохлорит натрия [26]. Неслучайно гипохлорит натрия считается «золотым стандартом» среди антисептиков, применяемых для дезинфекции в эндодонтии [19, 27]. Это связано с его антимикробным и бактерицидным действием [28, 21]. Гипохлорит натрия обладает и окислительными, и гидролизирующими свойствами, что дает бактерицидный и протеолитический эффекты [24] Связываясь с белками в корневом канале, гипохлорит натрия распадается с образованием атомарного хлора, что приводит к растворению протеинов. Далее идет образование дезинфицирующего средства хлорамина за счет присоединения хлора с аминогруппами. Хлорамин обезжиривает дентин корневого канала. Гипохлорит натрия проявляет выраженные растворяющие свойства в отношении остатков пульпы как в основных, так и в боковых, дополнительных каналах. Препарат частично эффективен в отношении коллагенового матрикса и предентина, а также, хоть и незначительно, но воздействует на органический слой. Помимо этого, гипохлорит натрия оказывает быстрый бактерицидный эффект в отношении вегетирующих форм, споробразующих бактерий, грибов, простейших, вирусов (включая ВИЧ, ротавирус, гепатит А и В, HSV-1) [29]. Наиболее оптимальной концентрацией гипохлорита натрия является 3%-й раствор, так как его использование в большей концентрации оказывает слишком токсичный эффект, а желаемого результата обработки возможно добиться с применением раствора в меньшей концентрации [27, 30]. Для повышения эффективности как растворителя рекомендуется активировать раствор с помощью нагревания ультразвуковыми файлами и лазером [31]. Данное применение позволяет уменьшить pH раствора и использовать его в больших обьемах [28], а повышение величины самого потока жидкости за счет работы ультразвуковых наконечников дает улучшенный результат удаления органических и неорганических частиц со стенок корневых каналов [32].

Для улучшения качества медикаментозной обработки рекомендуют сочетать гипохлорит натрия с 17%-й этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) [33]. Поскольку ЭДТА является деминерализующим средством для химического расширения корневых каналов и удаления смазанного слоя на поверхности дентина [33]. Воздействие кислот на перитубулярный дентин даёт полное его растворение, из-за высокой чувствительности, а интертубулярный дентин деминерализуется [28]. Изолированное применение ЭДТА, без гипохлорита натрия, не обеспечивает полного очищения канала. Сочетание данных препаратов дает высокую степень очистки стенок дентина в апикальной трети корневого канала, если оба вещества доводить до апекса и активировать методом пассивной ультразвуковой санации [21, 33].

По результатам анкетирования врачей-стоматологов в исследовании Постникова М.А. и соавт. (2021), гипохлорит натрия в качестве ирриганта применяют в работе 49,1 % врачей государственных медицинских организаций и 62,0 % специалистов частной практики. Также было отмечено достаточно частое применение ЭДТА в эндодонтической практике обеими группами врачей [27].

В исследовании Сорокумовой Д.В. и соавт. (2018) была проведена оценка эффективности применения различных протоколов удаления смазанного слоя. По результатам электронно-микроскопического анализа применение только 3%-го раствора гипохлорита натрия не дало полного удаления смазанного слоя, при этом очистить дентинные канальцы получилось только частично. Наилучшие результаты показал протокол с двукратным применением 17%-м раствором ЭДТА до и после применения 3%-го раствора гипохлорита натрия. Наблюдалось максимальное количество открытых дентинных трубочек и полное удаление смазанного слоя [7, 22].

С целью усиления антибактериальной активности ирригантов при лечении пульпитов и периодонтитов необходимо применять сочетание диодного лазера со стандартным протоколом ирригации корневых каналов [31]. Доказано, что разрушение бактериальной стенки происходит за счет высокой бактерицидной силы. Она появляется в связи с тем, что выделяемое тепло испаряет воду, которая присутствует в бактериальной клетке в значительно большом количестве. Далее идет нарушение осмотического градиента, набухание и смерть бактериальной клетки. Микроорганизмы могут находиться в дентийных трубочках на глубине до 700 нм, а из-за малого диаметра трубочек антисептические жидкости не способны проникать в них на глубину более чем на 100 нм, в отличие от проникающей способности лазерного света [34]. Лазеры способны активировать ирригационные растворы, из-за чего улучшаются проникающие свойства ирриганта и антимикробная обработка сложной системы корневых каналов, поэтому сочетание лазера и гипохлорита натрия дает наиболее эффективный результат [35, 36]. Для уменьшения количества E. Faecalis и другой бактериальной микрофлоры в корневых каналах было проведено микробиологическое исследование комбинированной терапии. Оно представляло собой ирригацию корневого канала гипохлоритом натрия и излучение диодным лазером с длинной волны 940 нм и высокой выходной мощностью в 1,95 вт. Результаты данного исследования показали удовлетворительный бактерицидный эффект и отсутствие термического воздействия на ткани зуба [37].

Также при исследовании методом сканирующей электронной микроскопии дентина корневого канала после применения диодного лазера было доказано, что отсутствуют повреждения на поверхности дентина, при этом отлично устраняется смазанный слой, значительно улучшаются адгезивные свойства для силеров [38]. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что применение диодного лазера позволяет врачу-стоматологу обеспечить более эффективную дезинфекцию системы корневых каналов.

Логичным завершением любого эндодонтического лечения является пломбирование корневого канала. Качественное пломбирование обеспечивает: сокращение риска проникновения микроорганизмов и жидкостей, за счет полной герметизации системы корневых каналов, тем самым предотвращая дальнейшее воспаление или повторное инфицирование периапикальных тканей [39, 40].

В настоящее время существует большое разнообразие применения различных методов и материалов для пломбирования корневых каналов, однако актуальность подбора наиболее эффективного метода обтурации основных и латеральных каналов остается неизменной, в связи с тем, что корневой канал имеет множественные микроответвления и всего 10 % каналов их не имеют [41].

Гуттаперча применяется в стоматологии уже более 100 лет и зарекомендовала себя как наиболее широко используемый биоэнертный материал для пломбирования корневых каналов [42]. Гуттаперча индифферентна к тканям, рентгеноконтрастна, не вызывают аллергических и раздражительных реакций, не разрушается и не рассасывается в корневом канале [39]. Метод трехмерной, верикальной конденсации, применяемый нами, основан на внесение в канал гуттаперчевого мастер-штифта и его последующего уплотнения горячим плагером в апикальной трети канала, а оставшееся пространство корневого канала обтурируется с помощью термопластифицированной инъекционной гуттаперчи. Данный способ обеспечивает равномерное распределение материала с заполнением основных и дополнительных корневых каналов [43].

По данным исследования Блашковой С.Л. и соавт. (2019), было выделено преимущество метода вертикальной конденсации с использованием системы BeeFill 2 in 1. Была видна плотная гомогенная обтурация во всем корневом канале, затрагивающая латеральные каналы и физиологическую верхушку. Также была проведена оценка результатов постпломбировочного болевого синдрома по вербальной описательной шкале боли. Из 5 максимальных баллов выраженность постпломбировочного болевого синдрома составила (0,45 ± 0,21) балла. Через 6 месяцев был проведен (контроль качества) лечения. По результатам лучевой диагностики сохранялась гомогенная обтурация материалом на всем протяжении корневого канала до физиологической верхушки, включая латеральные каналы, и отсутствием изменений в периапекальных тканях [18].

В следующем исследовании показано влияние методов обтурации на распространение трещин в корне дентина. Степень образования микротрещин может зависеть от количества используемых файлов, конусности, шага, конструкции поперечного сечения, гибкости и других металлургических характеристик инструментов. В результате исследования было показано, при применении метода вертикальной конденсации не наблюдалось перелома корня и дефектов дентина [44].

Наличие увеличительной оптики является неотъемлемой частью современного оснащения рабочего места врача-стоматолога. Дентальная оптика позволяет врачу осуществлять более надежную и эффективную работу, кроме того, предотвращает развитие в будущем профессиональных заболеваний [45]. В эндодонтическом лечении оптику используют для нахождения устьев всех корневых каналов, проведения эффективной механической обработки корневого канала с сохранением конусности на всем его протяжении, а при повторном приеме для обнаружения остатков пломбировочного материала и обломков инструментов [46]. С помощью операционного дентального микроскопа возможно достичь увеличения в 25 и более крат. В эндодонтии это объясняется наличием хорошей визуализации рабочего поля и способности ОДМ оценить наличие и протяженность трещин, линий переломов в каналах, микроподтеканий краев коронки или пломбировочного материала [47].

По результатам исследовательской работы Жуковой Е.С. и Чуйковой Я.А (2021) оценки качества обтурации корневых каналов с использованием дентального микроскопа стало очевидно, что в процессе работы с дентальным микроскопом обзор хирургического поля значительно шире, детально видны устья корневых каналов на каждом этапе препарирования и пломбирования. Помимо этого, было отмечено преимущество возможности делать качественные и детальные фото на каждом этапе лечения. По итогам эксперимента удалось доказать, что качество обтурации корневых каналов с использованием дентального микроскопа выше, чем без его использования. Успех эндодонтического лечения при помощи микроскопа составил 88,3 % [48].

К сожалению, по данным анкетирования в работе М.А. Постникова и соавт. (2021), оказалось, что большинство анкетируемых врачей-стоматологов не используют в практике стоматологические микроскопы и бинокуляры, а именно 87,5 % врачей государственных медицинских учреждений и 53,8 % специалистов частной практики. Бинокулярные лупы применяются врачами чаще, чем дентальные микроскопы. С микроскопом чаще работают врачи частной практики (14,0 %) [27].

Средства и методы эндодонтического лечения зубов совершенствуются, тем не менее клиническая практика показывает, что результаты лечения не всегда бывают успешными, что приводит к необходимости повторных эндодонтических вмешательств и являются мощным мотивационным пусковым механизмом для дальнейшей разработки эффективных методов эндодонтического лечения [1, 23, 49].

作者简介

Milana Korchagina

Samara State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: milana163@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1876-0820

Assistant of the Department of Therapeutic Dentistry

俄罗斯联邦, Samara

Mikhail Postnikov

Samara State Medical University

Email: postnikovortho@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2232-8870

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Therapeutic Dentistry

俄罗斯联邦, Samara

Galina Burda

Samara State Medical University

Email: milana163@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8943-4547

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Therapeutic Dentistry

俄罗斯联邦, Samara

Oksana Simanovskaya

Samara State Medical University

Email: o.e.simanovskaya@samsmu.com
ORCID iD: 0000-0002-7741-272X

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Therapeutic Dentistry

 

俄罗斯联邦, Samara

Elena Rozhkova

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: rojkova_en@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7008-5981

Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Therapeutic Dentistry

俄罗斯联邦, Voronezh

Anastasia Ratnikova

Samara State Medical University

Email: nastyarat02@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-5300-1347

4th year student of the Institute of Dentistry

俄罗斯联邦, Samara

参考

补充文件