Prevention of postoperative contracture of the masticatory muscles using a multifunctional gnathic device when removing retinated teeth

Full Text

Операция атипичного удаления нижних и верхних третьих моляров в повседневной практике врача стоматолога-хирурга занимает значительное место [1]. Это обусловлено увеличением количества челюстно-лицевых и дентоальвеолярных аномалий, а также востребованностью ортодонтического лечения [2]. Усовершенствование методик оперативного вмешательства, появление нового стоматологического оборудования позволяет хирургу-стоматологу проводить удаление ретенированных зубов в неблагоприятных анатомических условиях, расположенных глубоко в костной ткани, в непосредственной близости с другими анатомическими образованиями (верхнечелюстной пазухой, нижнеальвеолярным каналом и др.) [3, 4].

Однако вследствие таких стоматологических оперативных вмешательств возникают предсказуемые послеоперационные осложнения, такие как воспалительная контрактура жевательных мышц, вызванная травмой и коллатеральным отеком мягких тканей, влияющая на функцию жевания, глотания, речи, эстетики, что может способствовать значительному ухудшению качества жизни пациента. Отсутствие терапевтического воздействия на послеоперационную контрактуру жевательной мускулатуры может привести к стойким, выраженным ограничениям [5, 6, 7].

Понимание о характере послеоперационных осложнений и остаточных явлений имеет большую значимость в реабилитационной терапии пациентов, конечная цель которой, конечно же, полное восстановление функции в кратчайшие сроки [8, 9, 10]. Основным аспектом мероприятий по реабилитации является комплексность воздействия на пораженные ткани, включающее методы ЛФК и механотерапии [11].

Самостоятельное проведение ЛФК при ограниченном открывании полости рта пациентами затруднено, в настоящее время нет комплекса физических упражнений, оказывающих влияние на функцию опускания нижней челюсти при послеоперационной контрактуре. Авторами было разработано «Гнатическое устройство» RU 2 744 236 C1 Российский патент 2021 года по МПК А61С7/36 A61C7/00 [1]. Многофункциональное гнатическое устройство представляет собой аппарат трапециевидной формы, изготовленный из силикона и имеющий внутреннюю воздушную полость. За счет эластичного материала в своей структуре и воздушной полости устройство возможно сжимать и помещать в рот пациента с выраженным ограничением открывания рта, а затем, увеличивая внутреннее давление устройства при помощи внешнего компрессора, обеспечивать равномерное мягкое давление на зубные ряды, способствуя разобщению верхней и нижней челюсти [7].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить эффективность применения многофункционального устройства для профилактики стойких контрактур жевательной мускулатуры при удалении ретенированных третьих моляров в послеоперационном периоде.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании приняли участие 47 человек, из которых были отобраны 32 человека в соответствии с критериями включения и не включения. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ВолгГМУ № 2022/148 от 30.09.2022.

Критериями включения в группу исследования были:

• - информированное добровольное согласие пациентов на прохождение всего объема исследований, предусмотренных протоколом;
• - отсутствие острых соматических заболеваний;
• - лица в возрасте от 18 до 44 лет, молодой возраст согласно классификации ВОЗ;
• - верификация диагноза: код по МКБ-10 – К01.0 – ретенированные зубы; К07.3 – аномалия положения зуба.

Критерии исключения:

• - отсутствие информированного согласия пациентов;
• - наличие воспалительных процессов в челюстно-лицевой области (абсцессы, флегмоны);
• - злокачественные новообразования ЧЛО;
• - заболевания ВНЧС, имеющие деструктивный характер;
• - лица младше 18 лет и старше 44 лет;
• - непереносимость компонентов гнатического устройства;
• - социально не защищенные слои населения.

Всем пациентам, отобранным в исследование, проведено обследование в соответствии рекомендациями Национального руководства «Хирургическая стоматология» автор Кулаков А.А. (2021 г.): сбор жалоб, анамнеза, внеротовой и внутриротовой осмотр, оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

 

Рис. 1. Конусно-лучевая компьютерная томография

 

Дополнительные методы обследования включали в себя проведение конусно-лучевой компьютерной томографии (рис. 1), измерение расстояния между центральными резцами нижней и верхней челюсти (рис. 2), для оценки функционального состояния жевательных мышц было проведено электромиографическое исследование.

 

Рис. 2. Измерение расстояние между центральными резцами

 

В послеоперационном периоде пациенты наблюдались на следующий день после удаления и на 2-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки.

Нами было отобрано 32 пациента, 21 женщина (65 %), 11 мужчин (35 %), все пациенты соответствовали критериям включения.

Пациенты были равномерно распределены в две группы:

1 – основная группа, пациентам этой группы в послеоперационном периоде была назначена антибактериальная, симптоматическая медикаментозная терапия, антисептические ванночки, а также комплекс адаптивной миогимнастики с применением многофункционального гнатического устройства (рис. 3);

2 – контрольная группа – пациентам данной группы также назначена антибактериальная, симптоматическая медикаментозная терапия, антисептические ванночки, а также проведение самостоятельной миогимнастики.

 

Рис. 3. Применение многофункционального устройства пациентом

 

Разработанный комплекс адаптивной миогимнастики с применением многофункционального гнатического устройства представляет собой комплекс упражнений, основанный на возможности устройства осуществлять контролируемое расширение объема устройства. Все пациенты были обучены методике использования аппарата. Устройство применялось пациентами со следующего дня после удаления зуба 3 раза в день до 2 минут за сеанс на протяжении недели.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Перед проведением операции всем пациентам было проведено измерение объема открывания рта, среднее значение варьировалось в пределах (46,23 ± 1,32) мм.

Всем пациентам проведено обследование, составлен план лечения. Операция атипичного удаления проводилась максимально щадящим способом с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута, трепанацией кортикальной пластинки костной и фрагментацией удаляемого зуба. Операционная рана заполнялась остеопластическим материалом, слизисто-надкостничный лоскут укладывался на место, накладывались узловые швы синтетическим, монофиламентым шовным материалом (рис. 4).

 

Рис. 4. Состояние лунок удаленных ретинированных зубов

 

Пациентам назначалась антибактериальная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия, антисептическая обработка хлоргексидином биглюконатом 0,05 %. При осмотре на следующий день все пациенты предъявляли жалобы на боль в области угла нижней челюсти соответствующей стороны, припухлость мягких тканей щеки и поднижнечелюстной области, затрудненное открывание рта, боль при глотании. Объективно отмечалось нарушение конфигурации лица, за счет отека мягких тканей щеки и поднижнечелюстной области соответствующей стороны, ограничение открывания рта до (32,67 ± 0,78) мм, увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов с соответствующей стороны, умеренная гиперемия слизистой в области операционной раны, пальпация слизистой оболочки в области операционной раны болезненная, отделяемого не наблюдалось.

В I группе пациентов после проведения измерений было назначен комплекс адаптивной миогимнастики с применением многофункционального гнатического устройства. Объем открывания рта составил на 2-е сутки (39,46 ± 1,13) мм; на 3-и сутки (41,74 ± 0,74) мм; на 5-е сутки (45,49 ± 0,92) мм; на 7-е сутки (45,63 ± 1,17) мм.

Во II группе исследуемых после проведения измерений был назначен классический протокол реабилитации пациентов с самостоятельным проведением миогимнастики. Объем открывания рта составил на 2-е сутки (35,78 ± 0,87) мм; на 3-и сутки (37,36 ± 0,83) мм; на 5 сутки (40,21 ± 0,94) мм; на 7-е сутки (44,89 ± 1,24) мм (рис. 5).

 

Рис. 5. Диаграмма изменения объема открывания рта

 

В обеих группах проводилось электромиографическое (ЭМГ) исследование в указанные сроки (рис. 6), при проведении ЭМГ исследование проводилось на стороне, где была проведена операция, для оценки изменения биопотенциалов жевательной мускулатуры, а именно собственно жевательной мышцы и височной мышцы. Ключевым показателем был отобран результат средней амплитуды биотенциалов. Исследование проводилось на четырехканальном электромиографе «Сипапсис» (рис. 6).

 

Рис. 6. Проведение электромиографического обследования

 

Динамика изменений средней амплитуды височной мышцы в группах сравнения представлена в табл. 1. Динамика изменений средней амплитуды жевательной мышцы представлена в табл. 2.

 

Таблица 1

Динамика показателей электромиографического обследования височной мышцы в основной и контрольной группах

Группа	Средняя амплитуда, мкВ
	до операции	1-е сутки после операции	2-е сутки после операции	3-е сутки после операции	5-е сутки после операции	7-е сутки после операции
I	144,28 ± 8,38	327,87 ± 0,13,11	241,54 ± 12,56	203,36 ± 9,36	186,72 ± 10,63	154,11 ± 7,88
II	136,33 ± 6,78	309,76 ± 9,74	286,82 ± 11,37	258,14 ± 8,46	201,91 ± 9,89	153,92 ± 9,63

 

Таблица 2

Динамика показателей электромиографии жевательной мышцы в основной и контрольной группах

Группа	Средняя амплитуда, мкВ
	до операции	1-е сутки после операции	2-е сутки после операции	3-е сутки после операции	5-е сутки после операции	7-е сутки после операции
I	374,64 ± 12,68	560,47 ± 14,52	489,88 ± 10,87	431,12 ± 8,53	389,39 ± 10,91	382,57 ± 8,12
II	361,59 ± 11,9	578,63 ± 13,78	524,71 ± 12,47	470,22 ± 11,24	410,31 ± 9,61	375,95 ± 7,14

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При использовании адаптивной миогимнастики с применением многофункционального гнатического устройства в основной группе пациентов отмечается увеличение объема открывания рта уже на 2-е сутки после проведенной манипуляции (1-е сутки применения устройства), что объясняется механическим растяжением жевательной мускулатуры. В дальнейшем динамика увеличения объема открывания рта также более выраженная, по сравнению с контрольной группой. Таким образом, такого типа механотерапия позволяет также устранить венозный застой, улучшить кровообращение и лимфодренаж, что способствует ускорению обменных процессов и расслабляет жевательную мускулатуру. Также пациенты после использования аппарата отмечали уменьшение отека и болезненности в области проведенной манипуляции в более короткие сроки, улучшение общего состояния, возможность полноценного принятия пищи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение многофункционального устройства приводит к более полной реабилитации пациентов в раннем послеоперационном периоде после атипичного удаления ретинированных третьих моляров, а также сводит к минимуму возможность появления стойкой послеоперационной контрактуры жевательной мускулатуры.

About the authors

Yulia A. Makedonova

Volgograd State Medical University; Volgograd Medical Research Center

Email: mihai-m@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5546-8570

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Dentistry, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education

Russian Federation, Volgograd; Volgograd

Alexander A. Vorobyov

Volgograd State Medical University; Volgograd Medical Research Center

Email: cos@volgmed.ru
ORCID iD: 0000-0001-8378-0505

Doctor of Medical Sciences, Professor, Honored Scientist of the Russian Federation, Head of the Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy, Deputy Director of the Federal Center for Support of the Development and Production of Exoprostheses and Exoskeletons

Russian Federation, Volgograd; Volgograd

Alexander V. Alexandrov

Volgograd State Medical University; Volgograd Medical Research Center

Email: dr.aleksandrov12@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1905-7723

Assistant of the Department of Dentistry, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education

 

Russian Federation, Volgograd; Volgograd

Elena N. Yarygina

Volgograd State Medical University

Author for correspondence.
Email: elyarygina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8478-9648

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Surgical Dentistry and Maxillo-facial Surgery

Russian Federation, Volgograd

Alla V. Puzikova

Volgograd State Medical University

Email: AllaSavitskaya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2873-9953

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of General Surgery

Russian Federation, Volgograd

Vladislav D. Shishkin

Volgograd State Medical University

Email: shi10204871@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-3895-2600

5th year student of the Faculty of Dentistry

Russian Federation, Volgograd

References

Supplementary files