Критические акушерские состояния в Волгоградском регионе: о чем говорят цифры?

Полный текст

Показатель материнской смертности является важным критерием деятельности акушерско-гинекологической службы, и это один из наиболее важных интегративных критериев оценки социально-экономических, экологических, политических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. Согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2011) и информационного письма Минздрава России (2021) при оценке службы родовспоможения применяют анализ случаев критических акушерских состояний (КАС) – near miss − «почти потерянных» или «едва не умерших»^{1, 2, 3, 4}. near miss – это пациентки с органной дисфункцией или недостаточностью, требующие интенсивной терапии и перевода в реанимационное отделение, которые погибли бы при отсутствии проведения соответствующего лечения [1]⁵. Материнские случаи near miss определяются как случаи женщин, близких к смерти из-за осложнений, возникших во время беременности, родов и в течение 42 дней после родов, но выживших [1]. Убедительно показано, что аудит случаев, «близких к потере матерей» (maternal near miss), и материнской смертности способствует оптимизации оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, а также принятию эффективных управленческих решений по их профилактике как на региональном уровне, так и в масштабах государства [1, 2]⁶. При оценке случаев тяжелой материнской заболеваемости необходимо проводить синхронный анализ КАС и случаев материнской смертности с обозначением причин, способствующих снижению материнской смертности. Анализ должен касаться как общего числа критических акушерских состояний (near miss и случаев материнской смертности), так и ведущих причин материнской смертности: акушерских кровотечений, преэклампсии, сепсиса, экстрагенитальных заболеваний.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Поиск путей снижения и профилактики материнской смертности в Волгоградской области.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Отбор медицинской документации для конфиденциального аудита проводился по критериям состояния near miss (КАС), рекомендованным Методическим письмом МЗ РФ №15-4/383 от 11.03.2021 г. «О методических подходах к оценке и анализу критических состояний (nearmiss) на основании критериев ВОЗ» (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 марта 2021 года № 15-4/383). С этой целью все критические акушерские состояния, предусмотренные Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1130н, и Регламентом мониторинга критических акушерских состояний в Российской Федерации (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.01.2021 № 154/66, приложения № 1, 2), распределялись по группам органной дисфункции на основе диагностических критериев ВОЗ (2011 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Соотношение материнской смертности (МС) к КАС (near miss) в России составляет 1 : 80; Южном федеральном округе – 1 : 71. В Волгоградском регионе в 2022 г. – 1 : 62; в 2023 г. – 1 : 46,5; в 2024 г. – 1 : 66. Другими исследователями показано, что это соотношение существенно различается по странам и регионам и составляет: в США – 1 : 70; в Китае – 1 : 38; в Бразилии – 1 : 55 [1].

Согласно докладу Климова В.А. «Материнская смертность и критические акушерские состояния в Российской Федерации 2024–2025 гг.» на XXXI Всероссийском Конгрессе 4–6 марта 2024 г., в 2024 г. в Российской Федерации зарегистрировано 10 502 случая КАС, в ЮФО – 1 059 случаев (далее в статье используются данные из доклада – Ред.). Анализ структуры КАС в Волгоградском регионе за период с 2021 по 2024 г. демонстрирует рост (в 2,3 раза) зарегистрированных случаев КАС.

Анализ структуры уровня оказания помощи пациенткам с КАС в Волгоградском регионе за период 2021–2024 г. показал, что развитие КАС в стационарах 1-го уровня уменьшилось в 1,7 раза, что свидетельствует о своевременной маршрутизации пациенток высокой группы риска осложнений. При этом обращает на себя внимание практически равное количество случаев КАС на 2-м и 3-м уровнях в 2021 г. В то время как к 2024 г. это соотношение изменилось и составило 1 : 3,4 (число случаев оказания помощи на 3-м уровне увеличилось в 3,4 раза) (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Количество случаев КАС, зарегистрированных в Волгоградском регионе за период с 2021 по 2024 г.

 

Рис. 2. Оказание помощи пациенткам с КАС в Волгоградском регионе по уровням медицинской помощи, %

 

По данным проведенного анализа наиболее уязвимым возрастом для развития КАС в Волгоградском регионе является возраст 31–40 лет (рис. 3).

 

Рис. 3. Возраст пациенток, зарегистрированных в КАС, %

 

Согласно анализу, наиболее уязвимым для развития критической ситуации является срок беременности менее 22 и более 34 недель (рис. 4). Необходимость в выезде бригады АДКЦ, согласно полученным данным, за период с 2021 по 2024 г. уменьшилась в 1,8 раза за счет концентрации пациенток с КАС в учреждениях 3-го уровня (рис. 5).

 

Рис. 4. Распределение пациенток по сроку беременности, %

 

Рис. 5. Выезд консультативной бригады АДКЦ, %

 

Ведущим критерием КАС в Российской федерации в 2024 г. продолжает оставаться преэклампсия, кровопотеря более 1000 мл и /или продолжающееся кровотечение, декомпенсированная соматическая патология [9] (рис. 6).

 

Рис. 6. Причины КАС, %

 

При анализе основных причин развития критической акушерской ситуации в Волгоградском регионе доминирует экстрагенитальная патология, число которой увеличивается с каждым годом (в 1,9 раза за период 2021–2024 гг.).

Полученные данные четко демонстрируют, что основная доля развития критических акушерских ситуаций в нозологии «экстрагенитальная патология» приходится на патологию желудочно-кишечного тракта (27,2 %), анемии тяжелой степени (5,7 %), ОНМК (4,1 %), рвоту беременных (3,8 %), эпилепсию (3,5 %). Данные причины КАС управляемы при проведении адекватной предгравидарной подготовки, мультидисциплинарном подходе к коррекции экстрагенитальной патологии.

Данные анализа демонстрируют увеличение в 2023 г. в 3,1 раза случаев септических осложнений, зарегистрированных в КАС по сравнению с 2022 г. (рис. 7). Однако при анализе системы уровневого оказания помощи обращает на себя внимание, что большее число критических акушерских ситуаций по поводу септических осложнений, регистрируется на 3-м уровне оказания помощи, что соответствует приказу о маршрутизации. Однако эти же данные подтверждают рост случаев септических осложнений и это, несомненно, требует анализа конкретных ситуаций.

 

Рис. 7. «Сепсис» как причина КАС в Волгоградском регионе, %

 

В структуре превалирующими причинами развития септических осложнений являются акушерские причины, и в меньшей степени экстрагенитальная патология в соотношении 14 : 5 случаям. За период с 2021 по 2024 г. зарегистрированных случаев материнской смертности в результате сепсиса нет, что говорит о своевременной диагностике и лечении данной фатальной патологии с соблюдением клинических рекомендаций и мультидисциплинарного подхода.

Тяжелая преэклампсия продолжает оставаться в числе одной из ведущих причин КАС. За период с 2021 по 2024 г. четкой тенденции к уменьшению процента развития данной критической акушерской ситуации нет (рис. 8). Несомненным резервом снижения КАС и МС являются своевременная профилактика развития крайне тяжелых форм преэклампсии, адекватная тактика ведения тяжелой преэклапсии у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями, своевременная маршрутизация пациенток с преэклампсией в стационары третьей группы.

 

Рис. 8. «Преэклампсия» как причина КАС в Волгоградском регионе, %

 

Стабильным остается процент кровотечений как причина КАС (рис. 9).

 

Рис. 9. «Акушерские кровотечения» как причина КАС в Волгоградском регионе, %

 

Анализ структуры акушерских кровотечений по уровням оказания помощи демонстрирует значительное снижение количества развившихся акушерских кровотечений на 1-м уровне (в 3,4 раза меньше в 2024 г. по сравнению с 2022 г.), что свидетельствует о тщательном анализе и выделении высокой группы риска пациенток, требующих своевременной маршрутизации на более высокий уровень оказания помощи. Процент кровотечений на 2-м и 3-м уровне, приведших к развитию КАС, остается практически одинаковым (рис. 10).

 

Рис. 10. «Акушерские кровотечения» как причина КАС в Волгоградском регионе за период с 2021 по 2024 г. в зависимости от уровня оказания помощи

 

Частота риска развития акушерского кровотечения возрастает с увеличением срока беременности, а именно это срок более 34 недель беременности. Наиболее уязвимыми в отношении акушерских кровотечений продолжают оставаться родильницы в раннем послеродовом периоде, что диктует необходимость адекватной профилактики акушерских кровотечений, адекватного наблюдения за родильницей, персонализированного подхода к выяснению причины кровотечения и определения его характера, тщательной оценки объема и темпа кровопотери для четкого соблюдения клинического протокола.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, анализ структуры и причин случаев КАС позволяет оценить систему организационных и лечебных мероприятий в действии, выявить региональные проблемы службы родовспоможения и изыскать дополнительные ресурсы для снижения материнской заболеваемости и смертности. В регионе усовершенствована система акушерско-гинекологической службы. Внедрен мониторинг пациенток с критическими акушерскими состояниями. Ежедневно клинические случаи разбираются в оперативном режиме с участием всех заинтересованных лиц, включая администрацию учреждений. Лечение беременных с соматической патологией осуществляется по системе «Уровень +» (внесены изменения в приказы по маршрутизации беременных, рожениц и родильниц по профилю «акушерство и гинекология», а также по профилям соматической патологии). Проводится ежедневный мониторинг беременных в стационарах неакушерского профиля (хирургия, урология, неврология, инфекции и т. п.), в том числе многопрофильных стационарах 3-го уровня. В регионе налажено информационное взаимодействие «поликлиника – женская консультация», что обеспечивает преемственность в наблюдении пациенток репродуктивного возраста с тяжелой соматической патологией. Налажено информационное взаимодействие при возникновении критических акушерских ситуаций. На базе регионального телемедицинского центра внедрена система телеконсультаций «врач – врач», проводятся виртуальные обходы в районных больницах с привлечением главных внештатных специалистов региона. Ежедневно службой «Регионального консультативного центра» проводится параллельный мониторинг пациенток, находящихся на койках реанимации и интенсивной терапии по региону. Открыта централизованная лаборатория для быстрой микробиологии. Внедрен расчет риска преэклампсии, преждевременных родов в рамках 1-го скрининга Astraia и жесткий контроль выполнения профилактических мероприятий. Организована приоритетная медицинская эвакуация беременных. Обеспечен максимальный выход на телемедицинские консультации с ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения. На базе кафедры акушерства и гинекологии Института непрерывного медицинского образования ВолгГМУ разработаны и внедрены программы повышения квалификации с применением образовательных технологий, которые позволяют приобрести или усовершенствовать практический опыт с помощью искусственно созданной ситуации в интерактивной модели, аналогичной профессиональной.

 

¹ World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications. The WHO near-miss approach for maternal health. 2011. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/44692/9789241502221_eng.pdf?sequence=1 (accessed: 23.07.2021).

² О методических подходах к оценке и анализу критических состояний (near miss) на основании критериев ВОЗ. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 марта 2021 года № 15-4/383. URL: http://zkpcchita.ru/wp-content/uploads/2021/08/Pismo-MZ-RF_KAS_near_miss_11.03.2021.pdf (дата обращения: 15.08.2021).

³ World Health Organization. Targets and strategies for ending preventable maternal mortality. Consensus statement. World Health Organization, Geneva; 2014. URL: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/consensusstatement/ en/ (accessed: 23.07.2021).

⁴ World Health Organization. Strategies toward ending preventable maternalmortality (EPMM). World Health Organization, Geneva; 2015. URL: https://www.who.int/docs/default-source/mca-documents/advisory-groups/quality-of-care/strategies-toward-ending-preventablematernal-mortality-(epmm).pdf?sfvrsn=a31dedb6_2 (accessed: 23.07.2021).

⁵ World Health Organization. Conducting a maternal near-miss casereviewcycle at hospital level. Manual with practical tools. WHO Regional Office for Europe; 2016. URL: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/324390/NMCR-manual-en.pdf. (accessed: 23.07.2021).

⁶ Аудит критических акушерских состояний в Российской Федерации в 2016 году. Методическое письмо. Утверждено МЗ РФ 23 октября 2017 года №15-4/10/2-7340. URL: https://docs.cntd.ru/document/556168785(дата обращения: 23.07.2021).

Об авторах

Наталия Ивановна Свиридова

Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: n.i.sviridova@yandex.ru

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Людмила Владимировна Ткаченко

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: tkachenko.fuv@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Татьяна Александровна Веровская

Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2

Email: vokpc2@volganet.ru

главный врач, Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2, главный внештатный акушер-гинеколог Комитета здравоохранения Волгоградской области

Россия, Волгоград

Татьяна Валериевна Складановская

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: yanechka2000@yandex.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Алексей Леонидович Шкляр

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: vokpc2@yandex.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования, Волгоградский государственный медицинский университет, заместитель главного врача, Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2

Россия, Волгоград

Татьяна Ивановна Костенко

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: kostenko.ti@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Ирина Анатольевна Гриценко

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: irina-gritsenko@yandex.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы