Critical obstetric conditions in the Volgograd region: What do the numbers say?

Full Text

Показатель материнской смертности является важным критерием деятельности акушерско-гинекологической службы, и это один из наиболее важных интегративных критериев оценки социально-экономических, экологических, политических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. Согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2011) и информационного письма Минздрава России (2021) при оценке службы родовспоможения применяют анализ случаев критических акушерских состояний (КАС) – near miss − «почти потерянных» или «едва не умерших»^{1, 2, 3, 4}. near miss – это пациентки с органной дисфункцией или недостаточностью, требующие интенсивной терапии и перевода в реанимационное отделение, которые погибли бы при отсутствии проведения соответствующего лечения [1]⁵. Материнские случаи near miss определяются как случаи женщин, близких к смерти из-за осложнений, возникших во время беременности, родов и в течение 42 дней после родов, но выживших [1]. Убедительно показано, что аудит случаев, «близких к потере матерей» (maternal near miss), и материнской смертности способствует оптимизации оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, а также принятию эффективных управленческих решений по их профилактике как на региональном уровне, так и в масштабах государства [1, 2]⁶. При оценке случаев тяжелой материнской заболеваемости необходимо проводить синхронный анализ КАС и случаев материнской смертности с обозначением причин, способствующих снижению материнской смертности. Анализ должен касаться как общего числа критических акушерских состояний (near miss и случаев материнской смертности), так и ведущих причин материнской смертности: акушерских кровотечений, преэклампсии, сепсиса, экстрагенитальных заболеваний.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Поиск путей снижения и профилактики материнской смертности в Волгоградской области.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Отбор медицинской документации для конфиденциального аудита проводился по критериям состояния near miss (КАС), рекомендованным Методическим письмом МЗ РФ №15-4/383 от 11.03.2021 г. «О методических подходах к оценке и анализу критических состояний (nearmiss) на основании критериев ВОЗ» (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 марта 2021 года № 15-4/383). С этой целью все критические акушерские состояния, предусмотренные Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1130н, и Регламентом мониторинга критических акушерских состояний в Российской Федерации (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.01.2021 № 154/66, приложения № 1, 2), распределялись по группам органной дисфункции на основе диагностических критериев ВОЗ (2011 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Соотношение материнской смертности (МС) к КАС (near miss) в России составляет 1 : 80; Южном федеральном округе – 1 : 71. В Волгоградском регионе в 2022 г. – 1 : 62; в 2023 г. – 1 : 46,5; в 2024 г. – 1 : 66. Другими исследователями показано, что это соотношение существенно различается по странам и регионам и составляет: в США – 1 : 70; в Китае – 1 : 38; в Бразилии – 1 : 55 [1].

Согласно докладу Климова В.А. «Материнская смертность и критические акушерские состояния в Российской Федерации 2024–2025 гг.» на XXXI Всероссийском Конгрессе 4–6 марта 2024 г., в 2024 г. в Российской Федерации зарегистрировано 10 502 случая КАС, в ЮФО – 1 059 случаев (далее в статье используются данные из доклада – Ред.). Анализ структуры КАС в Волгоградском регионе за период с 2021 по 2024 г. демонстрирует рост (в 2,3 раза) зарегистрированных случаев КАС.

Анализ структуры уровня оказания помощи пациенткам с КАС в Волгоградском регионе за период 2021–2024 г. показал, что развитие КАС в стационарах 1-го уровня уменьшилось в 1,7 раза, что свидетельствует о своевременной маршрутизации пациенток высокой группы риска осложнений. При этом обращает на себя внимание практически равное количество случаев КАС на 2-м и 3-м уровнях в 2021 г. В то время как к 2024 г. это соотношение изменилось и составило 1 : 3,4 (число случаев оказания помощи на 3-м уровне увеличилось в 3,4 раза) (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Количество случаев КАС, зарегистрированных в Волгоградском регионе за период с 2021 по 2024 г.

 

Рис. 2. Оказание помощи пациенткам с КАС в Волгоградском регионе по уровням медицинской помощи, %

 

По данным проведенного анализа наиболее уязвимым возрастом для развития КАС в Волгоградском регионе является возраст 31–40 лет (рис. 3).

 

Рис. 3. Возраст пациенток, зарегистрированных в КАС, %

 

Согласно анализу, наиболее уязвимым для развития критической ситуации является срок беременности менее 22 и более 34 недель (рис. 4). Необходимость в выезде бригады АДКЦ, согласно полученным данным, за период с 2021 по 2024 г. уменьшилась в 1,8 раза за счет концентрации пациенток с КАС в учреждениях 3-го уровня (рис. 5).

 

Рис. 4. Распределение пациенток по сроку беременности, %

 

Рис. 5. Выезд консультативной бригады АДКЦ, %

 

Ведущим критерием КАС в Российской федерации в 2024 г. продолжает оставаться преэклампсия, кровопотеря более 1000 мл и /или продолжающееся кровотечение, декомпенсированная соматическая патология [9] (рис. 6).

 

Рис. 6. Причины КАС, %

 

При анализе основных причин развития критической акушерской ситуации в Волгоградском регионе доминирует экстрагенитальная патология, число которой увеличивается с каждым годом (в 1,9 раза за период 2021–2024 гг.).

Полученные данные четко демонстрируют, что основная доля развития критических акушерских ситуаций в нозологии «экстрагенитальная патология» приходится на патологию желудочно-кишечного тракта (27,2 %), анемии тяжелой степени (5,7 %), ОНМК (4,1 %), рвоту беременных (3,8 %), эпилепсию (3,5 %). Данные причины КАС управляемы при проведении адекватной предгравидарной подготовки, мультидисциплинарном подходе к коррекции экстрагенитальной патологии.

Данные анализа демонстрируют увеличение в 2023 г. в 3,1 раза случаев септических осложнений, зарегистрированных в КАС по сравнению с 2022 г. (рис. 7). Однако при анализе системы уровневого оказания помощи обращает на себя внимание, что большее число критических акушерских ситуаций по поводу септических осложнений, регистрируется на 3-м уровне оказания помощи, что соответствует приказу о маршрутизации. Однако эти же данные подтверждают рост случаев септических осложнений и это, несомненно, требует анализа конкретных ситуаций.

 

Рис. 7. «Сепсис» как причина КАС в Волгоградском регионе, %

 

В структуре превалирующими причинами развития септических осложнений являются акушерские причины, и в меньшей степени экстрагенитальная патология в соотношении 14 : 5 случаям. За период с 2021 по 2024 г. зарегистрированных случаев материнской смертности в результате сепсиса нет, что говорит о своевременной диагностике и лечении данной фатальной патологии с соблюдением клинических рекомендаций и мультидисциплинарного подхода.

Тяжелая преэклампсия продолжает оставаться в числе одной из ведущих причин КАС. За период с 2021 по 2024 г. четкой тенденции к уменьшению процента развития данной критической акушерской ситуации нет (рис. 8). Несомненным резервом снижения КАС и МС являются своевременная профилактика развития крайне тяжелых форм преэклампсии, адекватная тактика ведения тяжелой преэклапсии у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями, своевременная маршрутизация пациенток с преэклампсией в стационары третьей группы.

 

Рис. 8. «Преэклампсия» как причина КАС в Волгоградском регионе, %

 

Стабильным остается процент кровотечений как причина КАС (рис. 9).

 

Рис. 9. «Акушерские кровотечения» как причина КАС в Волгоградском регионе, %

 

Анализ структуры акушерских кровотечений по уровням оказания помощи демонстрирует значительное снижение количества развившихся акушерских кровотечений на 1-м уровне (в 3,4 раза меньше в 2024 г. по сравнению с 2022 г.), что свидетельствует о тщательном анализе и выделении высокой группы риска пациенток, требующих своевременной маршрутизации на более высокий уровень оказания помощи. Процент кровотечений на 2-м и 3-м уровне, приведших к развитию КАС, остается практически одинаковым (рис. 10).

 

Рис. 10. «Акушерские кровотечения» как причина КАС в Волгоградском регионе за период с 2021 по 2024 г. в зависимости от уровня оказания помощи

 

Частота риска развития акушерского кровотечения возрастает с увеличением срока беременности, а именно это срок более 34 недель беременности. Наиболее уязвимыми в отношении акушерских кровотечений продолжают оставаться родильницы в раннем послеродовом периоде, что диктует необходимость адекватной профилактики акушерских кровотечений, адекватного наблюдения за родильницей, персонализированного подхода к выяснению причины кровотечения и определения его характера, тщательной оценки объема и темпа кровопотери для четкого соблюдения клинического протокола.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, анализ структуры и причин случаев КАС позволяет оценить систему организационных и лечебных мероприятий в действии, выявить региональные проблемы службы родовспоможения и изыскать дополнительные ресурсы для снижения материнской заболеваемости и смертности. В регионе усовершенствована система акушерско-гинекологической службы. Внедрен мониторинг пациенток с критическими акушерскими состояниями. Ежедневно клинические случаи разбираются в оперативном режиме с участием всех заинтересованных лиц, включая администрацию учреждений. Лечение беременных с соматической патологией осуществляется по системе «Уровень +» (внесены изменения в приказы по маршрутизации беременных, рожениц и родильниц по профилю «акушерство и гинекология», а также по профилям соматической патологии). Проводится ежедневный мониторинг беременных в стационарах неакушерского профиля (хирургия, урология, неврология, инфекции и т. п.), в том числе многопрофильных стационарах 3-го уровня. В регионе налажено информационное взаимодействие «поликлиника – женская консультация», что обеспечивает преемственность в наблюдении пациенток репродуктивного возраста с тяжелой соматической патологией. Налажено информационное взаимодействие при возникновении критических акушерских ситуаций. На базе регионального телемедицинского центра внедрена система телеконсультаций «врач – врач», проводятся виртуальные обходы в районных больницах с привлечением главных внештатных специалистов региона. Ежедневно службой «Регионального консультативного центра» проводится параллельный мониторинг пациенток, находящихся на койках реанимации и интенсивной терапии по региону. Открыта централизованная лаборатория для быстрой микробиологии. Внедрен расчет риска преэклампсии, преждевременных родов в рамках 1-го скрининга Astraia и жесткий контроль выполнения профилактических мероприятий. Организована приоритетная медицинская эвакуация беременных. Обеспечен максимальный выход на телемедицинские консультации с ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения. На базе кафедры акушерства и гинекологии Института непрерывного медицинского образования ВолгГМУ разработаны и внедрены программы повышения квалификации с применением образовательных технологий, которые позволяют приобрести или усовершенствовать практический опыт с помощью искусственно созданной ситуации в интерактивной модели, аналогичной профессиональной.

 

¹ World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications. The WHO near-miss approach for maternal health. 2011. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/44692/9789241502221_eng.pdf?sequence=1 (accessed: 23.07.2021).

² О методических подходах к оценке и анализу критических состояний (near miss) на основании критериев ВОЗ. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 марта 2021 года № 15-4/383. URL: http://zkpcchita.ru/wp-content/uploads/2021/08/Pismo-MZ-RF_KAS_near_miss_11.03.2021.pdf (дата обращения: 15.08.2021).

³ World Health Organization. Targets and strategies for ending preventable maternal mortality. Consensus statement. World Health Organization, Geneva; 2014. URL: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/consensusstatement/ en/ (accessed: 23.07.2021).

⁴ World Health Organization. Strategies toward ending preventable maternalmortality (EPMM). World Health Organization, Geneva; 2015. URL: https://www.who.int/docs/default-source/mca-documents/advisory-groups/quality-of-care/strategies-toward-ending-preventablematernal-mortality-(epmm).pdf?sfvrsn=a31dedb6_2 (accessed: 23.07.2021).

⁵ World Health Organization. Conducting a maternal near-miss casereviewcycle at hospital level. Manual with practical tools. WHO Regional Office for Europe; 2016. URL: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/324390/NMCR-manual-en.pdf. (accessed: 23.07.2021).

⁶ Аудит критических акушерских состояний в Российской Федерации в 2016 году. Методическое письмо. Утверждено МЗ РФ 23 октября 2017 года №15-4/10/2-7340. URL: https://docs.cntd.ru/document/556168785(дата обращения: 23.07.2021).

About the authors

Natalia I. Sviridova

Volgograd State Medical University

Author for correspondence.
Email: n.i.sviridova@yandex.ru

MD, Associate Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education

Russian Federation, Volgograd

Lyudmila V. Tkachenko

Volgograd State Medical University

Email: tkachenko.fuv@mail.ru

Doctor of Medical Sciences, Professor, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education

Russian Federation, Volgograd

Tatiana A. Verovskaya

Volgograd regional clinical perinatal center No. 2

Email: vokpc2@volganet.ru

Chief Physician, Volgograd Regional Clinical Perinatal Center No. 2, Chief out-of-staff obstetrician-gynecologist of the Volgograd Region Health Committee

Russian Federation, Volgograd

Tatiana V. Skladanovskaya

Volgograd State Medical University

Email: yanechka2000@yandex.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education

Russian Federation, Volgograd

Alexey L. Shklyar

Volgograd State Medical University

Email: vokpc2@yandex.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education, Volgograd State Medical University, Deputy Chief Physician, Volgograd Regional Clinical Perinatal Center No. 2

Russian Federation, Volgograd

Tatiana I. Kostenko

Volgograd State Medical University

Email: kostenko.ti@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education

Russian Federation, Volgograd

Irina A. Gritsenko

Volgograd State Medical University

Email: irina-gritsenko@yandex.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education

Russian Federation, Volgograd

References

Supplementary files