СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА АНТИБАКТЕРИАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Полный текст

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — воспалительный процесс, преимущественно бактериаль- ние урогенитальной инфекции на 2 категории: неослож-ного происхождения, который может развиваться в ненные и осложненные ИМП (табл. 1). различных анатомических областях, начиная с око- Неосложненная ИМП (НИМП) — эпизод острой лопочечной фасции и заканчивая наружным отвер- ифекции нижних или верхних мочевых путей у пациен-стием уретры. ИМП относится к наиболее распрост- тов (чаще женщин) в отсутствии у них каких-либо нару-раненным бактериальным инфекциям человека. Рас- шений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, струк-пространенность мочевых инфекций (МИ) в России турных изменений в органах мочевой системы и серьез-составляет около 1000 случаев на 100000 населе- ных сопутствующих заболеваний, которые могут утяже-ния в год [3]. лить ее течение или привести к неэффективности прово В 2012 г. впервые были опубликованы Российские димой терапии. Выделяют следующие формы НИМП: национальные рекомендации по антимикробной тера- - острый цистит и уретрит у женщин до наступлепии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих ния менопаузы; путей и мужских половых органов. Рекомендации со- - острый неосложненный пиелонефрит у небереставлены на основании принципов доказательной ме- менных; дицины, где представлена информация по классифика- - НИМП у женщин в постменопаузе. ции, диагностике, этиологии, антибактериальной тера- К НИМП относят и рецидивирующую (возвратную) пии и профилактике осложненных и неосложненных МИ инфекцию мочевых путей (РИМП). Однако, по мнению различной локализации [1, 7] российских экспертов, РИМП целесообразно отнести к 108 = Выпуск 4 (44). 2012 Üjssmpfä [ЩшіППЩІ осложненной ИМП, так как у многих больных с РИМП имеются факторы риска. Ранее все ИМП у беременных рассматривались как неосложненные, но в последних рекомендациях эксперты их относят к осложненным (нарушение уро-динамики, гормональные сдвиги, повышение вязкости мочи, развитие рефлюксов пузырно-мочеточниковых). Распространенность НИМП во всем мире высокая, и терапия данной патологии достаточно затратна: только в США на лечение этой группы заболеваний ежегодно тратится 2 млрд долларов. Осложненная ИМП (ОИМП) — инфекция мочевых путей, которая развивается на фоне структурных или анатомических аномалий мочеполовых органов, а также сопутствующих заболеваний, снижающих защитные силы организма и увеличивающих риск восходящей инфекции или неэффективности лечения. К осложненной инфекции относят и внутрибольничную ИМП, то есть любое инфекционно-воспалительное заболевание или осложнение, возникшее в результате обращения или пребывания пациента в лечебном учреждении (включая поликлинику), а также медицинского персонала, работающего в нем [1, 7]. Традиционный количественный критерий диагноза острой инфекции мочевыводящих путей > 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) микроорганизмов в средней порции мочи в последние годы пересмотрен (табл. 2) [9]. Таблица 1 Особенности неосложненных и осложненных инфекций мочевых путей Особенности Неосложненные МИ Осложненные МИ Демографические Молодые не беременные женщины Мужчины и женщины чаще пожилого возраста Состояние мочевыводящих путей Анатомические и функциональные аномалии отсутствуют Анатомические (стриктуры) и функциональные (рефлюкс мочи) аномали Инвазивные урологические процедуры Нет Часто возникают после цистоскопии. Катетеризации почки и др. Сопутствующие заболевания Как правило, отсутствуют МКБ, СД, гиперплазия простаты и др. Репродуктивный статус Пациентки, живущие активной половой жизнью Беременные, постменопазуальный период Основные возбудители Преимущественно один возбудитель: E. coli — 65—90 %, S. saprophiticus — 5—20 % Может быть микст-инфекция: E. coli, Proteus spp., Klebsiella, C. albicans Антибиотикорези сте нтность Зависит от региона: в России — высокая резистентность к котри-моксазолу, ампициллину Зависит от региона и лечебно-профилактического учреждения (нозокомиальная инфекция). Часто встречаются полирезистентные штаммы Таблица 2 Клинические и лабораторные критерии диагноза инфекций мочевыводящих путей Катего рия Характеристика Клинические Лабораторные критерии 1 Острый цистит у женщин Дизурия, частое мочеиспускание, позывы к мочеиспусканию, рези/жжение при мочеиспускании, боль в надлобковой области 3 >10 лейк/мм >103 КОЕ/мл* 2 Острый неосложненный пиелонефрит у женщин Лихорадка, ознобы, боли в поясничной области; отсутствие анамнестических или клинических данных за урологическую патологию 3 >10 лейк/мм >104 КОЕ/мл 3 Осложненная инфекция мочевыводящих путей Любые симптомы из категории 1 и 2. Один или два фактора риска осложненной инфекции мочевыводящих путей >10 лейк/мм >105 КОЕ/мл (жен) >104 КОЕ/мл(муж) >104 КОЕ/мл(при заборе из катетера) 4 Бессимптомная бактериурия Отсутствие симптомов инфекции мочевыводящих путей >10 лейк/мм3*** >103 КОЕ/мл** количественная оценка бактериурии — колониеобразующие единицы; **в двух последовательных порциях мочи, взятых с интервалом > 24часов; ***пиурия может отсутствовать. Выпуск 4 (44). 2012 109 Этиология НИМП Неосложненные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) в подавляющем большинстве случаев обусловлены кишечной палочкой — по данным разных авторов, от 65 до 90 %, примерно 3—5 % приходится на коагула-зонегативные стафилококки (CNS), оставшиеся несколько процентов распределяются между всеми остальными возбудителями (Klebsiella, Protei, Serratia и пр.). Более 95 % НИМП вызываются одним микроорганизмом. Данные, полученные в ходе последнего отечественного многоцентрового исследования по изучению антибиотикорезистентности возбудителей внебольнич-ных ИМП «ДАРМИС» (2010—2011 гг., участвовали 28 центров), свидетельствуют о несколько меньшем удельном весе E.coli в этиологической структуре вне-больничных ИМП. Частота выделения E.coli у пациентов с НИМП составила 64,6 % [1, 8]. Антибактериальные средства Выбор антибактериальных препаратов для лечения ИМП в современных условиях определяется следующими факторами: - местными данными о чувствительности основных возбудителей; - фармакокинетическими характеристиками; - локализацией инфекции; - безопасностью и переносимостью препаратов; - доказанная в клинических исследованиях эффективность антибиотика. Для лечения ИМП традиционно используются бета-лактамы, фторхинолоны, нитрофураны, фосфоми-цина трометамол, ко-тримоксазол, аминогликозиды, гликопептиды. Резистентность к антимикробным препаратам в настоящее время является одним из основных критериев при эмпирическом выборе терапии ИМП. Исследования, проводимые в мире в последние годы, убедительно показывают рост числа резистентных микроорганизмов, вызывающих ИМП. Общепринято, что антимикробные препараты не должны применяться в качестве эмпирической терапии, если уровень резистентности к ним превышает 10—20 % в популяции. В России, согласно данным, полученным в ходе многоцентрового исследования «ДАРМИС» (2010—2011 гг.), выявлен высокий уровень резистетности E. coli к ампициллину (36,8 %,) и ко-тримоксазолу (22,6 %) (при неосложненных ИМП). Таким образом в настоящее время эти препараты не могут рассматриваться в качестве средств первого ряда для лечения НИМП у взрослых. Определенную озабоченность вызывает рост резистентности E. coli к защищенным пенициллинам, фторхино-лонам. Наиболее активными пероральными препаратами в отношении E. coli были фосфомицин (98,4 %), фу-разидин (95,7 %), нитрофурантоин (94,1 %) и перораль-ные цефалоспорины III поколения (цефтибутен и цефик-сим). В отношении же всех представителей семейства Enterobacteriaceae активностью выше 90 % обладал только фосфомицин (91,5 %) [1]. С фармакокинетической точки зрения при ИМП следует назначать антибактериальные препараты, обеспечивающие при их приеме 1—2 раза в сутки высокие [выше минимально подавляющей концентрации (МПК)] концентрации как в моче, так и в почечной паренхиме (табл. 3). Препараты, которые быстро выводятся, могут давать меньший терапевтический эффект по сравнению с теми, которые длительно сохраняются в моче в высокой концентрации. Например, короткий период полувыведения большинства бета-лактамов является одной из причин из низкой эффективности при лечении короткими курсами [2]. Таблица 3 Фармакокинетические особенности антибактериальных препаратов, применяемых в урологии Название группы (препарата) Концентрация в моче Концентрация в паренхиме почек Кратность применения ИЗП (АМО/КК, АМП/СБ) ++ ++ 2—3 ЦС III поколения ++ ++ 1—2 Карбапенемы ++ ++ 3—4 АГ ++ ++ 1—2 Нефторированные хинолоны ++ + 2—4 ФХ +++ +++ 1-2 Нитрофурантоин +++ + 4 Фосфомицин +++ + 1 Примечание. (+) — низкое; (++) — среднее; (+++) — высокие; АМО/КК — амоксициллин/клавуланат, АМП/СБ — ампи-циллин/сульбактам. Принципы антибактериальной терапии НИМП Антибактериальная терапия является основным методом лечения неосложненной ИМП. Решающую роль для результатов лечения урогенитальной инфекции играет эмпирическая терапия, то есть терапия до получения микробиологических данных у конкретного пациента. У пациентов с неосложненной ИМП эмпирическая антимикробная терапия должна начинаться неотложно [1, 9]. Острый неосложненный цистит Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс стенки мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке. Хотя острый цистит характеризуется благоприятным прогнозом и высоким уровнем спонтанного выздоровления, в контролируемых исследованиях показано преимущество антибиотиков по сравнению с плацебо, как по клинической, так и бактериологической эффективности и быстроте прекращения симптомов заболевания. Рекомендации по режимам антибактериальной терапии острого неосложненного цистита представлены в табл. 4 [5]. 110 Выпуск 4 (44). 2012 Üjssmpfä [ЩшіППЩІ Частота устойчивости к фторхинолонам в России по данным последнего исследования Дармис превышает 15 %, поэтому они не рекомендуются как препараты первого выбора. Более того, рекомендуется резервировать фторхинолоны как препараты с хорошим проникновением в ткани, для лечения более серьезных инфекций перенхиматоз-ных органов. Из фторхинолонов для лечения цистита целесообразнее применять норфлоксацин, так как он хуже проникает в ткани, но создает высокие концентрации в моче. Острый неосложненный пиелонефрит Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражени ем чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань). Рекомендованные режимы антибактериальной терапии острого неосложненного пиелонефрита представлены в табл. 5. В качестве стартовой эмпирической парентеральной терапии острого неосложненного пиелонефрита тяжелого течения рекомендуются фторхинолоны, ингиби-торзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины II— III поколения, аминогликозиды и карбапенемы (табл. 6). Длительность лечения: 14—21 суток. При улучшении состояния после 72 ч. возможен перевод на перораль-ную терапию тем же антибиотиком (ступенчатая терапия). Таблица 4 Рекомендации по режимам антибактериальной терапии острого неосложненного цистита Антибактериальные средства Режим дозирования Длительность терапии, дней Препараты ' -го ряда выбора Фосфомицин трометамол (монурал) 3 г однократно 1 Фуразидина калиевая соль с карбонатом магния (фурамаг) 100 мг с интервалом 8 ч 5 Нитрофурантоин 50—100 мг с интервалом 6 ч 5—7 Альтернативные препараты Норфлоксацин внутрь 400 мг с интервалом 12 ч 3 Левофлоксацин внутрь 500 мг с интервалом 24 ч 3 Офлоксацин внутрь 200 мг с интервалом 12ч 3 Ципрофлоксацин внутрь 500 мг с интервалом 24ч 3 Амоксициллин/клавуланат внутрь 625мг с интервалом 8 ч 5 Цефиксим внутрь 400 мг с интервалом 24 ч 5 Цефтибутен внутрь 400 мг с интервалом 24 ч 5 Цефуроксим внутрь 250 мг с интервалом 12 ч 5 Таблица 5 Рекомендации по режимам антибактериальной терапии острого неосложненного пиелонефрита легкого течения Антибактериальные средства Режим дозирования Длительность терапии, дней Препараты 1-го ряда выбора Ципрофлоксацин 500—750 с интервалом 24ч 7—10 Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24ч 7—10 Левофлоксацин 750 мг с интервалом 24ч 5 Альтернативные препараты Цефподоксим проксетил 200мг с интервалом 12 ч 10 Цефтибутен 400 мг с интервалом 24 ч 10 Ко-тримоксазол* 960мг с интервалом 12 ч 14 Амоксициллин/кавуланат* 625 мг с интервалом 8 ч 14 *При известной чувствительности к уропатогену (но не для эмпирической терапии). Таблица 6 Рекомендации по режимам антибактериальной терапии острого неосложненного пиелонефрита тяжелого течения Антибактериальные средства Режим дозирования Ципрофлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч Левофлоксацин 750 мг с интервалом 24 ч — 5 дней Цефотаксим 2 г с интервалом 8 ч Цефтриаксон 1—2 г с интервалом 24 ч Цефтазидим 1—2 г с интервалом 8 ч Цефепим 1—2 г с интервалом 12 ч Амоксициллин/кавуланат 1,2 г с интервалом 8 ч Пиперациллин/тазобактам 2,5—4,5 г с интервалом 8 ч Гентамицин 5 мг/кг с интервалом 24 ч Амикацин 15 мг/кг с интервалом 24 ч Эртапенем 1 г с интервалом 24 ч Имипенем/циластин 1 г с интервалом 8 ч Меропенем 1 г с интервалом 8 ч Дорипенем 0,5 г 1 г с интервалом 8 ч Выпуск 4 (44). 2012 111 Цефотаксим, амоксициллин/клавуланат, гентами-цин, амикацин — не рекомендуются в виде монотерапии. Амоксициллин/клавуланат в виде монотерапии рекомендован только для грамположительных микроорганизмов и при остром пиелонефрите беременных. Рекомендации использования карбапенемов при неосложненном пиелонефрите основаны на наличии бета-лак-тамаз расширенного спектра действия (БЛРС) в 9,6 % у E. coli и в 13,3 % среди всех возбудителей НИМП в России. Стартовая терапия карбапенемами возможна при наличии факторов риска множественной лекарственной устойчивости у возбудителя: недавно проводимая антибактериальная терапия; недавняя госпитализация; медицинский уход на дому, пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний[1]. Рецидивирующие инфекции МВП Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (РИМП) определяется как 2 и более эпизодов острой инфекции в течение 6 месяцев или 3 и более обострений в течение года. В настоящее время известно, что 25—40 % женщин испытывают рецидив цистита после первого эпизода. Лечение РИМП крайне затруднено, так как обусловлено персистенцией возбудителей инфекции либо в кишечнике, влагалище, либо в слизистой оболочке мочевых путей — в виде клеточных бактериальных сообществ, куда крайне затруднено проникновение антимикробных препаратов [1, 4, 9]. При РИМП предложены различные методы профилактики, включающие антибиотикопрофилактику, опорожнение мочевого пузыря после полового акта. При частых рецидивах с профилактической целью рекомендуют длительный прием антибактериальных препаратов в низких дозах (табл. 7). Период профилактического применения для ко-тримоксазола составляет 2—5 лет, для других антибиотиков—до 6—12 месяцев. Таблица 7 Рекомендованные режимы профилактики рецидивирующих неосложненных инфекций мочевыводящих путей у женщин Однако длительный прием антимикробных препаратов в субингибирующих дозах приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов, развитию аллергических реакций, и, более того, после прекращения такого поддерживающего лечения примерно у 60 % женщин в течение 3—4 месяцев отмечается рецидив инфекции. Альтернативой является посткоиталь-ная антимикробная профилактика у женщин, четко связывающих обострение инфекции с половым актом, или лечение обострений ИМП полными курсовыми дозами антимикробных препаратов (табл. 8). Таблица 8 Посткоитальная антимикробная профилактика у женщин Антибактериальные средства Режим дозирования Длительность терапии Фосфомицина трометамол 3 г каждые 10 дней 3 месяца Фурамаг 100 мг с интервалом 12 ч 7 дней Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч 5 дней Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч 5 дней Ципрофлоксацин 250 мг с интервалом 12 ч 5 дней Цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч 7 дней Альтернативными видами терапии РИМП могут быть: 1. Иммуноактивная профилактика препаратом «Уро-ваксом»—лиофилизат бактериального лизата 18 штаммов кишечной палочки. Для профилактики рецидивов ИМВП препарат назначают по 1 капсуле утром натощак в течение 3 месяцев. 2. Из фитопрепаратов по доказательным исследованиям рекомендуется препарат «Канефрон Н». Это комбинированный препарат растительного происхождения, в состав которого входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Препарат обладает мочегонным, противовоспалительным, спазмолитическим, антимикробным, сосудорасширяющим и нефропротекторным действиями. Препарат назначают взрослым перорально по 50 капель или по 2 драж-же 3 раза в сутки, возможно применение до 3 месяцев непрерывно. 3. Использование продуктов клюквы — клюквенный сок или таблетки. Биодобавка «Монурель», в виде таблеток, содержит 36 мг проантоцианидинов и 60 мг витамина С. Для профилактики рецидивирующего цистита рекомендована 1 таблетка в день в течение 2 недель в течение 1 месяца, всего 3 месяца. У женщин в постменопаузальный период антибиотики играют меньшую роль, чем у молодых. У них происходит нарушение гормонального фона с развитием гипоэстрогенемии. Гипоэстрогенемия приводит к атрофии клеток уротелия и снижению выработки мукополисахаридного (защитного) слоя. Периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов (или свечей), содержащих эстрогены, на ночь ежедневно в течение недели, затем в течение недели через день с последующим применением 2 раза в неделю в течение нескольких месяцев (до года) значительно снижает частоту обострения ИМП и должно быть рекомен Антибактериальные средства Режим дозирования Фурамаг 50 мг в сут. на ночь Нофлоксацин 200 мг в сут. Ко-тримоксазол 240 мг в сут. Триметоприм 100 мг в сут. Цефиксим 200 мг в сут. 112 Выпуск 4 (44). 2012 Üjssmpfä [ЩшіППЩІ довано совместно с профилактическим применением АБ препаратов. В некоторых ситуациях данной категории пациенток назначаются системные эстрогенсодержащие лекарственные препараты (эстриол внутрь 4 мг каждые 24 ч) [1, 6].

Об авторах

Ольга Николаевна Барканова

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: barkmed@mail.ru
к. м. н., ассистент курса клинической фармакологии ФУВ кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии

Список литературы

Дополнительные файлы