ОЦЕНКА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST С ВЫСОКИМ РИСКОМ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Проведен анализ тактики ведения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с высоким риском неблагоприятных исходов в отделениях неотложной кардиологии Клинической больницы скорой медицинской помощи г Смоленска. По результатам исследования даны практические рекомендации.

Полный текст

Выбор оптимальной тактики лечения больного дения больных данной категории в специализирован-острым коронарным синдромом без подъема сегмента ном кардиологическом стационаре. ST (ОКС БП ST) основан на стратификации риска смерти и развития инфаркта миокарда (ИМ). МЕТОДИКА ИССПЕДОВАНИЯ Анализировалось демографические, анамнести- ЦЕЛЬ РАБ°ТЫ ческие, клинические данные, лабораторно-инструмен- Получить представление о тактике ведения боль- тальные показатели и лечение больных ОКС БП ST, ных ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных последовательно поступавших в отделения неотлож-исходов, попытаться определить пути улучшения ве- ной кардиологии № 1 и № 2 Клинической больницы 120 Выпуск 3 (47). 2013 скорой медицинской помощи г. Смоленска в 2011 г. Статистический анализ проводился при помощи программного пакета «STATGRAPHICS 5.0.». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При поступлении в стационар у 777 пациентов ОКС БП ST нами были проанализированы следующие данные, позволяющие оценить риск последующих неблагоприятных событий в баллах по системе TIMI: возраст, наличие «коронарных» факторов риска, наличие стенозов более 50 % одной из коронарных артерий при выполненной когда-то ранее коронарной ангиографии (КАГ), отклонение сегмента ST на ЭКГ при поступлении, число приступов стенокардии в предшествующие 24 часа, использование аспирина в последние 7 дней, повышение уровней маркеров некроза миокарда. К больным высоко риска относились те пациенты, у которых сумма балов была более 4. У 44 из 777 (5,66 %) больных по предварительной оценке риск неблагоприятных исходов был высокий. Это больные ОКС БП ST старше 65 лет с более чем 2 приступами стенокардии за последние 2 часа, имевшие более 3 факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, депрессию сегмента ST на ЭКГ, повышение уровня сердечных маркеров и/или получавшие аспирин в течение последних 7 дней. Обращало внимание, что только 75 больным из 777 (9,65 %) в первые сутки нахождения в стационаре было проведено исследование сердечных маркеров некроза, что существенно затрудняло как первичную, так и последующую оценку риска неблагоприятных исходов. Согласно национальным рекомендациям по ведению больных ОКС БП ST [1], повторная оценка риска дальнейших осложнений нами проводилась через 8- 12 часов пребывания пациента в стационаре. К больным с высоким непосредственным риском смерти или развития ИМ мы относили пациентов, у которых были выявлены следующие признаки: повторные эпизоды ишемии миокарда; повторяющаяся боль либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST; ранняя постинфарктная стенокардия; по вышение содержания в крови сердечных тропонинов (I или T) или МВ фракции КФК; развитие гемодинамичес-кой нестабильности - гипотензии, признаков застойной сердечной недостаточности; серьезные нарушения ритма - повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков; сахарный диабет. По результатам повторной оценки еще у 119 больных были выявлены признаки повышенного риска смерти или развития ИМ: у 56 пациентов наблюдалось в динамике повышение маркеров сердечного некроза; у 119 - повторные эпизоды ишемии миокарда, повторяющаяся боль и/или динамика сегмента ST, у 30 - острая сердечная недостаточность, у 10 - жизнеугоро-жающие нарушения сердечного ритма. Кроме того, у 13 из этих больных уже после поступления наблюдалась элевация сегмента, по поводу чего 6 из них была проведена тромболитическая терапия. Таким образом, у 163 пациентов из 777 с ОКС БП ST (20,98 %) риск неблагоприятных исходов был высоким. Большая часть больных поступали в общие палаты кардиологических отделений (103 пациента-65,64 % от всех больных ОКС БП ST), из них только 10 больных в дальнейшем были переведены в блок интенсивной терапии. Все пациенты ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов в первые 48 часов получали рекомендуемую дозу аспирина [1], но клопидогрел был назначен только каждому десятому. Все пациенты получали гепарины, как правило, это был нефракционирован-ный гепарин (НФГ). Низкомолекулярные гепарины (НМГ) получал только каждый шестой пациент. Большинству больных были назначены ингибиторы ангиотензинпрев-ращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БАР), p-блокаторы, нитраты. Стати-ны получил только каждый четвертый больной ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов. После первых 48 часов увеличилось в два раза число пациентов, которым были назначены НМГ, в полтора раза чаще пациенты стали получать статины, более часто - p-блокаторы. Наблюдалась тенденция к увеличению доли пациентов, получавших клопидогрел. Лечение пациентов ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов представлено в табл. Основные группы лекарственных препаратов у больных ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов во время госпитализации (в % от всех больных ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов) Лечение Период аспи рин клопидогрел 75 мг клопидогрел 300 мг НФГ НМГ И А Ф/ Р-блокаторы нитраты стати ны блокаторы кальциевых каналов Первые 48 часов n = 163 84,66 6,13 4,3 82,21 17,79 80,98 66,26 82,21 26,99 7,36 После 48 часов n = 148 95,95 14,86 68,92* 31,08* 93,92 83,11* 91,89 44,59* 10,14 *р < 0,05, различия достоверны. Выпуск 3 (47). 2013 121 Инфаркт миокарда развился более чем у половины пациентов (у 99 больных, что составило 36,89 % от всех больных ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов), в равной доле это был ИМ с зубцом и без зубца Q на ЭКГ. На фоне проводимой терапии признаки острой сердечной недостаточности выявлялись почти у каждого третьего пациента, фибрилляция желудочков (ФЖ)/остановка кровообращения с последующей успешной реанимацией - у 10 больных. Исходы ОКС БП ST у больных с высоким риском смерти представлены на рис. JJ 32,51% non Q ИМ Q ИМ ФЖ/остановка кровообращения Кардиогенный шок Killip II-III Досуточная летальность Общая летальность Рис. Исходы ОКС БП ST у больных с высоким риском неблагоприятных исходов Всего из 163 больных ОКС БП ST с высоким риском смерти умерло 26 пациентов. У 10 умерших пациентов основным клиническим диагнозом был инфаркт миокарда с зубцом Q, у 17 - острый коронарный синдром. Нами были проанализированы причины смерти пациентов данной категории. В определении непосредственной причины смерти, наряду с клиническими данными, учитывались результаты патологоанатомического исследования (исключая 4 пациентов, у которых патологоанатомическое вскрытие не проводилось). В половине случаев причиной смерти была острая сердечная недостаточность: отек легких-у 5 больных и кардиогенный шок-у 8 пациентов (50 % от всех умерших). Среди причин смерти на втором месте была ФЖ/ остановка кровообращения (у 7 больных, что составило 26,92 % от всех умерших). Разрыв миокарда с гемотампонадой стал причиной смерти 3 больных (11,54 % от всех умерших). По данным патологоанатомического исследования причиной смерти у одного пациента был инфекционно-токсический шок (причиной шока была пневмония), у одного - надклапанный разрыв аорты (диагностирован синдром Гзеля-Эрдгейма), у одного пациента с раком гортани и пневмонией - тяжелая дыхательная и сердечная недостаточности. У больных ОКС БП ST в каждом конкретном случае выбор лечебной стратегии зависит от риска развития ИМ или смерти [1, 2]. Исходно в нашем исследовании определение риска неблагоприятных исходов было затруднено из-за редкого определения (менее 10 % от всех пациентов с ОКС БП ST) биохимических маркеров некроза миокарда в первые сутки поступления. Вероятно, при своевременном определении сердечных маркеров группа больных с высоким риском была бы больше. Кроме того, не было, как правило, данных о наличии/отсутствии стенозов коронарных артерий по результатам КАГ, что также не позволило более точно судить о риске неблагоприятных исходов у больных данной категории. В лечении больных ОКС БП ST существует две тактики: консервативная и ранняя инвазивная. Консервативная тактика подразумевает использование на начальном этапе лечения только медикаментозных препаратов. Основу медикаментозной терапии составляет активная антитромботическая терапия, включающая назначение гепаринов, аспирина, клопидогрела в нагрузочной дозе 300 мг, препаратов из группы антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (эптифибатида и тирофибана). Пациенты в нашем исследовании в первые сутки получали, как правило, аспирин и НФГ. НФГ назначался по 10 000 ЕД внутривенно капельно с последующим переходом на подкожное введение с однократным определением в первые сутки активированного частичного тромбопластинового времени. Данная тактика назначения НФГ не позволяла достичь терапевтической концентрации гепарина в крови (активированное частичное тромбопластиновое время не увеличивалось в 1,5-2,5 раза по сравнению с исходным значением). НМГ относительно просты в практическом применении и позволяют быстро достичь адекватной гипокоагуляции. Однако только около трети наших больных получали НМГ за время пребывания в стационаре. Клопидогрел был назначен не более 15 % пациентам, при поступлении нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг получило только семь больных. Антагонисты гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, которые рекомендованы для пациентов, относящихся к группе высокого риска [2], никто из больных не получал. Таким образом, антитромботическая терапия больных ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов была явно недостаточной. Ранняя инвазивная тактика, помимо медикаментозной терапии, подразумевает проведение в первые 48 часов от начала заболевания экстренной КАГ и ре-васкуляризации миокарда с помощью чрезкоронарных вмешательств (ангиопластики или стентирования коронарных артерий) либо коронарного шунтирования. Сравнению эффективности и безопасности консервативной и ранней инвазивной тактике лечении было посвящено несколько крупных исследований, по результатам которых продемонстрировано существенное преимущество ранней инвазивной тактики лечения по сравнению с консервативной у больных группы высокого риска, особенно у имеющих высокий уровень сердечных тропонинов [4, 5]. На базе Клинической больницы скорой медицинской помощи в настоящее время нет возможности для проведения КАГ и экстренных чрезкоронарных вмешательств, которые были показаны большинству из пациентов ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов. Это очевидно также пред 122 Выпуск 3 (47). 2013 определило неблагоприятный прогноз для большинства пациентов этой категории. При анализе проведенного лечения также обращает внимание очень редкое использование (особенно в первые сутки пребывания в стационаре) статинов. В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов/Ассоциации сердца [2] отмечена необходимость назначения статинов всем пациентам с ОКС при отсутствии противопоказаний вне зависимости от уровня холестерина. Вероятно, как следствие данной тактики ведения больных ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов, у двух из трех пациентов развился ИМ, у каждого третьего - острая сердечная недостаточность. Как результат, летальность больных ОКС БП ST с высоким риском неблагоприятных исходов приблизилась к летальности при ОКС с подъемом сегмента ST [3]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Необходимо ввести в повседневную практику работы отделений неотложной кардиологии своевременное определение риска неблагоприятных исходов у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с обязательным исследованием маркеров некроза миокарда при поступлении и в динамике. Оптимизировать тактику ведения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с высоким риском неблагоприятных исходов: - проводить лечение больных данной категории в условия блока интенсивной терапии; - назначать при поступлении клопидогрел в дозе 300 мг и статины, современные антитромбоцитарные пре параты из группы антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (эптифибатид и тирофибан); - более широко использовать низкомолекулярные гепарины, а при назначении нефракционированного гепарина - придерживаться рекомендованным алгоритмам [1]; - при первой возможности следует выполнять коронарную ангиографию с решением вопроса о методе реваскуляризации миокарда.
×

Об авторах

Юлия Анатольевна Хохлова

Смоленская государственная медицинская академия

Email: kho.julia@list.ru
к. м. н., ассистент кафедры факультетской терапии

Список литературы

  1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Национальные клинические рекомендации ВНОК / Под ред. Р Г. Оганова. - М., 2008. - С. 239-326.
  2. Рекомендации Американской коллегии кардиологов / Американской ассоциации сердца 2007 г. по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST // Кардиология. - 2008. - № 7. - С. 72-86.
  3. Эрлих А. Д., Грацианский Н. А. и участники регистра Рекорд // Кардиология. - 2010. - № 7. - С. 8-20.
  4. FRISC II prospective randomized multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InSability in Coronary artery disease Investigators // Lancet. - 1999. -Vol. 354. - P 708-715.
  5. Wiviott S. D, et al. // Circulation. - 2004. - Vol. 109. -P 1395-1401.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© Хохлова Ю.А., 2013

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 79562 от 27.11.2020 г.